曹舜 李雅清 丁洪偉

玉女煎治療2型糖尿病的研究進展

曹舜1李雅清1丁洪偉2*

（1南京中醫(yī)藥大學碩士研究生2016級，南京210029；2南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（江蘇省第二中醫(yī)院）骨科，南京210029）

本文通過對近年來相關文獻資料的回顧與整理，綜述了方劑玉女煎治療2型糖尿病的研究進展。通過對2型糖尿病的發(fā)病機制及2型糖尿病的胰島素治療分析，闡述方劑玉女煎的組成、主治、功效及臨床運用等，證實了玉女煎治療2型糖尿病的臨床效果。玉女煎在彌補胰島素之不足的同時，在改善患者癥狀、防治慢性并發(fā)癥等方面具有明顯的優(yōu)勢。

2型糖尿病；玉女煎；胰島素；綜述；消渴

2型糖尿病是以糖代謝紊亂為主要特征的臨床綜合征。隨著經(jīng)濟快速增長帶動人們生活方式的改變與人口老齡化的加速，增加糖尿病的患病風險。慢性高血糖及糖、脂代謝紊亂導致的微血管、大血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病患者致死率上升的主要原因，給人們的生活質(zhì)量造成了威脅，因此防治糖尿病及其并發(fā)癥的形勢十分嚴峻[1]。

1 2型糖尿病的發(fā)病機制

2型糖尿病的發(fā)病機制是在遺傳因素與環(huán)境因素的共同作用下，從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗的疾病演變過程。2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的兩個關鍵要素是胰島素作用障礙與胰島素分泌缺陷。胰島素在體內(nèi)降低血糖的主要機制包括抑制糖異生及糖原分解引起的肝糖原輸出，參與夜間與空腹血糖的調(diào)節(jié)；另一方面刺激肝臟、脂肪組織及骨骼肌等組織對葡萄糖的攝取與利用，參與餐后血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。目前普遍接受的2型糖尿病發(fā)病機制為：大部分糖尿病遺傳易感個體，在患病早期就有胰島

素抵抗，偶爾被發(fā)現(xiàn)，在環(huán)境因素的刺激或疾病本身的發(fā)生發(fā)展使胰島素抵抗逐漸加重。為防止血糖升高及彌補胰島素作用障礙，胰島β細胞代償性分泌胰島素增多。同時胰島β細胞更新加快，當胰島素分泌不足以代償胰島素抵抗時，就會出現(xiàn)糖代謝紊亂，進而引起脂類代謝異常。當胰島素抵抗進一步加重，胰島β細胞失代償，血糖進一步升高逐漸演變成糖尿病。高血糖反過來降低胰島素敏感性，并損傷胰島β細胞功能，造成胰島素分泌不足與胰島素作用缺陷的惡性循環(huán)。

2 2型糖尿病的胰島素治療

2.1 應用胰島素的必要性糖尿病發(fā)病的重要原因之一是胰島β細胞功能缺陷。大部分初診為2型糖尿病患者的胰島β細胞僅殘留一半的功能。因此對于初診的2型糖尿病患者，應根據(jù)病情判斷與胰島β細胞功能測定，盡早合理地使用外源性胰島素或者胰島素強化治療，模擬人體胰島素降血糖的功能，使胰島β細胞暫時休息，對部分逆轉甚至恢復胰島β細胞功能起著重要作用[2]。但是隨著病程的延長，胰島β細胞功能將呈進行性下降，同時口服降糖藥物的療效也逐漸減弱且不良發(fā)應的危險性增加，這時就需要及時給予胰島素治療。

2.2 胰島素不良反應胰島素主要的不良反應是低血糖，胰島素注射過量或者注射胰島素后未能及時進餐時容易出現(xiàn)，低血糖的早期表現(xiàn)為饑餓、心悸、乏力、出冷汗等，若不能及時補充糖類就會出現(xiàn)精神異常、昏迷甚至危及生命等[3]。低血糖時，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、生長激素及胰高血糖素增加，出現(xiàn)反應性的高血糖，引起血糖波動，對血管的危害增大。低血糖可誘發(fā)腦血管意外、心律失常、心肌梗死等。反復發(fā)作的低血糖可引起智力下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性損害。此外低血糖時可引起眼底與腎臟的損傷，如視網(wǎng)膜病變、眼底出血、腎血流量減少引起腎小球濾過率下降等。因此控制血糖穩(wěn)定的同時預防低血糖是糖尿病治療過程中的重要環(huán)節(jié)之一。其次就是過敏反應，局部過敏反應表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹、皮下脂肪萎縮或增生，全身反應表現(xiàn)為神經(jīng)血管性水腫、蕁麻疹甚至過敏性休克。過敏反應出現(xiàn)后應更換胰島素制劑，同時應用抗組胺藥與糖皮質(zhì)激素。嚴重者須立即中斷胰島素治療并進行過敏性休克搶救。體重增加也是胰島素的不良反應，2型糖尿病患者中肥胖現(xiàn)象普遍存在。胰島素治療后體重增加將加重胰島素的抵抗，增加心血管疾病的發(fā)生率。胰島素治療引起體重增加可能與以下因素有關：糖脂代謝紊亂改善后人體能量的消耗減少、體力活動減少、胰島素治療后出現(xiàn)饑餓感刺激攝食增加等。Ryan等[4]評價了23例2型糖尿病患者使用胰島素治療后體重增加情況，推測能量攝入增加是體重增加的原因。有研究表明胰島素導致體重增加，與胰島素總量或者胰島素注射次數(shù)部分相關[5]。

3 玉女煎治療

玉女煎出自于明代·張景岳《景岳全書》之“新方八陣”，方劑藥物組成為生石膏、知母、熟地黃、麥冬、懷牛膝等，運用于少陰不足，陽明有余之證。歷代醫(yī)家對此方各有不同的見解。王旭謂之“八陣者最上者”，清代·吳鞠通的《溫病條辨》中，去掉了景岳方中的牛膝、熟地黃，并加入了生地黃、玄參，適用于太陰溫病氣分邪熱未解而深入營(血)分的氣營(血)兩幡證[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上對玉女煎進行了大量的臨床應用研究。本文筆者通過對玉女煎有關文獻進行探討以及對現(xiàn)代臨床應用文獻的分析，概述玉女煎的起源、藥物組成及煎煮法、主治、主方特點等，理清玉女煎的現(xiàn)代臨床應用，主治證候類型及治療效果等，為有效、合理、科學運用玉女煎提供可靠依據(jù)。

3.1 玉女煎的起源、藥物組成及煎服法玉女煎首見于明代·張景岳《景岳全書》“新方八陣·寒陣”中。原方由“生石膏三五錢，熟地三五錢或一兩，麥冬二錢，知母、牛膝各錢半”組成，煎服法為“水一盅半，煎七分，溫服或冷服”[7]。張景岳在臨證加減中指出：“火之盛極者，加桅子、地骨皮；如汗多、渴者，加北五味；如小水不利，或火不降者，加澤瀉或茯苓；如金水俱虧，因精損氣者，加人參”。

3.2 玉女煎的主治及運用禁忌張景岳認為其主治為“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛，牙疼”。他指出禁忌:“若大便澹瀉者，乃非所宜?！本霸婪侥藶樯訇幉蛔?，陽明有余之證而設[8]。《素問·陰陽應象大論》曰:“齒為骨之余，齦為胃之絡?！饼X與齦通過經(jīng)絡循行與足少陰腎和足陽明胃的密切聯(lián)系。足陽明胃經(jīng)上行頭面，入上齒中，若陽明胃火有余，則易循經(jīng)上攻見牙痛，熱灼血絡見齒齦紅腫疼痛，甚至出血，熱邪上擾心神見心煩；胃熱日久易耗傷腎精，水虧不能上濡，則見煩熱口渴，牙齒松動。故清陽明與滋腎陰同治。本方藥物多屬寒涼、滋膩之品，易傷陽氣，阻礙脾之健運，故“大便塘瀉者，乃非所宜”[9]。

3.3 玉女煎的組方特點張景岳的玉女煎，取張仲景的白虎湯中的石膏與知母二味，加上滋腎陰之熟地、麥門冬、懷牛膝而成。石膏與知母，寒涼可清陽明之火；且知母苦寒而潤，又可潤燥養(yǎng)陰；熟地甘而微溫，養(yǎng)血滋陰；麥門冬甘寒，滋養(yǎng)肺胃，麥冬配熟地取金水相生之意。牛膝引藥下行，既補益肝腎，又導熱下行。諸藥配伍，使瀉火而不傷陰，滋陰不戀邪，補瀉相宜。

3.4 玉女煎治療2型糖尿病的應用糖尿病以高血糖為其主要表現(xiàn)，其并發(fā)癥較多，病程較長，且嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床以“三多一少”：多飲、多食、多尿及身體消瘦為主要特征，嚴重時發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，易合并腎和視網(wǎng)膜微血管病變、動脈粥樣硬化、神經(jīng)皮膚病變及糖尿病足等。中醫(yī)稱糖尿病為“消渴”，臨床上胃熱陰虛型較多見，故常運用加減玉女煎[10]。陳氏[11]針對陰虛燥熱的病機以加味玉女煎為主方：生石膏40 g，熟地黃20 g，麥冬15 g，知母15 g，懷牛膝15 g，葛根30 g，天花粉15 g，石斛15 g，肉桂5 g，甘草10 g。并聯(lián)合二甲雙胍，對照組單用二甲雙胍，結果治療組總有效率為90.47%，對照組為71.05%，有顯著性差異(P＜0.05)?？梢娭形麽t(yī)結合治療2型糖尿病明顯增加臨床療效。張氏[12]認為內(nèi)熱是其消渴的主要病機，運用玉女煎加減方：石膏20 g，熟地黃6 g，知母12 g，麥冬12 g，川牛膝6 g，桑白皮9 g，葛根15 g，丹參12 g，赤芍6 g，甘草3g。對照組給予消渴丸。結果治療組的總有效率為93.3%，對照組為73.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。說明玉女煎加減方治療2型糖尿病較消渴方效果好。

4 評述

綜上所述，玉女煎加減方治療2型糖尿病，不僅能降低血糖，而且對于預防和控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生療效顯著。近年來，雖然2型糖尿病的臨床應用療效的研究取得了較大進步，卻仍然存在一些問題:1）對糖尿病病因及發(fā)病機理認識欠規(guī)范，尚無統(tǒng)一的療效評定標準，使療效評定存在較大差異，難以對治療方法進行科學評估；2）研究多限于臨床經(jīng)驗的總結，而且樣本量較小，缺乏隨機性對照；3）對于一些療效確切的經(jīng)驗方缺乏深入研究；4）尚未發(fā)揮中醫(yī)藥治療2型糖尿病的優(yōu)勢。這些均是今后進一步研究的方向。

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Research Progress on Yunyu Decoction in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus

CAO Shun1,LI Yaqing1,DING Hongwei2
(1.Grade 2016 Graduate,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China; 2.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine Nanjing210029,China)

The latest progress on Yunyu decoction in the treatment of type 2 diabetes mellitus by review related documents was elaborated.By analyzing the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus and insulin therapy for type 2 diabetes,composition,indication,efficacy and clinical application was elaborated,and the clinical effect was confirmed.Besides of making up insulin deficiency,Yunyu decoction has obvious advantages in improving symptoms and preventing and treating chronic complications.

type 2 diabetes millitus;Yunyu decoction;insulin;review;consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.068

1672-2779（2017）-12-0156-03

：李海燕本文校對：楊權宏

2017-03-10）

*通訊作者：1193177868@qq.com