陳健琳

（上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，靜安200435）

骨轉(zhuǎn)移癌痛的中醫(yī)藥治療進(jìn)展※

陳健琳

（上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，靜安200435）

骨轉(zhuǎn)移癌最主要癥狀是頑固性疼痛，并可進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛包括內(nèi)治法及外治法。其中內(nèi)治法為中藥內(nèi)服，主要起到化痰散結(jié)、溫陽通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)腎填髓等功效；而外治法則包括中藥外敷、膏劑外敷、針灸、點穴、中藥注射及超聲電導(dǎo)藥物透射等。中醫(yī)治療本病具有止痛效果明確、價格低廉、方法多樣等優(yōu)勢。

骨轉(zhuǎn)移；癌性疼痛；中醫(yī)藥療法；綜述；骨疽

骨的轉(zhuǎn)移性腫瘤是由人體器官和組織的癌、肉瘤或其他、惡性病變轉(zhuǎn)移至骨骼而發(fā)生的腫瘤，是骨腫瘤中發(fā)病率較高的一種。在人體各個系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤中，骨轉(zhuǎn)移僅次于肝和肺，居于第三位[1]。幾乎每一種惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到骨。其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最為常見。骨轉(zhuǎn)移癌最主要的癥狀是頑固性疼痛，并可進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，臨床治療也相當(dāng)棘手[2]。目前西醫(yī)臨床多采用放化療、手術(shù)/介入治療、內(nèi)分泌治療、放射性同位素治療、三階梯止痛治療等來緩解疼痛癥狀。但以上治療均存在一定的不良反應(yīng)，且有些患者止痛效果不佳，因此常常輔以中醫(yī)藥止痛來改善和提高生活質(zhì)量。中醫(yī)對骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療近年來成為研究熱點，本文就近年來骨轉(zhuǎn)移癌痛的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 祖國醫(yī)學(xué)對骨轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識

2 骨轉(zhuǎn)移癌痛的病機(jī)

對于骨轉(zhuǎn)移癌痛的病因病機(jī)，名老中醫(yī)朱良春[3]認(rèn)為，根據(jù)骨轉(zhuǎn)移癌持續(xù)性疼痛的特點或晝輕夜重、纏綿難愈的表現(xiàn)，與“頑痹”相似，其疼痛可見痹痛、脹痛、酸痛、冷痛、隱痛、刺痛等，其病機(jī)為：腎虛不能養(yǎng)髓生骨，為“不榮”的主要原因，而“不通則痛”的病機(jī)，朱老認(rèn)為“頑疾必兼痰和瘀”、“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”，疼痛多與痰凝血瘀有關(guān)。

潘氏[4]認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移疼痛患者一般發(fā)生在惡性腫瘤晚期，其病機(jī)為本虛標(biāo)實，正氣虧虛為其本，癖毒互結(jié)為其標(biāo)。具體又可分為：陽氣虧虛，寒凝筋脈；氣血兩虛，氣虛血癖。腫瘤骨轉(zhuǎn)移與腎、脾關(guān)系極為密切，腎精虧虛，不能養(yǎng)髓生骨，“不榮則痛”；脾虛，氣血生化無源，筋脈失于濡養(yǎng)而拘急疼痛，亦是“不榮則痛”。

郭駿駭[5]等報道，名老中醫(yī)石玉林根據(jù)中醫(yī)“腎主骨生髓”的理論，認(rèn)為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)乃腎氣虧虛，腎陰不足，陰陽失調(diào)所致。

總結(jié)起來，骨轉(zhuǎn)移癌痛的病因病機(jī)不外“不榮則痛”“不通則痛”兩方面?！安粯s則痛”主要由腎精虧虛、腎陰不足、脾氣虛弱、氣血虛弱、陽氣虧虛所致，而由此所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物如痰凝、血瘀、寒凝則可導(dǎo)致“不通則痛”，“不榮”為本，“不通”為標(biāo)。

3 骨轉(zhuǎn)移癌痛的中醫(yī)內(nèi)治法

陶嵐等[6]將癌性骨痛分為虛痛、氣痛、寒痛、熱痛、瘀痛5型，并進(jìn)一步將其證候分為陰寒凝滯、毒熱蘊結(jié)、腎虛火郁和氣滯血瘀。治療癌性骨痛時重用補(bǔ)腎中藥及蟲蟻搜剔類中藥。牛維等[7]亦認(rèn)為臨床治療骨轉(zhuǎn)移癌痛處方時應(yīng)適當(dāng)加用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、水蛭等通絡(luò)活血，可獲得良好療效。

張紅等[8]認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌痛的主要原因為“不通則痛”，且“瘀毒互結(jié)”貫穿于疾病始終。故應(yīng)用身痛逐瘀湯加味聯(lián)合氨酚羥考酮片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛30例，疼痛緩解總有效率90.0%（總有效率為CR、PR、MR之和），且鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間長，能減少氨酚羥考酮片的使用量（P<0.05）。身痛逐瘀湯加味是在原方基礎(chǔ)上加赤芍、全蝎、蜈蚣而成，功效重在活血化瘀、通絡(luò)止痛。

劉譯鴻[9]等以名老中醫(yī)朱良春的經(jīng)驗方仙龍定痛飲治療骨轉(zhuǎn)移癌痛30例（治療組予仙龍定痛飲+美施康定，對照組單純予美施康定），與對照組30例對比，結(jié)果為兩組治療后FLIC量表評分均較治療前均有顯著改善(P<0.01)，但治療組較對照組提高更明顯，兩組對比具有顯著性差異(P<0.01)。朱老認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌的病位在經(jīng)筋骨骱，以腎虛為本，標(biāo)實應(yīng)抓住“痰”、“瘀”兩端，治宜化痰散結(jié)、溫陽通絡(luò)。仙龍定痛飲全方選用制南星、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、地龍及全蝎以化痰散結(jié)、溫陽通絡(luò)，使筋骨得榮，痰瘀得化，血絡(luò)得通而癥消痛止。

盧愛萍[10]根據(jù)骨轉(zhuǎn)移癌多因腎精虧虛、精骨失養(yǎng)、血型不暢、血瘀阻絡(luò)，治宜補(bǔ)腎活血、通絡(luò)壯骨的理論，運用中藥補(bǔ)腎活血壯骨方聯(lián)合唑來磷酸放療治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛32例，與對照組相比，治療組止痛起效時間較短，止痛維持時間較長（P<0.05），本方主要成分為生熟地黃、山萸肉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、桑寄生、全蝎、蜈蚣、地龍、川芎、桃仁、紅花、沒藥，全方行補(bǔ)腎生髓、益腎壯骨、祛瘀活血、通絡(luò)止痛之功。

除了上述中藥處方外，亦有文獻(xiàn)[11]提及單味中藥細(xì)辛、半枝蓮、五味子、蟾酥、款冬花等具有對抗嗎啡呼吸抑制的作用。透骨草、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂對骨痛有效，也可加強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛藥及放射治療對骨轉(zhuǎn)移癌的止痛效果。姚暄[12]等研究顯示淫羊藿能減輕骨轉(zhuǎn)移瘤引發(fā)的機(jī)械痛覺超敏、機(jī)械痛覺過敏和熱痛覺過敏，提高痛閾，減輕癌性骨痛。夏克春等[13]認(rèn)為馬錢子堿可能通過抑制PTHrPmRNA的表達(dá)，從而阻止破骨細(xì)胞分化。另有研究顯示化瘀中藥能明顯干預(yù)小鼠骨礦物質(zhì)含量(BMC)和骨密度(BMD)值，能直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗傷害感受器從而起到止痛作用[14]。

Stars and moon are dim in the evening, rain or snow falls from sky later on.

4 骨轉(zhuǎn)移癌痛的中醫(yī)外治法

4.1 中藥組方外敷葉循雯[15]運用中藥外敷聯(lián)合唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛36例，對照組單用唑來膦酸。兩組止痛效果比較，治療組疼痛總緩解率及臨床總有效率高于對照組（P<0.05）。方用肉桂、川烏、草烏、清半夏、天南星、蜈蚣、蟾酥、山慈菇等。上藥共研磨成細(xì)粉，用黃酒調(diào)勻，均勻敷于疼痛部位。研究者認(rèn)為“癌是陰成形”，治療當(dāng)重視溫陽散寒，另癌癥晚期疼痛患者正氣已虛，不耐攻伐，脾胃吸收功能減弱，單靠內(nèi)服藥效果不佳，因此中藥外治更具優(yōu)勢。

王華偉[13]等運用中藥止痛貼聯(lián)合嗎啡治療骨轉(zhuǎn)移癌痛證屬瘀血阻絡(luò)型，中藥止痛貼由延胡索、制馬錢子、桃仁、紅花、青風(fēng)藤、冰片等組成。結(jié)果為輕度疼痛試驗組、對照組鎮(zhèn)痛滿意率分別為94%、33.3%，治療滿意率分別為89.4%、30.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；中重度疼痛試驗組、對照組鎮(zhèn)痛滿意率分別為92.5%、87.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療滿意率分別為84.9%、34.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

李俊超[17]將生川烏、生草烏、延胡索、鐵樹葉、白花蛇舌草、細(xì)辛、生南星、生乳香、生川軍、生馬錢子、鐵樹葉、山慈菇、威靈仙、補(bǔ)骨脂、姜黃、黃藥子、天仙子、穿山甲、地龍等藥物制成散劑，調(diào)成漿糊狀，貼于疼痛部位，治療癌癥骨轉(zhuǎn)移性疼痛40例，治療后患者有效率達(dá)到92.5%。

王芳[18]等運用化瘀中藥外敷聯(lián)合帕米膦酸二鈉改善骨轉(zhuǎn)移癌痛，兩組止痛效果比較，治療組緩解率為83.3%，于對照組46.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。外敷中藥由熟地黃、牡丹皮、山慈菇、威靈仙、全蝎、半支蓮、骨碎補(bǔ)、冰片組成。全方具有補(bǔ)腎化瘀止痛作用。

肖俐[19]等用超聲電導(dǎo)藥物透射技術(shù)配合中藥外治方法治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛取得良好的療效，藥物組成為：川烏、草烏、川椒、細(xì)辛、丁香、延胡索、沒藥、干蟾皮、桂枝、全蝎、蜈蚣。

4.2 膏劑外敷劉風(fēng)星[20]等用止痛膏敷于局部骨痛部位，治療骨轉(zhuǎn)移性癌疼痛46例，總有效率達(dá)80.44%。曾柏榮[21]等運用加味奇正消痛膏治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛短期36例，與羥考酮組對照，比較兩組在用藥24小時、用藥48小時后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示治療組用藥24小時后有效率66.7%，用藥48小時后有效率為72.2%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。加味奇正消痛膏是作者根據(jù)骨轉(zhuǎn)移癌疼痛“陽虛寒凝、痰瘀交阻”的病機(jī)特點，在傳統(tǒng)奇正消痛膏的基礎(chǔ)上加入溫陽散寒類中藥而成。

景年財?shù)萚22]用加減身痛逐瘀膏外敷聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物治療肺癌骨轉(zhuǎn)移30例，與鹽酸羥考酮對照組相比，治療組患者治療后疼痛總體療效為86.67%，優(yōu)于對照組70.00%，且治療組止疼持續(xù)時間較對照組長(P＜0.05)。加減身痛逐瘀膏方以身痛逐瘀湯為基礎(chǔ)方。

4.3 其他外治法姚國紅[23]運用溫針灸治療肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛8例取得良效。其針灸選穴以大椎、華佗夾脊、命門、腎俞、委中為主穴，配以局部阿是穴，大椎、命門、腎俞行溫針補(bǔ)法，委中行瀉法并少量點刺出血，華佗夾脊、阿是穴行平補(bǔ)平瀉。

史清華等[24]在口服曲馬多緩釋片的基礎(chǔ)上加點穴治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛，能夠增強(qiáng)止痛的治療效果。穴位以中脘、氣海、脾俞、腎俞、足三里、百會、三陰交、肝俞等穴位為主。

鄧力[25]等運用欖香烯注射液治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛80例，治療組予欖香烯注射液而對照組口服曲馬多控釋片。結(jié)果顯示與對照組相比，欖香烯注射液能顯著緩解疼痛(P＜0.05)。

曹文蘭等[26]運用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放療治療骨轉(zhuǎn)移癌痛58例，治療組止痛效果明顯優(yōu)于單純放射治療組；在骨髓抑制方面，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方苦參注射液患者，白細(xì)胞減少不明顯，而單純放療組部分患者因骨髓抑制暫時中斷治療，顯示其有較好的穩(wěn)定外周血象作用。

丁慶剛[27]經(jīng)過長期的臨床工作經(jīng)驗總結(jié)，腰椎轉(zhuǎn)移瘤疼痛主要原因是腎中的精氣不足。故采用相關(guān)穴位關(guān)元和命門配合止痛藥氨酚曲馬多片治療本病。命門與關(guān)元兩穴位，前低后高，陰陽相通。兩穴同用，有于陰中求陽、陽中求陰之妙，可使陰陽兼補(bǔ)平衡，起補(bǔ)腎精、培元氣、利下焦的臨床作用[28]。針刺命門及關(guān)元穴配合氨酚曲馬多片治療腰椎轉(zhuǎn)移癌疼痛可提升氨酚曲馬多止痛之功。

5 總結(jié)與展望

疼痛為人體的第五大生命體征，骨轉(zhuǎn)移癌痛為頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，需要運用醫(yī)學(xué)手段加以控制。中醫(yī)認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移癌痛的病因病機(jī)在于“不通則痛”及“不榮則痛”，辨證可分為腎精虧虛、腎陰不足、脾氣虛弱、氣血虛弱、陽氣虧虛等。主要病理產(chǎn)物為痰凝、血瘀、寒凝等。中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛包括內(nèi)治法及外治法。其中內(nèi)治法為中藥內(nèi)服，主要起到化痰散結(jié)、溫陽通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)腎填髓等功效；而外治法則包括中藥外敷、膏劑外敷、針灸、點穴、中藥注射及超聲電導(dǎo)藥物透射等。

中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的優(yōu)勢在于：1）止痛效果明確，方法多樣，與西醫(yī)非甾體類抗炎藥或阿片類藥物聯(lián)合止痛時，既可增強(qiáng)止痛效果，又可減少西醫(yī)止痛藥物的毒副作用。2）價格低廉，適合向基層推行，做到臨床廣覆蓋，符合中國國情。但仍應(yīng)看到中醫(yī)藥治療本病的不足之處：1）中醫(yī)藥對骨轉(zhuǎn)移癌痛的專項研究相對較少，多數(shù)中醫(yī)文獻(xiàn)僅止步于對廣義癌痛的研究，既對臨床各種癌癥引起的疼痛的總體研究，并非針對骨轉(zhuǎn)移癌痛的專項研究，故此類文獻(xiàn)本文未于收錄。2）大多數(shù)文獻(xiàn)臨床觀察的病例數(shù)偏少，缺乏大樣本的系統(tǒng)性觀察，且有些實驗設(shè)計不規(guī)范。臨床證型較多，缺乏統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)，因此需要完善臨床及實驗的科研設(shè)計并形成規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。3）中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的機(jī)制不明。

綜上所述，雖然目前中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛存在很多不足之處，但中醫(yī)因具有止痛效果明確、價格低廉、方法多樣等優(yōu)勢，相信未來中醫(yī)在治療骨轉(zhuǎn)移癌痛領(lǐng)域一定會扮演越來越重要的角色。

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Progress o f Trad itionalChinese M ed icine in the Treatm ent o f Cancer Pain o f Bone M etastasis

CHEN Jianlin

(Departmentof TraditionalChineseM edicine,Jingan District Linfen Road StreetCommunity Health Service Center,Shanghai200435,China)

The main symptoms of bone metastases are intractable and progressive pain which may seriously affecting the quality of life of patients.The traditional Chinesemedicine in the treatment of pain of bonemetastases includes internal treatment and external treatment.The internal treatment of traditional Chinesemedicinemainly refers to the internal application of Chinesemedicinal formulae which functions can be classified for reducing phelgm and resolvingmasses,warming yang and dredging collaterals,promoting blood circulation for removing blood stasis,filling the kidney and themarrow,and so on.Whereas the external treatment includes the externalapplication of Chinesemedicine,the external application of plaster,acupuncture,digital-acupoint pressing,Chinesemedicine injection and ultrasound conductance drug transmission.W ith clear analgesic effects,the TCM treatmentmethod hasmany advantages included low price,variety ofmethods and other advantages.

bonemetastasis;cancer pain;therapy of TCM;review;osteomyelitis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.057

1672-2779（2017）-05-0136-04

：李海燕本文校對：施永興

2016-11-05）

上海市中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）試點工作”資助【滬衛(wèi)計中管（2015）12號】