韓科磊 沙河市衛(wèi)生和計劃生育局

新醫(yī)改形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展對策思考
——以河北省沙河市為例

韓科磊 沙河市衛(wèi)生和計劃生育局

本文對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展歷程以及新醫(yī)改形勢下衛(wèi)生院面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展對策進行了分析研究，以醫(yī)改后沙河市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位和發(fā)展為例，探討新形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何重新定位，實現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變，在凸顯公益性、滿意廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的前提下，發(fā)展壯大自身，增強服務(wù)能力，做到病人滿意、職工滿意、政府滿意。

新醫(yī)改 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 發(fā)展

我國推行新一輪醫(yī)改的重要任務(wù)就是實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，解決群眾看病難、看病貴問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，是實施國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的支柱。在新形勢下，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理，有效提升衛(wèi)生院服務(wù)能力，不僅是為了改善農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀，更是為了維護廣大農(nóng)村群眾的根本利益。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展歷程

從國家政策和醫(yī)改角度來看，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展已有50多年，大致可以分為三個階段：

第一階段：起步與輝煌發(fā)展階段（1959年—1984年）。1959年4月衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強人民公社衛(wèi)生工作的幾點意見》，指出：“公社設(shè)衛(wèi)生院，編制5-8人為宜，生產(chǎn)大隊設(shè)衛(wèi)生所，編制以3-5人為宜”、“衛(wèi)生院…是人民公社舉辦的集體衛(wèi)生福利事業(yè)…不應(yīng)把它當作副業(yè)或者是企業(yè)一樣要求‘自負盈虧’、‘自給自足’，更不要它上繳利潤。”這是第一次國家以文件形式鼓勵公社設(shè)立衛(wèi)生院，為衛(wèi)生院發(fā)展提供了法律基礎(chǔ)。這一階段，衛(wèi)生院定位為綜合性衛(wèi)生事業(yè)機構(gòu)，負責全社的醫(yī)療預(yù)防、衛(wèi)生防疫、婦幼保健、衛(wèi)生宣傳教育等工作。盡管這一時期我國經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，甚至經(jīng)歷了社會動亂，但是由于國家層面的重視，在政策和財政上給予了傾斜，加上合作醫(yī)療制度的實行，衛(wèi)生院從無到有，進入了發(fā)展的全盛時期，為我國爆發(fā)式增長的人口提供了基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)，與當時的合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生合稱中國農(nóng)村衛(wèi)生三大支柱，創(chuàng)造了不可磨滅的貢獻。

第二階段：調(diào)整與自由發(fā)展階段（1985年—2008年）。上個世紀80年代后期，我國計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型已影響到社會的方方面面，衛(wèi)生院自身調(diào)整不可避免。1985年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，衛(wèi)生院從此開始被推向了市場。這一階段，政府對衛(wèi)生院的投入減少，骨干人員大量流失又得不到補充，導(dǎo)致了衛(wèi)生院家族化問題的出現(xiàn)，公益性逐漸喪失，應(yīng)有的公共衛(wèi)生服務(wù)、社會管理和疾病預(yù)防等職能不斷削弱，此時的衛(wèi)生院與民營醫(yī)療機構(gòu)的定位差別不大，都是經(jīng)濟利益放在第一位。這一階段調(diào)整也在進行，2002年衛(wèi)生部出臺文件，規(guī)定原則上每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)有一所衛(wèi)生院，形成了衛(wèi)生院按鄉(xiāng)建院的格局。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點鋪開，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迎來了發(fā)展的曙光。

第三階段：改革與重新起航階段（2009年--至今）。2009年3月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)改正式啟動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展也進入了新的階段。按照醫(yī)改要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位為公益性事業(yè)單位，負責提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)改后，政府承擔了應(yīng)盡的醫(yī)療衛(wèi)生投入責任，推動了衛(wèi)生院管理體制、人事制度、分配制度、藥物制度和保障制度改革，崩潰的基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)逐步得到了恢復(fù)。2009年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目正式啟動，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋全國，國家、省、市、縣四級財政對基層衛(wèi)生的投入，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了再次繁榮。

二、新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的挑戰(zhàn)

1.警惕新“大鍋飯”現(xiàn)象發(fā)生。新醫(yī)改后，衛(wèi)生院日常運行經(jīng)費和職工收入由當?shù)刎斦岸档住?，解除了衛(wèi)生院發(fā)展的后顧之憂。由于衛(wèi)生院公益性要求，職工收入與醫(yī)療服務(wù)收入“脫鉤”，但績效考核制度改革沒有跟上，導(dǎo)致醫(yī)改后衛(wèi)生院職工診療積極性下降，工作主動性不高。以沙河市為例，2011--2013年衛(wèi)生院就診人次和醫(yī)療服務(wù)收入連續(xù)三年下降，部分衛(wèi)生院職工存在“干多干少一個樣”的錯誤思想，出現(xiàn)往外推病號的情況，群眾就醫(yī)滿意度明顯降低。

2.骨干人才缺乏成為掣肘衛(wèi)生院發(fā)展最大因素。人才是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處農(nóng)村，絕大部分工作環(huán)境、工資待遇與市區(qū)有較大差距，造成衛(wèi)生院“現(xiàn)有人才留不住，外部人才不愿來”，醫(yī)療人才困境已成為發(fā)展的瓶頸。以沙河市為例，醫(yī)改前，衛(wèi)生院人才隊伍特點是“老、弱、少”，僅僅能維持基本的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)改后，在市政府的大力支持下，人社部門先后多次為衛(wèi)生院公開招聘了醫(yī)療技術(shù)、財務(wù)管理人員，極大增強了衛(wèi)生院服務(wù)能力。但是相對工作需要和衛(wèi)生院發(fā)展還是遠遠不夠，在崗的高學歷、高職稱、高素質(zhì)骨干醫(yī)務(wù)人員極少，現(xiàn)有人員又出現(xiàn)向上級醫(yī)院調(diào)動或離職的趨勢；為衛(wèi)生院訂單定向免費培養(yǎng)的醫(yī)學生畢業(yè)后經(jīng)過上級大醫(yī)院三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓再回衛(wèi)生院履行協(xié)議的意愿很低；大多數(shù)衛(wèi)生院都缺少中醫(yī)、護士、藥劑、檢驗等專業(yè)技術(shù)人員。

3.舊思想觀念沒有得到根本改變。醫(yī)改后盡管人員有了較大變動，但長期的自由化發(fā)展慣性難以短期改變，很多衛(wèi)生院仍然將創(chuàng)收多、見效快的基本醫(yī)療服務(wù)作為主要工作來抓，對于工作任務(wù)繁重的基本公共服務(wù)不愿干、不會干、不想干。以沙河市為例，醫(yī)改后衛(wèi)生院以人員不足、村醫(yī)不配合等為由推諉基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，造成“工作不干、資金不花”的困局。直到2015年后衛(wèi)生和計劃生育局成立，加強了公共衛(wèi)生項目績效考核，調(diào)整了工作落后衛(wèi)生院負責人職務(wù)，才徹底打開新的工作局面。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對村衛(wèi)生室一體化管理工作中普遍不規(guī)范、不主動。

4.政府資金投入難以滿足衛(wèi)生院發(fā)展需求。醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性，政府負責保障業(yè)務(wù)經(jīng)費，但由于各地經(jīng)濟條件不一，政府投入情況參差不齊，尤其是縣級財政往往存在對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，專項配套資金撥付不足額、不及時的問題。以沙河市為例，由于經(jīng)濟條件較好，醫(yī)改后市財政保障了衛(wèi)生院基本運轉(zhuǎn)經(jīng)費和人員經(jīng)費，并投入上百萬對衛(wèi)生院進行標準化建設(shè)。但由于歷史欠賬較大，衛(wèi)生院硬件建設(shè)標準不高，在醫(yī)療設(shè)備采購方面投入仍有不足。

三、新時期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展對策

1.堅持政府主導(dǎo)，加大財政投入力度。加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，保障人民群眾身體健康是政府的一項重要職責。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度為目標，建立公益性保障機制，推動各項醫(yī)改政策的落實。政府應(yīng)確保對基層衛(wèi)生的投入，建立穩(wěn)定長期的補償機制，承擔衛(wèi)生院基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費、培訓支出以及日常運行費用等。要按照補助標準，及時足額撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品零差率補助等，確保衛(wèi)生院正常運行和工作有序開展。

2.明確功能定位，推進工作觀念轉(zhuǎn)變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長久以來“治療為主”的觀念要徹底轉(zhuǎn)變，樹立“預(yù)防為主、全方位服務(wù)”的理念，緊緊圍繞基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩個中心點開展工作。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)明確規(guī)定：“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學校，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展?！币虼耍环矫驵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要根據(jù)分級診療制度中“基層首診”要求，積極提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，承擔常見病、多發(fā)病的治療任務(wù)；另一方面，要推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極創(chuàng)新服務(wù)模式，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生建立全科醫(yī)師團隊，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作深入開展，為群眾提供上門服務(wù)，努力實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.強化績效考核，提高工作積極性。政府對衛(wèi)生院的大包大攬只會削弱其發(fā)展的競爭力，出現(xiàn)“大鍋飯”問題，因此，要充分發(fā)揮市場規(guī)律的激勵作用，注重公平，關(guān)注效率，充分發(fā)揮績效工資分配的激勵導(dǎo)向作用，在分配中堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出成績的工作人員傾斜，逐步形成工資報酬與貢獻掛鉤的分配激勵機制；將服務(wù)質(zhì)量數(shù)量和群眾滿意度作為績效考核的重要指標，嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤。按照醫(yī)改政策要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度收支結(jié)余要全部留用，可用于職工獎勵和福利；適當調(diào)高獎勵性績效比例，強化績效考核效果。以沙河市為例，醫(yī)改后實行績效工資制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員工資中的崗位工資、薪級工資和基礎(chǔ)績效工資（績效工資的60%）按月發(fā)放，獎勵性績效（績效工資的40%)每半年績效考核后發(fā)放。2014年將獎勵性績效工資比例提高到60%,激勵效果進一步提升。

4.加強人才培養(yǎng)，增強基層發(fā)展后勁。通過醫(yī)聯(lián)體、城鄉(xiāng)醫(yī)療對口支援等方式，探索建立縣域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人才統(tǒng)籌調(diào)配和柔性流動機制，根據(jù)工作需要統(tǒng)一調(diào)劑，促進衛(wèi)生人才資源均等化配置；上級醫(yī)院要承擔對衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的進修、培訓任務(wù)，并派駐專家進駐衛(wèi)生院進行“傳、幫、帶”，培養(yǎng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干。完善技術(shù)人才的培養(yǎng)、選聘機制，推行編制備案制管理，制定緊缺專業(yè)人才的培訓、引進計劃，鼓勵在職人員參加繼續(xù)教育和進修學習，扶持一批會干事、能干事、留得住的衛(wèi)生技術(shù)人才。

5.創(chuàng)新工作思路，提升服務(wù)管理水平。一是要大力推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式。縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立緊密合作關(guān)系，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)形成以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、服務(wù)銜接為紐帶的合作模式，發(fā)揮對基層醫(yī)療單位的幫扶作用，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定、持續(xù)的良性發(fā)展。二是要推進基層衛(wèi)生信息化建設(shè)。將信息化作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)標準化、規(guī)范化管理的切入點，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息平臺，將基本藥物供應(yīng)使用、居民健康管理、基本醫(yī)療服務(wù)、績效考核等作為信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，強化信息系統(tǒng)在績效考核和服務(wù)監(jiān)管中的運用，通過建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，逐步實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)的互聯(lián)互通、資源共享，從而提升公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，優(yōu)化基層衛(wèi)生資源的配置。

[1]依茹.新醫(yī)改背景下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問題研究—以內(nèi)蒙古X盟為例[D].廣西師范大學, 2012.

[2]林樹忠.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀與發(fā)展思路[J].中外健康文摘,2013,(34):51-52.

[3]程建平.廖常君.新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能轉(zhuǎn)變和管理初探[J].會計師, 2014,(14):67.

[4]白建濤.當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題分析及建議[J]. 經(jīng)營管理者,2016,(12):402.

[5]羅藝,楊玉茹,朱國軍,劉冰.“新醫(yī)改”背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展研究——以湖北省襄陽市為例[J].衛(wèi)生軟科學,2012,26(7):598-600.

韓科磊（1984-），男，河北科技大學本科畢業(yè)，經(jīng)濟師，現(xiàn)任河北省沙河市衛(wèi)生和計劃生育局辦公室主任、醫(yī)改辦主任。