陳 芳 楊婷婷 蔣建華 張建華

（廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣州510006）

藥品零加成對公立醫(yī)院的影響及其對策探討※

陳 芳 楊婷婷 蔣建華 張建華*

（廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣州510006）

藥品零加成政策實施后，給公立醫(yī)院帶來了正面影響的同時也受到一些負面影響。本文梳理了藥品加成政策的歷史背景、取消淵源，著重探討了藥品零加成后對公立醫(yī)院的影響，提出了促進該政策順利全面實施的建議，為促進公立醫(yī)院在改革中良性健康發(fā)展和全面落實藥品零加成政策提供參考。

藥品零加成；公立醫(yī)院；影響；對策；醫(yī)院管理；醫(yī)療改革

在“新醫(yī)改”方案中，公立醫(yī)院藥品零加成（即取消公立醫(yī)院藥品加成）是熱門話題。普遍認為藥品加成是公立醫(yī)院的利潤支柱[1]，其造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，直接導(dǎo)致“看病貴”[2]。而取消藥品加成對公立醫(yī)院發(fā)展影響較大，本文通過分析取消藥品加成對公立醫(yī)院帶來的影響，為其給公立醫(yī)院帶來的消極影響提出相關(guān)建議及對策，為促進公立醫(yī)院在改革中良性健康全面發(fā)展提供參考。

1 藥品加成政策歷史回顧

20世紀50年代，政府由于對公立醫(yī)院資金投入不足，在全國實施了醫(yī)院藥品價格加成政策（即縣及縣以上的醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品時，以實際購進價格不超過15%的加價率作價，超出進購價的部分為藥品加成）。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生處于特定歷史環(huán)境下政府補償醫(yī)院所采取的措施，對我國醫(yī)療機構(gòu)的正常運營曾起到了一定的積極作用[3]。80年代以來，隨著市場經(jīng)濟的興起，國家進一步縮減對公立醫(yī)院的投入，鼓勵公立醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持自身發(fā)展，繼續(xù)實施藥品加成政策。然而，公立醫(yī)院藥品費用持續(xù)增長，醫(yī)院藥占比越來越高，藥品費用甚至高達醫(yī)療衛(wèi)生費用一半以上[4]，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象日趨嚴重。“看病貴”的問題隨之日益突出。在這樣的背景下，2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確指出，破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償渠道改為服務(wù)收費和政府補助。由此可見政府控制藥品費用增長的決心。

2 藥品零加成對公立醫(yī)院的影響

2.1 正面影響

2.1.1 一定程度上有利于還原公立醫(yī)院的公益性質(zhì)醫(yī)院公立醫(yī)院的公益性最直接就是體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的易得性。而醫(yī)療服務(wù)的易得性與醫(yī)療服務(wù)價格高低密切相關(guān)。要從根本上降低醫(yī)療費用，最好的方法是取消公立醫(yī)院的市場化，使醫(yī)院不需要、也不能通過自己賺錢來維持運轉(zhuǎn)[5]。實行收支兩條線、給予充分財政補貼、取消藥品加成使醫(yī)院不靠自負盈虧來維持生存，而取消藥品加成主要目的就是降低藥品銷售終端價格，即醫(yī)院的銷售價格，既有利于打消醫(yī)生多開藥、開貴藥的逐利念頭，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實，從而直觀地減少醫(yī)保和患者的醫(yī)療支出，又對解決“看病難、看病貴”民生問題、還原公立醫(yī)院公益性有著一定的促進作用。

2.1.2 一定程度上有利于緩解醫(yī)患關(guān)系近年來，醫(yī)鬧事件層出不窮，加上媒體的負面報道引發(fā)的錯誤輿論導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員工作如履薄冰，社會對此關(guān)注度越來越高。醫(yī)療費用高昂，藥品加成政策“功不可沒”，這同時也是醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張的重要原因。藥品零加成后，醫(yī)療費用能一定程度上降低，醫(yī)院轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的指導(dǎo)思想轉(zhuǎn)而靠提高醫(yī)療水平、提高服務(wù)質(zhì)量來獲得口碑和經(jīng)濟效益，有利于提高醫(yī)院醫(yī)療水平，提高患者對醫(yī)院的滿意度，同時也很大程度上直接緩解了現(xiàn)階段緊張的醫(yī)患關(guān)系[6]。

2.1.3 有利于端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度和用藥行為隨著政府對公立醫(yī)院投入的減少，醫(yī)院服務(wù)成本又高于收入，市場經(jīng)濟體制的變革和競爭的日益加劇，各醫(yī)院普遍實行科室承包制，制定一系列如將醫(yī)院的績效和醫(yī)生的個人薪酬相掛鉤等激勵政策促進創(chuàng)收。而醫(yī)務(wù)人員的薪酬與其工作投入以及工作強度嚴重不成正比，這種利益驅(qū)動下，醫(yī)生和醫(yī)院的最大目標同時變成追求收入最大化。醫(yī)生與病人的信息嚴重不對稱性，加上藥品加成政策的刺激，促使醫(yī)生為了追求個人收入而開大處方、開貴藥，醫(yī)療態(tài)度和用藥行為變得極不端正，從而直接增加了患者的醫(yī)療負擔。藥品零加成后，醫(yī)生的個人收入與藥品費用的經(jīng)濟利益關(guān)系被打破，從而很有利于端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度和用藥行為[7]。

2.1.4 有利于公立醫(yī)院樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價值觀一直以來，政府把醫(yī)療服務(wù)價格制定偏低，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收不抵支；再加上很多醫(yī)院在收費上缺乏正確合理的標準和依據(jù)，嚴重降低了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。這兩方面促使醫(yī)院過度依賴藥品的收入，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴重[8]。藥品零加成政策直接切斷了醫(yī)院想“用藥養(yǎng)醫(yī)”的方法在激烈的競爭中存活的念想，轉(zhuǎn)而使醫(yī)院以加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量的品牌效應(yīng)來吸引患者從而增加醫(yī)院業(yè)務(wù)量來提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。引導(dǎo)公立醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以技養(yǎng)醫(yī)”的正確路線，從而樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價值觀。

2.2 負面影響

2.2.1 公立醫(yī)院收入大幅減少公立醫(yī)院收入的三條渠道中，政府財政補貼明顯不足，公立醫(yī)院又因其公益性，醫(yī)療服務(wù)價格被嚴格控制，藥品收入便成為醫(yī)院的主要收入。據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)院藥品的利潤占醫(yī)院收入的40%以上，有些中小醫(yī)院以及合資醫(yī)院，藥品利潤甚至高達醫(yī)院收入的70%[9]。由此可見，藥品零加成必然導(dǎo)致醫(yī)院的收入大幅下降。如政府投入不夠，公立醫(yī)院可能會陷入無法正常運營的困境。這對于醫(yī)院購買新設(shè)備，引進新技術(shù)、新項目以及引進人才舉步維艱，醫(yī)院債務(wù)增加，嚴重影響醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

2.2.2 降低了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性及工作效率醫(yī)療服務(wù)價格制定過低，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。加上實行藥品零加成后，醫(yī)院的收入相應(yīng)減少，醫(yī)院的激勵方式會發(fā)生改變，醫(yī)生收入與藥品的利益鏈被切斷，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員的報酬也會降低。薪酬的高低直接影響到其服務(wù)質(zhì)量，薪酬降低，降低了其工作熱情，導(dǎo)致消極怠工，影響其工作效率，間接影響到患者治愈率以及患者對醫(yī)院的滿意度從而制約醫(yī)院的長期發(fā)展。

2.2.3 醫(yī)藥購銷領(lǐng)域制度建設(shè)亟待加強政府相關(guān)部門對藥品購銷環(huán)節(jié)的監(jiān)督機制不夠完善，取消藥品加成表面上減少了患者醫(yī)療費用，但是會倒逼醫(yī)院和藥品廠商進行二次議價，導(dǎo)致藥品價格虛高，再加上取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格相應(yīng)的提高，反而會增加患者負擔，這其實是一種醫(yī)療負擔的變相轉(zhuǎn)移。所以單一實行藥品零加成政策并不能從根本上降低藥價。加強對醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的制度建設(shè)以及加快醫(yī)保支付的改革及約束作用顯得至關(guān)重要。

3 建議與對策

3.1 政府方面

3.1.1 完善對醫(yī)院的補償機制藥品零加成導(dǎo)致醫(yī)院的收入大幅減少，其正常運營定會受到?jīng)_擊。政府應(yīng)對政策造成的醫(yī)院收入減少額提供充分財政補助、適當提高醫(yī)療服務(wù)價格、增設(shè)藥事服務(wù)費、吸引社會資金等措施完善公立醫(yī)院補償機制。如加大對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員獎勵、政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費投入。引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動通過提高效率控制成本如增加服務(wù)數(shù)量、改善服務(wù)質(zhì)量、提高技術(shù)水平和患者滿意度來，從而獲得合理的報酬，達到“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。讓醫(yī)院不用自負盈虧來保證自己的存活，這樣才能確保醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。

3.1.2 合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的收費標準目前，單純依靠政府的補助與基本醫(yī)療服務(wù)收入，醫(yī)院很難達到收支平衡。因此醫(yī)院可以依據(jù)相關(guān)政策對基本醫(yī)療服務(wù)收費標準進行調(diào)整，比如可以提高基本的醫(yī)療服務(wù)收費，如手術(shù)費、住院床位費、診療費、掛號費、降低新項目和大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目收費等；不僅可以為醫(yī)院創(chuàng)收，還可以使患者減少醫(yī)療費用支出，同時還能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)的勞動價值。在一定程度上避免了醫(yī)生為了追求經(jīng)濟利于而誘導(dǎo)病人過度檢查的行為。

3.1.3 健全醫(yī)療保險服務(wù)體系一直以來，由于醫(yī)療保險的缺失，政府是公立醫(yī)院的直接補償者。政府投入不足，對公立醫(yī)院逐利行為缺乏強有力的監(jiān)督和管束，造成公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療費用的局面。政府通過對基本醫(yī)保的財政補貼，把醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，成為公立醫(yī)院主要補償者之一，發(fā)揮著對醫(yī)療行為控制和監(jiān)督管理的作用[10]。逐步完善醫(yī)療保險制度如改革完善醫(yī)保支付制度，根據(jù)疾病臨床路徑實施，采取總額預(yù)付、按人頭、按病種付費等復(fù)合支付方式，能強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過主動控制成本來增加收入等方式，從而轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療費用的局面，降低患者經(jīng)濟負擔，有利于解決“看病貴、看病難”。

3.1.4 加大對藥品的統(tǒng)籌力度降低其流通成本藥品的零售終端價格里包含了很大一部分流通成本，大大虛高了藥價，導(dǎo)致“天價藥”比比皆是，病人苦不堪言。政府應(yīng)該加大對藥品的統(tǒng)籌力度，對藥品進行集中、直接供應(yīng)，切斷藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)的層層加價，如藥品帶量采購[11]、藥品集中招標采購、藥品采購“兩票制”等。既保證醫(yī)院藥品來源穩(wěn)定性又控制醫(yī)院的藥品采購成本，從源頭上解決醫(yī)療費用持續(xù)偏高以及“看病貴”的問題。

3.2 醫(yī)院方面

3.2.1 改革醫(yī)院收入分配制度完善醫(yī)院人事制度實施藥品零加成后，不能單靠增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等措施補償醫(yī)院成本，還應(yīng)該完善醫(yī)院收入分配制度和人事制度。一個醫(yī)院的影響力很大程度上決定于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建立起來的品牌效益。完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，建立科學合理的績效考評指標體系和考評方法，將醫(yī)務(wù)人員的薪酬與其工作強度以及服務(wù)的患者數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度以及患者的滿意度相掛鉤。充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高其工作積極性，實現(xiàn)醫(yī)院資源的最大化利用，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。使得提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的同時，又為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益和社會效益。

3.2.2 強化醫(yī)院財政管理建立健全的成本核算體系藥品加成收入被砍斷后，醫(yī)院必須要加強財政管理，實現(xiàn)低成本、高效率運營。一套健全的成本核算體系和預(yù)算管理體系顯得尤為重要，對成本進行準確核算以優(yōu)化控制預(yù)算，強化醫(yī)院內(nèi)部管理機制，最終達到提高效益和競爭力。同時，加強對醫(yī)院財務(wù)風險的預(yù)防，合理管理醫(yī)?；颊叩馁M用，縮短醫(yī)保資金的回收周期，減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的情況，最大程度降低取消藥品加成帶來的財務(wù)風險。

3.2.3 加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理優(yōu)化醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)藥品零加成意味著藥品收入不再是醫(yī)院的利潤支柱。隨著政府投入的減少，醫(yī)療服務(wù)收費將成為醫(yī)院收入的重頭戲。那么醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平顯得尤為重要，只有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)院才能增加收入。而醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，是醫(yī)療機構(gòu)生存和發(fā)展的關(guān)鍵。提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和職業(yè)道德素養(yǎng)、提高其醫(yī)療服務(wù)意識，有利于改善提高患者滿意度，打造良好的品牌形象。提高患者信任度和滿意度是增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)量的關(guān)鍵，這樣才能使醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收，以確保醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

4 結(jié)語

隨著新醫(yī)改政策的推行和不斷深入，公立醫(yī)院應(yīng)該積極應(yīng)對藥品零加成政策帶來的負面影響。各地應(yīng)當積極探索，徹底破除以藥補醫(yī)，還原公立醫(yī)院公益性質(zhì)，切實減輕群眾看病負擔，從源頭上解決“看病貴”民生問題。以取消藥品加成作為突破口，積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，在促進本醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的同時，擔負起政府維護群眾生命健康的民生責任[12]。

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The Coun term easu res and In fluences o f the Drug Zero Ad d ition on Pub lic Hosp ita ls

CHENFang,YANG Tingting,JIANG Jianhua,ZHANG Jianhua

(College of Econom ic and Management,Guangzhou University of ChineseMedicine,Guangzhou 510006,China)

There are both positive and negative influences to the public hospital causing by the drug zero addition.To provide suggestions of promoting the benign and sound development of the public hospital and impelling the policy of the drug zero addition comprehensively,the article teased the historical background and canceling origin of canceling drug addition,laid emphasis on discussing the influences on the public hospital causing by the policy and put forward countermeasures to guarantee the policy implemented successfully.

drug zero addition;public hospital;influences;countermeasures;hospitalmanagement;health care reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.018

1672-2779（2017）-05-0041-03

：李海燕本文校對：向媛薇

2016-11-02）

廣東省哲學社科“十二五”規(guī)劃學科共建項目【No：GD15XYJ22】

*通訊作者：zhangjh1962@hotmail.com