楊才德 于靈芝

中國穴位埋線療法系列講座（53）從快速康復(fù)外科到快速康復(fù)醫(yī)學(xué)埋線針刀等中醫(yī)適宜技術(shù)在ERAD中的作用※

楊才德 于靈芝

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，蘭州730020）

快速康復(fù)外科從歐洲進入我國只有短短的20余年，但其有益于患者的理念得到了一定的認(rèn)同，并逐步從快速康復(fù)外科轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖倏祻?fù)醫(yī)學(xué)，廣泛應(yīng)用到外科、內(nèi)科、醫(yī)技甚至醫(yī)院職能科室，中醫(yī)適宜技術(shù)符合快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念，筆者在以中醫(yī)適宜技術(shù)為主的臨床科室中，將快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念與中醫(yī)適宜技術(shù)緊密結(jié)合，初步探索出了一定的經(jīng)驗和方法，希望能拋磚引玉。

快速康復(fù)外科；快速康復(fù)醫(yī)學(xué)；中醫(yī)適宜技術(shù)；埋線；針刀

（上接第11期）

近年來，快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)亦稱“促進術(shù)后恢復(fù)綜合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念逐漸引起各級醫(yī)院的重視，其有益于患者的理念在臨床各科室初步得到認(rèn)同[1]，逐步由快速康復(fù)外科推進到加速康復(fù)醫(yī)學(xué)（enhanced recovery after disease，ERAD），中醫(yī)適宜技術(shù)在ERAD中也發(fā)揮了一定的作用[2]，筆者所在科室是以中醫(yī)適宜技術(shù)診治頸肩腰腿痛疾病為主，在本科室實施ERAD以來，頗具心得，予以總結(jié)，以饗讀者。

1 FTS/ERAS的概念

FTS/ERAS是指應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的，優(yōu)化圍手術(shù)期的治療方法及處理措施，從而緩解和控制外科手術(shù)患者的生理與心理的應(yīng)激代謝，以減少術(shù)后的并發(fā)癥，縮短總住院時間，促進患者外科術(shù)后的快速康復(fù)[1]。

2 FTS/ERAS發(fā)展歷史

“快通道”(fast track，F(xiàn)T)早在20世紀(jì)90年代初已在“快通道麻醉”(FTA)和“快通道心臟外科”(FTCS)里出現(xiàn)。但FTS最早描述見于Kehlet醫(yī)生等在1999年美國外科年會上的報告[3]。2001年，歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、挪威、瑞典、丹麥)率先成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(ESPEN)提出了相對統(tǒng)一的ERAS方案。從此以后，歐美國家開展了大量FTS在外科領(lǐng)域的研究，尤其以FTS在結(jié)、直腸疾病中的應(yīng)用最為經(jīng)典，2006年Wind醫(yī)生等提出的有關(guān)快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了目前FTS的基本要點，并逐步拓展應(yīng)用到所有外科手術(shù)及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科等外科專業(yè)領(lǐng)域[3]。FTS在國內(nèi)的推廣應(yīng)用僅僅處于起步階段，但我院應(yīng)用FTS/ERAS以來，迅速在臨床各科推開，還包括醫(yī)院管理部門。

3 FTS/ERAS的優(yōu)勢以及核心內(nèi)容

FTS/ERAS采用了數(shù)十項有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的新措施，其核心環(huán)節(jié)是減少圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而獲得外科手術(shù)患者的快速康復(fù)。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在明顯地縮短了患者住院時間、減少了病人術(shù)后并發(fā)癥、改善了患者術(shù)后器官功能、降低了醫(yī)療費用、加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)。目前，F(xiàn)TS在結(jié)直腸切除等手術(shù)中的應(yīng)用最為成功，F(xiàn)TS/ERAS理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸等開腹手術(shù)患者在術(shù)后2~3 d即可康復(fù)出院[1]，而且其出院標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，并且，應(yīng)用FTS/ ERAS治療的患者其體能恢復(fù)也比傳統(tǒng)方法更為快速。

FTS/ERAS核心內(nèi)容首先通過充分的術(shù)前教育可以減少患者的恐懼心理及緊張感，有利于患者更好地配合治療；第二是采用術(shù)前器官功能的鍛煉及營養(yǎng)支持措施，以增加術(shù)前患者的體能貯備；第三是術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素等；第四是不再進行術(shù)前腸道準(zhǔn)備；第五是術(shù)前2 h可以自由進水和術(shù)前6 h可以自由進食[1]；第六是術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃減壓管；第七是選擇適當(dāng)?shù)穆樽砑靶g(shù)后止痛；第八是術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管；第九是重視術(shù)中患者的保溫；第十是術(shù)中避免過多輸液；第十一是術(shù)后早期恢復(fù)進水和進食；第十二是鼓勵術(shù)后早期下床；第十三是術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管。從這些核心內(nèi)容可以看出FTS/ERAS的目的就是“使患者在舒適的狀態(tài)下快速恢復(fù)健康”，與我國“以病人為中心”的理念同出一轍。

4 從FTS/ERAS到ERAD

加速康復(fù)外科是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達到患者快速康復(fù)的目的。

丹麥學(xué)者Kehlet提出加速康復(fù)外科理念，是基于對當(dāng)時結(jié)直腸手術(shù)后患者較長時間臥床，恢復(fù)緩慢的思考，最初目的是希望通過找到循證醫(yī)學(xué)證實有效的優(yōu)化措施，改變一些傳統(tǒng)的、并被證實影響患者盡快恢復(fù)的思維和工作習(xí)慣以及工作流程，從而使患者獲益，后來，經(jīng)過不斷的實踐與研究，形成加速康復(fù)外科完整體系。其中，不斷優(yōu)化處理措施，減輕患者心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是核心工作，減少并發(fā)癥、降低再住院率和死亡風(fēng)險、提高患者滿意度是核心目標(biāo)，縮短患者住院時間并降低患者住院費用以及節(jié)省醫(yī)療資源，是實施加速康復(fù)外科，帶來的附帶結(jié)果。

在近二十年的實踐過程中，加速康復(fù)外科理念在全球的應(yīng)用已逐步擴展外科各個專業(yè)和領(lǐng)域，均取得良好效果。2007年，該理念被引入國內(nèi)并逐漸為大家所認(rèn)可和接受，不斷完善和發(fā)展。目前，普外科、骨科、胸心外科、神經(jīng)外科、麻醉科等領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過多次多學(xué)科交叉交流，并結(jié)合文獻及國內(nèi)加速康復(fù)外科開展實際情況，與國內(nèi)特色和實施需要，已制定多個共識，以規(guī)范和促進多學(xué)科綜合診療模式下加速康復(fù)外科理念的科學(xué)推廣與實施。截至目前，在國內(nèi)許多醫(yī)院，已確定很大進展和良好效果。

近幾年，加速康復(fù)外科的理念也被逐漸應(yīng)用于醫(yī)院其他非外科領(lǐng)域。在內(nèi)科領(lǐng)域，通過持續(xù)采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，改進診療理念、技術(shù)、藥物和流程，提升患者診療效果、就醫(yī)體驗和滿意度，并縮短患者住院時間、降低患者住院費用及節(jié)省醫(yī)療資源，達到加速患者康復(fù)和改進患者近期、遠期生活質(zhì)量、生存率的目的。不論大外科還是大內(nèi)科，對于加速康復(fù)，核心與理念是一致的，追求的目標(biāo)和結(jié)果也是一致的，只是方法和流程各有不同。所以，加快康復(fù)外科（ERAS/FTS）拓展為加速康復(fù)醫(yī)學(xué)（ERAD）是發(fā)展趨勢。

實施加速康復(fù)醫(yī)學(xué)（ERAD），符合患者利益，也符合國家相關(guān)層面政策趨勢和要求，更是符合醫(yī)院和學(xué)科長遠發(fā)展趨勢。不論內(nèi)外科，還是醫(yī)院管理部門，核心就是不斷優(yōu)化診療工作和流程，提升診療技術(shù)水平與診療效果。

5 中醫(yī)適宜技術(shù)在ERAD中的應(yīng)用

ERAD理念要求將有利于病人康復(fù)的新技術(shù)整合在一起，貫穿于術(shù)中、術(shù)后的各個環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)的特點是整體觀念、辨證論治和防重于治，強調(diào)治病求本、陰陽平衡、扶正祛邪、因人因時因地制宜的整體治療原則，強調(diào)以人為本的辨證論治理念，這正好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式高度一致，充分彌補了西醫(yī)注重局部、微觀，忽略整體、宏觀的缺陷[4]。

針灸、埋線（長效針灸）、針刀等中醫(yī)適宜技術(shù)具有“簡、便、驗、廉”的特點，我們將中醫(yī)適宜技術(shù)有機整合在ERAD計劃里，進行了成功的嘗試，形成了有中醫(yī)藥特色的ERAD。以埋線針刀療法為例：埋線針刀療法是著名埋線針刀專家楊才德副主任醫(yī)師整理推出的，以頸肩腰腿痛特色療法為主，兼顧高血壓、高血糖、高血脂等慢性病治療的一系列特色療法。埋線針刀，不僅具有小針刀的特點，還可以同時埋線（長效針灸），實現(xiàn)了穿刺一次可以進行松解、埋線、注射等多種操作的目標(biāo)，降低了風(fēng)險，增強了療效，提高了患者依從性等；埋線針刀設(shè)計有長短粗細、有刻度，所以，長度可挑、深度可看；埋線針刀是空芯帶刃工具，所以，可以針刀，可以埋線，可以注射、可以刺絡(luò)放血；埋線針刀可以注射三種物質(zhì)：氣態(tài)如臭氧，液態(tài)如藥物，固態(tài)如線體。埋線針刀，在中西醫(yī)理論的指導(dǎo)下，整合了針刀和埋線的技術(shù)優(yōu)勢，一氣呵成、一次成功，療效獨特[5]。我科室是以治療頸肩腰腿痛患者為主的中西醫(yī)結(jié)合科，治療手段以埋線針刀為主并結(jié)合其他中醫(yī)適宜技術(shù)，在ERAD實施過程中，第一是首先采用了“埋線針刀”集成化的中醫(yī)微創(chuàng)工具，減少了操作次數(shù)和針數(shù)，降低了患者的不適感；第二是堅持“少量多次”的原則，改變了以往5~7天治療一次的習(xí)慣模式，改為2~3天在不同部位治療的方案，實踐證明大大提高了患者依從性的同時增強了療效，還使患者的總住院時間下降，由原來的15天左右降至7~10天；第三是在明確診斷的前提下術(shù)前口服止痛藥，降低術(shù)中的不適感；第四是提前完善相關(guān)檢查，實現(xiàn)當(dāng)天住院當(dāng)天治療，節(jié)省患者住院時間；第五是在術(shù)中無菌操作，術(shù)前術(shù)后不使用任何抗生素，節(jié)省了費用；第六是術(shù)前術(shù)后均不輸液，摒棄了傳統(tǒng)陋習(xí)，防范了相關(guān)風(fēng)險；第七是術(shù)前術(shù)后應(yīng)用牽引等方法配合頸椎病腰椎病的患者治療，大大增強了療效；第八是在術(shù)前術(shù)后應(yīng)用蠟療配合治療，促進局部的血液循環(huán)和水腫吸收，加快了康復(fù)的速度；第九是運用中藥辯證施治，整體調(diào)理機體的狀態(tài)，起到了協(xié)同的作用；第十是針對寒冷性疾患應(yīng)用了TDP紅外線的照射、灸療等對抗性治療，增加療效；第十一是運用針灸的特長進行補充性治療，在術(shù)前術(shù)后的間隙每日針灸，尤其在中風(fēng)后遺癥等疾病的治療中，發(fā)揮了較大的作用；第十二是術(shù)前術(shù)后應(yīng)用整脊手法和功能手法，糾正“骨錯縫筋出槽”，使之“骨正筋柔”，恢復(fù)正常的機能；第十三是將ERAD與臨床路徑相結(jié)合，修訂出適合本院本科本專業(yè)的臨床路徑并實施，形成了流程和規(guī)范；第十四是醫(yī)護結(jié)合，在患者治療的前后，醫(yī)護在患者床前和晨會分別進行查房和討論，確保信息的一致性、治療的協(xié)調(diào)性；第十五是術(shù)前術(shù)后即刻評分和溝通，確切的告訴患者療效，增強其治療的信心和認(rèn)同感；第十六是出院前總結(jié)性談話，從診斷、治療、預(yù)防等方面讓患者全面了解自己的身體狀況；第十七是電話回訪，提高了滿意度。

中醫(yī)適宜技術(shù)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承和創(chuàng)新，千百年來保障了中華民族的繁衍和健康[6]，中醫(yī)適宜技術(shù)技術(shù)在ERAD中，可以聯(lián)合應(yīng)用[2]，也可以單獨使用。大量的實踐早已證明針刺穴位可激發(fā)經(jīng)氣、運行氣血、疏通百脈，使氣血暢而肢體用[7]；尤其在中風(fēng)后遺癥的治療中，針灸可改善微循環(huán)，并及時有效地促進大腦表面的側(cè)支代償功能；還可提高超氧化物歧化酶的活性，減輕腦組織的氧化損傷，還能良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的異常代謝，從而減輕腦細胞的壞死[8]；早期中醫(yī)適宜技術(shù)的介入，能明顯提高患者的近期和遠期療效，但關(guān)于這方面的研究和應(yīng)用還較少，缺少規(guī)范化的治療方案，有待于進一步增加病例數(shù)，運用更多的中醫(yī)技術(shù)，提出更規(guī)范、更實用的指南[9]。

6 關(guān)于FTS/ERAS到ERAD思考

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，真正突破性的進展已十分困難[3]。細節(jié)決定品質(zhì)，在FTS/ERAS的實施過程中，考慮到了圍手術(shù)期處理的每一細節(jié)，而通過細節(jié)的挖掘和改變，而使患者切實受益，應(yīng)該是大部分醫(yī)師更現(xiàn)實的努力方向，從FTS/ERAS到ERAD，要獲得更多醫(yī)師的共識雖然只是“時間問題”，但仍然需要一定的時間。

轉(zhuǎn)變觀念、改變理念、改變習(xí)慣是做好ERAD的前提，ERAD不是只針對一些特殊疾病和手術(shù)病人，而是適用于所有手術(shù)、所有的病人。每一個病人的手術(shù)、非手術(shù)治療，均可以采用ERAD的理念，越是嚴(yán)重的病人，越需要ERAD，應(yīng)該說是ERAD和最好的治療，也越能從我們優(yōu)化的工作中受益。

病人住院縮短天數(shù)不是ERAD一味追求的目標(biāo)，不是最重要的；ERAD的根本，是病人得到了最好的治療和護理。天數(shù)減少，只是附帶結(jié)果。內(nèi)科系統(tǒng)病人，要不斷選擇、擴展內(nèi)科疾病的種類，不斷觀察和收集數(shù)據(jù)、比較數(shù)據(jù)，不斷改進、討論和優(yōu)化流程。建立規(guī)范和持續(xù)改進的臨床路徑非常重要，并不斷擴展到其他病種。不論是大內(nèi)科還是大外科，相關(guān)所有學(xué)科、科室、所有人的參與和一致認(rèn)同ERAD并一致努力是非常重要的。

數(shù)據(jù)庫的建立和數(shù)據(jù)的使用比較重要，通過真實數(shù)據(jù)的收集匯總分析，可以不斷指導(dǎo)我們的工作，發(fā)現(xiàn)問題不斷改進，也能總結(jié)成績，鼓勵前行。ERAD起步階段，不建議收集太多太詳細數(shù)據(jù)，但是對病人最重要和非常關(guān)鍵的一些數(shù)據(jù)，一定要建立數(shù)據(jù)庫進行收集。重視數(shù)據(jù)收集和匯總分析的重要性，也必須重視數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、及時性和收集數(shù)據(jù)的可行性，例如滿意度要病人自己打分等。只有獲取可靠的數(shù)據(jù)，才可以進行前后對比，才可以發(fā)現(xiàn)問題，并有針對性的改進。

醫(yī)院管理層面應(yīng)建立數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和服務(wù)制度，應(yīng)定期匯總、統(tǒng)計、分析數(shù)據(jù)，相關(guān)科室和團隊成員有組織地、定期地召集到一起，看數(shù)據(jù)的變化并進行先后、橫向、縱向比較，只有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)采集錄入數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，才可以指導(dǎo)全院如何改進工作，也只有根據(jù)數(shù)據(jù)變化和比較，才能使各級人員進一步懂得ERAD對改進醫(yī)院工作的意義和價值。收集數(shù)據(jù)，比較數(shù)據(jù)，指導(dǎo)改進，再收集數(shù)據(jù)，再比較，再改進，不斷循環(huán)。其中要注意的一個重要環(huán)節(jié)是，通過對數(shù)據(jù)進行比較和討論后，一定要就一些共同工作，達成認(rèn)可和一致意見，進行記錄并進行實施，下次會議前再根據(jù)數(shù)據(jù)進行比較，體現(xiàn)效果，共同進步。

學(xué)習(xí)、宣傳、教育，是啟動ERAD和認(rèn)同ERAD理念的必要途徑，醫(yī)務(wù)人員、管理人員應(yīng)該持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)ERAD相關(guān)理念和知識，在一定區(qū)域內(nèi)，集中進行ERAD的相關(guān)學(xué)習(xí)交流會議，對于推動ERAD理念的傳播非常重要。例如，病區(qū)護理人員一定要認(rèn)識到，在病情允許的情況下，使手術(shù)后病人盡早離開病床，下地活動，非常重要。護士一定要認(rèn)識到早下地的重要性，要幫助病人下地。手術(shù)后病人病情許可，一定不要總是讓病人躺著，要下地，要半臥位，要盡早開始適當(dāng)?shù)暮筒∪诵枰墓δ苤鞅粍庸δ苠憻?。其他類似。對病人和家屬的宣傳教育非常同等重要，要讓病人和家屬知道相關(guān)信息并參與到我們的工作中來。對病人、家屬宣教和溝通，一定要加強，可以各種形式，包括集中座談，視頻宣教，或是邀請恢復(fù)良好的病人和家屬對其他病人和家屬進行宣教等。要讓他們認(rèn)識的實施ERAD的價值和意義，對病人的益處。ERAD一個非常重要的環(huán)節(jié)就是對病人和家屬還包括醫(yī)務(wù)人員的教育和指導(dǎo)，要讓他們參與到疾病快速恢復(fù)的過程中。病人的知情權(quán)和對于自身接受治療和護理的知曉度、參與度，對于病人的快速康復(fù)和病人的滿意度提升非常重要。只有持續(xù)、反復(fù)的學(xué)習(xí)、宣傳、教育，ERAD才能持續(xù)改進，才能真正落到實處。

加強團隊合作與多學(xué)科配合，是ERAD的最高境界。隔行如隔山，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細，專業(yè)與專業(yè)之間、學(xué)科與學(xué)科之間的了解越來越弱，互相會診、互相配合、協(xié)同作戰(zhàn)越來越緊迫，ERAD必然要求各專業(yè)和學(xué)科共同討論、治療和配合患者的康復(fù)全過程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合更為重要，任何單打獨斗或者排斥其他醫(yī)學(xué)的思維與做法，都是與ERAD格格不入的行為。院級層面應(yīng)建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、專業(yè)與學(xué)科、臨床與醫(yī)技、醫(yī)藥與職能科室之間合作的機制，除了培訓(xùn)、融合、分析、提高、改進等程序，還要在經(jīng)濟效益和社會效益進行調(diào)節(jié)。團隊合作和學(xué)科配合，是ERAD的工作基石，以病人為中心的理念與ERAD是一致的。

7 結(jié)語

如何改善患者的治療效果，提高患者的滿意度，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，加快床位周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)療管理部門必須重視和思考的一個重大問題。目前，我國正在大力開展臨床路徑的推廣應(yīng)用，而ERAD就是一種優(yōu)化的臨床路徑，ERAD理應(yīng)受到醫(yī)院管理部門的重視和推廣，中醫(yī)適宜技術(shù)必將在我國的ERAD中發(fā)揮不可或缺的作用。

[1]江志偉，易學(xué)明，黎介壽，等.快速康復(fù)外科應(yīng)受到醫(yī)院管理部門的重視和推廣[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(1):5-7.

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Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy(53) The Role of Catgut Embedding and Acupotomy Traditional Chinese Medicine Technology in ERAD from Fast Track Surgery to Fast Track Medicine

YANG Caide,YU Lingzhi
(Integrated TCM&Western Medicine Department,Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730020,China)

Fast track surgery is applied in our country less than 20 years from Europe,but it is accepted widely because of the benefit to the patient.Now it is changing gradually from fast track surgery to fast track medicine,which was applied to the surgery, internal medicine,medical technology and even the administrative department.The traditional Chinese medicine technology accords with fast track medicine.The writers explored some experience and methods through combining fast track medicine concept with the traditional Chinese technology.It aims to make more people know and apply widely.

fast track surgery;fast track medicine;traditional Chinese medicine technology;catgut embedding;acupotomy

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.052

1672-2779（2017）-12-0116-04

：李海燕本文校對：何天有

2017-04-11）

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研立項課題【No. GZK-2015-58】