楊文登 李曉苗 張小遠(yuǎn)

(1廣州大學(xué)心理與腦科學(xué)研究中心,廣州 510006)(2加拿大卡爾加里大學(xué)心理學(xué)系,卡爾加里,T2N1N4)(3南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院心理學(xué)系,廣州 510515)

“在心理健康領(lǐng)域,很少有主題像循證實(shí)踐(Evidence-based Practice,EBP)這樣重要、及時(shí)而富有煽動(dòng)性?！?Norcross,Beutler,&Levant,2006,p.3)。EBP是肇始于循證醫(yī)學(xué),橫掃了幾乎所有社會(huì)科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的一場運(yùn)動(dòng),“已經(jīng)成為了流行文化的一部分”(Rousseau &Gunia,2016,p.669),是“對偽科學(xué)的、潛在有害的心理評估與治療方法的必要防范”(Lee &Hunsley,2015,p.535)。“證據(jù)”成為了富有魔力的“修辭”,誰會(huì)贊同不遵循“證據(jù)”的實(shí)踐嗎(Tanenbaum,2003)？“但問題遠(yuǎn)沒有如此簡單：如何定義證據(jù)？哪些研究有資格成為證據(jù)？如何應(yīng)用這些證據(jù)？這些問題都非常復(fù)雜,有著深刻的哲學(xué)根源與重大的實(shí)踐后果。”(Norcross et al.,2006,p.7)。當(dāng)前,一些社會(huì)大眾甚至相關(guān)專家只是把“循證”當(dāng)作說服別人的“時(shí)尚”,各取所需地將“證據(jù)”當(dāng)作“任人打扮的小姑娘”或“可以裝任何花的筐”,嚴(yán)重影響了循證實(shí)踐的聲譽(yù)及其推廣。下文將以“證據(jù)”為研究焦點(diǎn),梳理心理治療領(lǐng)域中“尊重證據(jù)”這一文化的歷史發(fā)展及理論邏輯,探討證據(jù)的必要性、范圍、評價(jià)與應(yīng)用等4個(gè)基本問題,試圖為系統(tǒng)理解EBP的“證據(jù)”提供一幅全面的圖景。

1 心理治療為什么需要“證據(jù)”？

1.1 歷史考察

“證據(jù)”是“用以證明的憑據(jù)”(夏征農(nóng),1999,p.1109),其目的是為證實(shí)或否定某一具體的理論、聲明、信仰或假設(shè)提供支持(Kvernbekk,2016,p.12)。這種“支持”可能是事實(shí)或數(shù)據(jù),也可能是信念或理論。人類早年對心理病人的處理,更多是基于主觀的信念及部分零散的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)。如：以鞭打、懺悔等行為“治療”心理病人的證據(jù),更多是“這些行為可以協(xié)助驅(qū)離寄居在身體里的魔鬼”的信念;麥斯麥用催眠術(shù)治療心理病人的證據(jù),主要是他自己所持有的“動(dòng)物磁力可以調(diào)節(jié)失序的心理狀態(tài)”的信念。弗洛伊德創(chuàng)建了精神分析,開始強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)及事實(shí)數(shù)據(jù)作為證據(jù),是心理治療試圖提升“科學(xué)性”的重要體現(xiàn)。但弗洛伊德的證據(jù)仍存在不少問題：(1)搜集的資料不系統(tǒng);(2)病例報(bào)告主要依賴于回憶;(3)主觀推測病人的癥狀;(4)樣本容量小且不具代表性;(5)治療記錄和公開發(fā)表的個(gè)案病史不一致;(6)很少驗(yàn)證病人早期經(jīng)驗(yàn)描述的真實(shí)性;(7)數(shù)據(jù)難以進(jìn)行量化和統(tǒng)計(jì)處理(Schultz &Schultz,2011,pp.315?317)?？傮w而言,在科學(xué)心理治療誕生之前及發(fā)展初期,人們更傾向于持有“治療總比不治療好”的信念,較少真正反思心理治療效果的事實(shí)證據(jù)。

1952年,Eysenck(1952)發(fā)現(xiàn)心理治療的效果并非不證自明,甚至可能是“治療越多,效果越差”。盡管該研究存在著納入綜述的研究質(zhì)量參差不齊、樣本病人病情嚴(yán)重程度不一等缺陷,但它確實(shí)像捅了“馬蜂窩”,激發(fā)了長達(dá)數(shù)十年的心理治療效果證據(jù)的研究。20世紀(jì)70～80年代,關(guān)于療效的元分析研究達(dá)到了頂峰(Luborsky,Singer,&Luborsky,1975;Smith,1982;Smith &Glass,1977)。在強(qiáng)有力的證據(jù)面前,幾乎沒有人再去質(zhì)疑心理治療的效果。但正在這一時(shí)段,西方心理治療受到整體醫(yī)療環(huán)境的影響,面臨兩大重要矛盾：第一是心理治療與藥物治療的矛盾。當(dāng)時(shí),注重醫(yī)療責(zé)任與費(fèi)用控制的管理醫(yī)療(Managed Care)正在西方國家興起,循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine,將最好的研究證據(jù)與臨床技能及病人的價(jià)值觀三者整合起來進(jìn)行治療)應(yīng)運(yùn)而生,成為了臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。保險(xiǎn)公司對沒有明確治愈期限、過程私密、不好監(jiān)管的心理治療失去了耐心,轉(zhuǎn)而青睞劑量清晰、明碼標(biāo)價(jià)、見效快且研究證據(jù)充分的藥物治療(楊文登,2012,pp.79?81)。第二是心理治療研究與實(shí)踐的矛盾。心理治療的研究日趨增多,但治療師、病人與社會(huì)大眾并未充分重視費(fèi)用合理且已有研究證實(shí)療效的治療方法,盲目地接受沒有證明療效甚至已經(jīng)證明無效的治療方法(Goodheart,Kazdin,&Sternberg,2006)。這兩大矛盾交織在一起,使心理治療的發(fā)展面臨極大挑戰(zhàn)。

為應(yīng)對上述矛盾,心理治療引入循證醫(yī)學(xué)理念(但并未提及 EBP),強(qiáng)調(diào)自己的實(shí)踐同樣遵循強(qiáng)有力的“證據(jù)”,不僅跟藥物治療一樣有效,甚至更有效,且成本不高,容易監(jiān)管,能在現(xiàn)實(shí)世界中推廣與應(yīng)用。1995年,美國心理學(xué)會(huì)(APA)臨床心理學(xué)分會(huì)成立了專業(yè)工作組,對照循證醫(yī)學(xué)的藥物治療模式,提出了“實(shí)證有效治療”概念(empiricallyvalidated treatment,后逐漸演變?yōu)榻裉鞆V泛使用的“實(shí)證支持治療”概念,Empirically Supported Treatment,EST),意指針對特定的病癥而明確指定的,已由控制性研究證實(shí)為最有效的心理治療(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,1995)。EST將有效治療按證據(jù)的科學(xué)性程度分為3個(gè)等級,并分別于 1996年、1998年進(jìn)行了兩次更新,最終制定了包括16個(gè)最佳治療方法與55個(gè)第二等級的治療方法的 EST清單(Chambless et al.,1998)。1999年,APA成立了針對青少年的專業(yè)工作組,制定了青少年心理治療的EST判定標(biāo)準(zhǔn)及具體清單(Spirito,1999)。

EST出現(xiàn)之前,心理治療的“證據(jù)”大多是證實(shí)療效的事實(shí)或數(shù)據(jù)。EST誕生之后,心理治療將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了如何應(yīng)用這些“證據(jù)”來指導(dǎo)實(shí)踐。它幾乎完全“套用”了循證醫(yī)學(xué)的核心理念：(1)心理治療既是科學(xué),也是職業(yè),其最高的倫理準(zhǔn)則,就是為病人提供最優(yōu)的實(shí)踐,保證病人的最高利益。(2)要提供最優(yōu)實(shí)踐,不能單憑治療師個(gè)人經(jīng)驗(yàn),而要經(jīng)過全面系統(tǒng)的研究,證明自己提供的治療是最有效的。因此,EST將最優(yōu)的實(shí)踐,轉(zhuǎn)變?yōu)榱俗裱罴蜒芯孔C據(jù)的實(shí)踐。(3)如何確定最佳證據(jù)呢？在研究證實(shí)治療具有同等效果的情況下,研究設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)的級別最高。(4)治療師、病人等參與心理治療的各方嚴(yán)格按照級別最高的證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐,達(dá)到實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐的目標(biāo)。其核心邏輯可簡單圖示如下：“最佳研究方法→最佳研究證據(jù)→遵循最佳研究證據(jù)的實(shí)踐→最佳的實(shí)踐”。

EST遵循醫(yī)學(xué)模式,以心理疾病的分類為基礎(chǔ),試圖為每一種病癥提供一個(gè)療效最好的EST。這導(dǎo)致了EST數(shù)量不足、難以應(yīng)對共病、沒有考慮治療關(guān)系等共同要素、限制治療師選擇治療方法的自由等眾多問題。2005年,為解決EST的缺陷,APA官方通過了名為《心理學(xué)中的循證實(shí)踐》的政策文件,首次將當(dāng)時(shí)已廣泛存在于醫(yī)學(xué)、社會(huì)工作、教育學(xué)、管理學(xué)等不同學(xué)科實(shí)踐領(lǐng)域的 EBP概念正式引入心理學(xué)科。將心理學(xué)領(lǐng)域的EBP定義為“在意識(shí)到服務(wù)對象的特征、文化與偏好的情況下,將最好的、可供使用的研究證據(jù)與實(shí)踐者的專業(yè)技能整合起來,以指導(dǎo)心理學(xué)各領(lǐng)域的具體實(shí)踐”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.273)。由于該政策文件代表著整個(gè) APA的立場,它所探討的 EBP囊括了心理學(xué)的所有領(lǐng)域(如學(xué)校心理學(xué)、管理心理學(xué)等),心理治療領(lǐng)域的 EBP只是其中最典型、最重要的一種。9年后,加拿大心理學(xué)會(huì)成立了專門的“心理治療EBP工作組”,將心理治療領(lǐng)域的EBP界定為“嚴(yán)謹(jǐn)、清晰、明智地運(yùn)用可供利用的最佳研究證據(jù),以指導(dǎo)心理治療臨床決策與服務(wù)傳遞的每個(gè)階段”(Dozois et al.,2014,p.155)。

心理治療領(lǐng)域的 EBP本質(zhì)上是 EST的“升級版”。它擴(kuò)展了EST的理念,但仍與EST一脈相承,同屬“遵循證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐”的EBP陣營。當(dāng)前,學(xué)者們一般默認(rèn)將EST視為心理治療領(lǐng)域EBP發(fā)展的第一階段,將2005年之后興起的EBP視為發(fā)展的第二階段(該階段常被直接稱為“循證心理治療”,Evidence-based Psychotherapy,EBPT)。EBPT 主要有兩個(gè)核心特征：首先,實(shí)踐要講科學(xué)證據(jù),這是EBPT繼承 EST且區(qū)別于傳統(tǒng)實(shí)踐最為核心的特征。但EBPT要遵循的證據(jù),不再只是EST關(guān)于治療方法對病癥是否有效的證據(jù),而是關(guān)于“哪些治療方法對哪些病人(注：不是“病癥”)在何種情境中最為有效”的證據(jù)。其次,心理治療不只是單個(gè)治療師的工作,而是治療過程所涉及的所有主體共同演奏的“交響樂”。其執(zhí)行主體主要包括4個(gè)方面：(1)提供最佳證據(jù)的研究者,為心理治療提供可操作的、最有效的研究證據(jù);(2)擁有臨床技能的治療師,結(jié)合自身的專業(yè)素養(yǎng),遵循最佳證據(jù)執(zhí)行治療決策與治療程序;(3)不同特征、文化與偏好的病人及其家屬,他們擁有獨(dú)特的信仰、價(jià)值觀、治療期望等個(gè)人特質(zhì),以及不同的社會(huì)階層、種族/民族、家庭狀態(tài)等文化特質(zhì)。(4)管理者或其他利益相關(guān)者(Stakeholder),包括心理治療所涉及的政府與行業(yè)行政官員,保險(xiǎn)公司及第三方付款機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員,等等。

EBPT與EST存在明顯區(qū)別：(1) EBPT的外延大于 EST。EST是針對具體病癥的特殊治療方法;EBPT是考慮到研究證據(jù)而進(jìn)行的所有心理治療實(shí)踐(如心理治療的診斷、評估等)。(2) EST是心理治療直接引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念形成的“醫(yī)學(xué)治療模式”;EBPT是心理治療消化循證醫(yī)學(xué)理念后而提出的、考慮了心理治療領(lǐng)域具體特性的“本土化治療模式”。(3) EST的執(zhí)行主體主要是治療師;EBPT的執(zhí)行主體不僅包括治療師,還包括研究者、病人與管理者等所有心理治療的參與者。(4) EST的證據(jù)觀比較狹隘,EBPT證據(jù)觀更為包容與開放,認(rèn)可多種不同來源與類型的證據(jù)。

心理治療領(lǐng)域的 EBP概念一經(jīng)提出,在西方世界引發(fā)巨大反響。繼美國之后,英國、德國、加拿大、澳大利亞等西方國家的心理學(xué)會(huì)都對 APA通過的政策文件表示關(guān)注,發(fā)表了類似的政策申明。一時(shí)之間,EBP的發(fā)展風(fēng)頭無兩,“證據(jù)”得到了前所未有的重視,“尊重證據(jù)”成為了心理治療界的一種文化、一場運(yùn)動(dòng)。

1.2 理論分析

心理治療的循證實(shí)踐與循證教育、循證社會(huì)工作、循證管理等一起,都是當(dāng)代醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)循證實(shí)踐的一部分。它“誕生的時(shí)機(jī)絕非偶然”,是“所在時(shí)代的產(chǎn)品”(Trinder &Reynolds,2008,p.12)。文藝復(fù)興后,人類摒棄了以零散經(jīng)驗(yàn)或感性信仰作為證據(jù)的傳統(tǒng),以科學(xué)取代宗教,進(jìn)入了“一個(gè)科學(xué)的時(shí)代,科學(xué)正把自己本身與自己的應(yīng)用擴(kuò)展于整個(gè)世界?！?Gadamer,1983,p.1)。凡事要講“科學(xué)”證據(jù)的文化逐漸滲入人類心靈的深處,文學(xué)的、藝術(shù)的、偽科學(xué)的、反科學(xué)的信念或理論,不再有資格作為人類思想或行為合理性的“證據(jù)”?？傮w來說,科學(xué)發(fā)展的內(nèi)在邏輯、整個(gè)社會(huì)背景與時(shí)代精神以及當(dāng)代流行的哲學(xué)理念,是“尊重證據(jù)”這一文化形成的重要基礎(chǔ)與推力。

首先,從科學(xué)發(fā)展的內(nèi)在邏輯看,“尊重證據(jù)”是社會(huì)科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域“科學(xué)化”的必然結(jié)果。這一過程大致經(jīng)歷了4個(gè)階段：(1) 17世紀(jì)后,自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)使用新的研究方法(尤其是實(shí)驗(yàn)法),紛紛從哲學(xué)中獨(dú)立出來,生產(chǎn)出基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的科學(xué)證據(jù),為認(rèn)識(shí)自然與社會(huì)規(guī)律提供了基礎(chǔ)性的、描述性的知識(shí)證據(jù)。(2)各種自然技術(shù)與社會(huì)技術(shù)紛紛出現(xiàn),為人類預(yù)測、控制與改造自然界與社會(huì)提供實(shí)用性的知識(shí)證據(jù)。(3)自然科學(xué)的“工程”開始興起,針對改造自然界過程中存在的問題,直接生產(chǎn)以解決現(xiàn)實(shí)問題(如修房、造橋等)為目標(biāo)的“工程”證據(jù)。(4) 20世紀(jì)80年代開始,醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)開始重視以“工程”的形式直接指導(dǎo)具體的實(shí)踐,形成了一場橫掃整個(gè)醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的 EBP運(yùn)動(dòng)。因此,EBP本質(zhì)上是社會(huì)科學(xué)的“工程”,是社會(huì)科學(xué)的一種新的實(shí)踐形態(tài)(楊文登,2010)?！白鹬刈C據(jù)”這一文化的形成,是人類征服自然與改造社會(huì)合乎邏輯的結(jié)果,是科學(xué)時(shí)代解決實(shí)踐問題的必然要求。

其次,從社會(huì)背景看,“尊重證據(jù)”是時(shí)代精神發(fā)展的必然要求。進(jìn)入科學(xué)時(shí)代后,所有社會(huì)大眾均被卷入無法控制的“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”,只能通過“科學(xué)”來解決面臨的衣食住行等風(fēng)險(xiǎn)問題。掌握著科學(xué)“證據(jù)”的專家具有了高于普通人的權(quán)力,成為了“大一統(tǒng)的、普遍意義上的‘權(quán)威’的源頭”(Beck,Giddens,&Lash,1994/2001,p.110)。為制衡專家的權(quán)力,確保專家不會(huì)提供不必要的服務(wù)以獲得更高的利潤或規(guī)避應(yīng)負(fù)的責(zé)任,“去專業(yè)化”思潮及“審計(jì)與問責(zé)社會(huì)”開始興起,專家們被要求必須遵循“最佳證據(jù)”采取行動(dòng),為自己的行為提供正當(dāng)?shù)睦碛?。尊重證據(jù)成為了當(dāng)代社會(huì)的共識(shí),是保障社會(huì)大眾權(quán)益的重要途徑。而且,解決問題的“最佳證據(jù)”通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的形式為全人類所共享,不論貧富、地域,所有人都能平等享受“最佳證據(jù)”帶來的服務(wù)。因此,“尊重證據(jù)”符合當(dāng)今民主、平等、共享等時(shí)代精神,本身也是實(shí)現(xiàn)上述時(shí)代精神的重要途徑。

最后,從哲學(xué)基礎(chǔ)看,“尊重證據(jù)”本身就是實(shí)證主義、實(shí)用主義及經(jīng)濟(jì)理性主義等哲學(xué)理念的內(nèi)在意蘊(yùn)。(1)實(shí)證主義的“經(jīng)驗(yàn)證實(shí)原則”強(qiáng)調(diào)任何概念和理論都必須能夠被經(jīng)驗(yàn)所驗(yàn)證,本質(zhì)上就是要“尊重證據(jù)”。實(shí)證主義的“客觀主義原則”強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)過程中主客體分離,認(rèn)為知識(shí)是獨(dú)立于主體而客觀存在的,這與 EBP將證據(jù)的生產(chǎn)與使用進(jìn)行分離的理念是一致的。(2)實(shí)用主義堅(jiān)信“有用即真理”,認(rèn)為“真”是保障“善”的重要途徑。因此,尊重證據(jù)本質(zhì)上是保障行為結(jié)果有效性的重要手段。(3)經(jīng)濟(jì)理性主義認(rèn)為人是“經(jīng)濟(jì)人”,每個(gè)人都應(yīng)光明正大地追求自己最大的利益,在遵守規(guī)則的同時(shí)最大限度地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),謀求最低的成本與最大的收益。尊重證據(jù)是減少實(shí)踐錯(cuò)誤、控制實(shí)踐費(fèi)用、提高實(shí)踐效率的最佳途徑之一。總之,尊重證據(jù)看似是老生常談,實(shí)則有著深刻的哲學(xué)基礎(chǔ),是多種哲學(xué)理念“題中應(yīng)有之義”。

綜上所述,尊重證據(jù)并強(qiáng)調(diào)遵循證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐的EBP,本質(zhì)上是自然(遵循科學(xué)規(guī)律)與自由(考慮多方利益與價(jià)值觀)的統(tǒng)一;是求真(科學(xué)研究獲得的真理)與求善(實(shí)踐效果的善與美)的統(tǒng)一;是個(gè)體智慧(單個(gè)實(shí)踐者的實(shí)踐智慧)與集體智慧(全世界歷代研究者的智慧)的統(tǒng)一;是自主(實(shí)踐者與服務(wù)對象有權(quán)選擇合適的證據(jù)并據(jù)之采取個(gè)性化的行動(dòng))與監(jiān)管(管理者可切入公開、透明的實(shí)踐過程進(jìn)行全程監(jiān)控)的統(tǒng)一;是普遍(科學(xué)獲得的普遍規(guī)律)與特殊(具體的實(shí)踐情境)的統(tǒng)一。EBP“尊重證據(jù)”的內(nèi)在品質(zhì),決定了它與自然科學(xué)的“工程”一樣,必將深刻地改變包括心理學(xué)在內(nèi)的所有社會(huì)科學(xué)的實(shí)踐方式。

2 心理治療存在哪些證據(jù)？

2.1 證據(jù)的類型與范圍

前文介紹過“證據(jù)”的定義,但實(shí)際上它在法律系統(tǒng)、自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科等不同的領(lǐng)域,有著不同的形式與價(jià)值(Thomas,2004)。按證據(jù)的來源來分,證據(jù)可分為“基于研究的證據(jù)”(Researchbased Evidence,來自于科學(xué)研究的證據(jù))與“基于實(shí)踐的證據(jù)”(Practice-based Evidence,來自于相關(guān)職業(yè)公認(rèn)的實(shí)踐證據(jù),它符合實(shí)踐專家的經(jīng)驗(yàn)預(yù)期)(Eraut,2004)。按證據(jù)應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)的普遍性程度來分,證據(jù)可分為“科學(xué)的證據(jù)”(Scientific Evidence,普遍性的科學(xué)研究證據(jù))與“當(dāng)下的證據(jù)”(Local Evidence,同時(shí)考慮到當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厍榫持械牟∪颂攸c(diǎn)、時(shí)間與醫(yī)療資源等現(xiàn)實(shí)約束以及其他偶發(fā)因素的證據(jù))(Rousseau &Gunia,2016)。按關(guān)注的主題不同,證據(jù)可分為效果證據(jù)(治療效果的證據(jù)),執(zhí)行證據(jù)(執(zhí)行過程的知識(shí)),態(tài)度證據(jù)(病人或治療師對治療方法的評價(jià)),經(jīng)濟(jì)證據(jù)(成本?效益等證據(jù)),倫理證據(jù)(關(guān)于信仰、價(jià)值問題的證據(jù)),等等(Hansen,2014)。

但是,作為心理治療EBP初始階段的EST,并不認(rèn)可如此多的證據(jù)類型。EST將證據(jù)主要局限于治療方法的療效研究方面,只從病癥出發(fā),考慮某種治療方法在某種臨床情境中對某種具體疾病是否有效。在EST看來,治療方法是唯一可控的因素。“在所有影響心理治療結(jié)局的因素中,治療方法是唯一能夠教給治療師的因素,也是唯一能在臨床實(shí)驗(yàn)中加以控制的因素。并且,如果治療方法的價(jià)值得到了證明,它還是唯一能教給其他心理治療師的因素”(Chambless &Crits-Christoph,2006,p.199)。因此,作為心理治療證據(jù)的EST清單,全部是關(guān)于某種病癥的具體治療方法。

EST只考慮治療方法的效果證據(jù),導(dǎo)致了以下問題：(1)將證據(jù)局限于研究證據(jù),完全否認(rèn)“基于實(shí)踐的證據(jù)”與“當(dāng)下的證據(jù)”,將后者視為非科學(xué)的、需要嚴(yán)格排除的證據(jù)。(2)只考慮治療師方面的研究證據(jù),忽視關(guān)于其他參與者的研究證據(jù)。EBPT是治療師等四方主體協(xié)作的實(shí)踐。因此,研究證據(jù)應(yīng)能協(xié)助所有四方主體解決問題,比如：如何有效地監(jiān)管心理治療？病人的文化、價(jià)值觀等如何影響心理治療？如何調(diào)動(dòng)病人參與心理治療的積極性？在治療的費(fèi)用與效果之間、治療的短期目標(biāo)與長期目標(biāo)之間進(jìn)行決策時(shí),管理者及其他利益相關(guān)者的視角對整個(gè)治療決策有何影響？解決以上問題的證據(jù)都是EBPT證據(jù)的重要組成部分。(3)只考慮治療技術(shù)的證據(jù),忽視治療進(jìn)程的證據(jù)。事實(shí)上,治療的評估、診斷、預(yù)防、預(yù)后、督導(dǎo)與培訓(xùn)等,均需要研究證據(jù)支持。在影響心理治療改變的所有因素中,治療技術(shù)只占很少的部分。Lambert(1992)認(rèn)為治療方法大約占整個(gè)治療結(jié)局變異的15%,更激進(jìn)的研究甚至認(rèn)為治療方法只能解釋整個(gè)結(jié)局變異的1%(Laska,Gurman,&Wampold,2014)。

EST從病癥出發(fā),試圖為病癥查找最有效的治療方法;EBPT從病人出發(fā),試圖基于各種不同的研究證據(jù)來促進(jìn)病人的最大獲益。出發(fā)點(diǎn)的不同,促成了 EBPT更為包容的“證據(jù)觀”,它承認(rèn)所有有利于病人的多種來源的證據(jù)。在2005年APA通過的文件中,明確表示應(yīng)大力支持治療方法的可推廣性與可遷移性、特殊群體的治療方法、心理治療的成本?實(shí)效與成本?效益等 17類證據(jù)的研究。2014年,加拿大心理學(xué)會(huì)再次強(qiáng)調(diào),EBPT的證據(jù)是多來源、多層次的,包括：(1)通過治療結(jié)局研究、過程研究以及能夠應(yīng)用于臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)研究獲得的關(guān)于治療方法的證據(jù);(2)關(guān)于監(jiān)控病人反應(yīng)、癥狀與功能的證據(jù);(3)關(guān)于治療計(jì)劃、修正、完成與終止的證據(jù)(Dozois et al.,2014)。

2.2 證據(jù)的存在形式

以共享為重要理念的EBP,以何種形式儲(chǔ)存并推廣證據(jù)甚為關(guān)鍵。EST主要認(rèn)可以下兩種存在形式的證據(jù)：(1)科學(xué)研究。原始的隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trials,RCT)研究以及元分析或系統(tǒng)綜述等二次研究,是EST承認(rèn)的最重要的證據(jù)。這些證據(jù)主要以期刊論文、書籍章節(jié)或擁有公信力的政府與行業(yè)的調(diào)查報(bào)告等形式存在。(2)治療手冊。治療手冊原本是研究者在進(jìn)行治療研究的過程中,為確保參與研究的治療師執(zhí)行了相同的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法而創(chuàng)建的,后逐漸發(fā)展為各種治療方法培訓(xùn)與傳播的重要載體。它通過高度結(jié)構(gòu)化的或概要式的執(zhí)行說明,使“治療手冊成為了它所描述的治療方式的定義”(LeCroy,2008,p.3)。EST利用治療手冊作為證據(jù)存在與推廣的重要形式,希望使用者能像創(chuàng)始者一樣有效地“復(fù)現(xiàn)”治療方法。

科學(xué)研究與治療手冊的確是證據(jù)的重要存在形式,但EST排斥其他的證據(jù),且過分重視治療方法的標(biāo)準(zhǔn)化,潛在地將部分治療師異化為按步驟執(zhí)行治療手冊的“機(jī)器”。EBPT對此進(jìn)行了拓展,它還承認(rèn)指南、標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)庫等更多存在形式的證據(jù)：(1)指南。指南是建議心理學(xué)家進(jìn)行某些具體職業(yè)行為的一組規(guī)范性陳述,分為實(shí)踐指南與治療指南兩種。前者為心理學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域所關(guān)注的具體議題提供參考意見(如如何避免性別歧視、如何對待同性戀等);后者以具體的病癥為基礎(chǔ),主要提供具體的治療建議與原則。(2)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)于某一問題的一系列命令式的陳述,有著專門的、強(qiáng)制執(zhí)行的相關(guān)機(jī)構(gòu),它比指南的強(qiáng)制性程度更高。(3)數(shù)據(jù)庫。集成數(shù)據(jù)庫是EBPT證據(jù)存在的重要形式,其中既有經(jīng)過評估的元分析與治療手冊,還可能有指南、標(biāo)準(zhǔn)、自助手冊、培訓(xùn)資源、測量量表甚至手機(jī)APP等證據(jù)資源。當(dāng)前比較有影響力的 EBP數(shù)據(jù)庫有APA臨床心理學(xué)分會(huì)官方網(wǎng)站的“研究支持治療”欄目、美國循證項(xiàng)目與循證實(shí)踐注冊中心(NREPP)、Cochrane圖書館與Campbell協(xié)作網(wǎng)等。

2.3 證據(jù)的生產(chǎn)者

從證據(jù)生產(chǎn)者的角度看,EST只認(rèn)可專門從事研究的研究者(包括研究機(jī)構(gòu)、大學(xué)或其他相關(guān)研究人員)生產(chǎn)的證據(jù)。而且,從 EST最終制定的治療清單看,EST對研究者的身份潛在地有著更嚴(yán)格的限定：他們大都必須是臨床心理學(xué)領(lǐng)域從事RCT或單一個(gè)案設(shè)計(jì)研究(Single-case Design Research)的研究者。

EST這種潛在地以證據(jù)生產(chǎn)者的身份來界定證據(jù)合法性的做法,引起了 EBPT的不滿。EBPT認(rèn)為,參與心理治療的各方,包括研究者、治療師、病人與利益相關(guān)者,都有資格生產(chǎn)研究證據(jù)。尤其是近年來,隨著各種新的研究方法的興起,生產(chǎn)證據(jù)早已不再是研究者的專利,而成為了多方協(xié)作、集成多方智慧的共同事業(yè)。以當(dāng)前西方逐漸盛行的實(shí)踐取向研究(Practice-oriented Research)為例,它強(qiáng)調(diào)在真實(shí)臨床環(huán)境中進(jìn)行研究并收集數(shù)據(jù),是創(chuàng)建與使用科學(xué)知識(shí)的一條“自下而上”(由實(shí)踐一線上升到科學(xué)知識(shí))的途徑。它“是與一個(gè)群體而不是針對一個(gè)群體做研究”(Westfall et al.,2009);不僅能讓研究者與實(shí)踐者獲得相互尊重、平等的主人翁感覺,還能讓心理治療研究的各方協(xié)作者有機(jī)會(huì)在臨床研究中獲得補(bǔ)充性的專業(yè)技能、知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)(Castonguay,Barkham,Lutz,&McAleavey,2013)。因此,實(shí)踐取向研究提供了一條可能的途徑,將研究者、治療師、管理者甚至病人均平等地納入了研究的生產(chǎn)者行列(如專門的實(shí)踐研究網(wǎng)絡(luò),Practice Research Networks),為 EBPT積累了難以用 RCT進(jìn)行研究的實(shí)踐證據(jù)(Holmqvist,Philips,&Barkham,2015)。

此外,需要特別指出的是,證據(jù)并非只有研究證據(jù),證據(jù)的生產(chǎn)也絕非僅僅是研究證據(jù)的生產(chǎn)。除原始研究外,元分析證據(jù)及治療手冊、指南、數(shù)據(jù)庫等其他形式證據(jù)的生產(chǎn),更需要各種不同視角的生產(chǎn)者通力協(xié)作。比如,管理者及其他利益相關(guān)者有責(zé)任組織研究者、治療師等專家,考慮到病人的現(xiàn)實(shí)需求,制定一系列心理治療的手冊、標(biāo)準(zhǔn)、指南或原則,建構(gòu) EBPT的數(shù)據(jù)庫,將各類研究證據(jù)組織并整合起來。

3 哪些證據(jù)才是好的證據(jù)？

3.1 科學(xué)研究獲得的證據(jù)級別更高

EBP追求的最高倫理目標(biāo),是遵循最佳證據(jù),為病人提供最好的服務(wù)。事實(shí)上,早年心理治療發(fā)現(xiàn)的各種治療方法效果等同的“渡渡鳥判決”(Dodo Bird Verdict),也因?yàn)樵治霰旧淼娜毕?、樣本代表性問題、缺乏足夠多的治療方法間對比而面臨當(dāng)代研究的挑戰(zhàn)(Beutler,2002;Carroll &Rounsaville,2010)。當(dāng)前已經(jīng)可以確定,針對具體病癥,一些治療非但無益,甚至還會(huì)有害(Lilienfeld,2007);一些治療方法比另一些更加合適,如 CBT在治療廣泛性焦慮癥時(shí),效果要好于安慰劑治療或其他支持性治療(Hofmann &Smits,2008)。

EBP確實(shí)假設(shè),針對特定病癥,治療方法有好壞之分,相關(guān)的證據(jù)也有等級之別。那么哪些證據(jù)的級別更高呢？加拿大心理學(xué)會(huì)制定了明確的由低到高的證據(jù)分級體系：(1)沒有發(fā)表的數(shù)據(jù),專家觀點(diǎn)及過去的經(jīng)驗(yàn);(2)基于正式程序獲得的專家共識(shí);(3)內(nèi)部或外部效度有限的原始研究或集合;(4)高內(nèi)部與外部效度的原始研究或集合;(5)理想地結(jié)合了內(nèi)部與外部效度的系統(tǒng)知識(shí)綜述(Dozois et al.,2014)。顯然,在加拿大心理學(xué)會(huì)看來,相比個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專家共識(shí)等證據(jù),科學(xué)研究獲得的證據(jù)級別更高,更能指導(dǎo)具體的實(shí)踐。

因此,證據(jù)的科學(xué)性是證據(jù)分級的首要標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)研究獲得的證據(jù),其級別普遍比非科學(xué)研究獲得的證據(jù)要高。APA關(guān)于證據(jù)質(zhì)量的判定標(biāo)準(zhǔn),也明確體現(xiàn)了這一點(diǎn)。它認(rèn)為EBP的“證據(jù)”主要就是“科學(xué)的”研究證據(jù)：“既包括實(shí)驗(yàn)室或臨床情境中獲得的關(guān)于治療策略、評估、臨床問題及病人群體相關(guān)的科學(xué)結(jié)論,同時(shí)也包括心理學(xué)或相關(guān)領(lǐng)域基礎(chǔ)研究與臨床相關(guān)的研究結(jié)果”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.274)。

3.2 研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)級別更高

同樣是科學(xué)研究獲得的證據(jù),質(zhì)量也會(huì)良莠不齊,有些證據(jù)甚至相互矛盾。循證醫(yī)學(xué)從一誕生就認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),它以研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)程度作為判斷證據(jù)質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比如,早在1979年,加拿大就按方法的嚴(yán)謹(jǐn)程度將證據(jù)分為3級,其中設(shè)計(jì)良好的 RCT證據(jù)級別最高,專家意見與描述性研究的證據(jù)級別最低(Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,1979)。此后循證醫(yī)學(xué)相繼提出了多種證據(jù)分級體系,證據(jù)級數(shù)與判定標(biāo)準(zhǔn)稍有差異,但均將證據(jù)從低到高分為多層,將RCT等研究設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)置于“金字塔”的頂端。

在心理治療領(lǐng)域,EST借鑒(甚至是搬用)了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)。它將證據(jù)強(qiáng)度從低到高分為三類：(1)實(shí)驗(yàn)治療(Experimental Treatments),即已有實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證療效,但實(shí)驗(yàn)方法不夠嚴(yán)謹(jǐn),結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證的治療方法;(2)可能有效治療(Probably Efficacious Treatments),即有一定證據(jù)證明其療效,但實(shí)驗(yàn)控制或樣本數(shù)量存在一定缺陷,尚不能大力推廣的治療方法;(3)制定完善治療(Well-established Treatments),即已有嚴(yán)謹(jǐn)研究證實(shí)具有高療效,可以大量培訓(xùn)并推廣到真實(shí)臨床情境的治療方法。其中,制定完善治療的判定標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)格,具體如下：Ⅰ至少有兩個(gè)良好的、證明具高療效的組間設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn);或者Ⅱ：一系列已經(jīng)證明具有高療效的單一個(gè)案設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)(n≥ 9)。Ⅰ與Ⅱ都必須遵循的更進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅲ 實(shí)驗(yàn)必須按照治療手冊實(shí)施;Ⅳ 樣本病人的特征必須明確地進(jìn)行列舉;Ⅴ 至少有兩個(gè)不同的研究者或團(tuán)隊(duì)證明其研究結(jié)論有效(Chambless et al.,1998)。

從制定完善治療如此嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)看,EST高度重視研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)程度。這原本沒有問題,但它矯枉過正,只承認(rèn)兩種研究設(shè)計(jì)得來的證據(jù)：大規(guī)模、大樣本、多中心的RCT,以及多個(gè)單一個(gè)案設(shè)計(jì)研究的集合。EST尤其重視RCT,將它強(qiáng)調(diào)到了無以復(fù)加的地步。的確,RCT具有高內(nèi)部效度、能得出因果關(guān)系且適合元分析等優(yōu)點(diǎn),能廣泛應(yīng)用于心理治療診斷、干預(yù)、結(jié)局評估、過程機(jī)制研究等各個(gè)方面(Chambless &Hollon,1998)。但RCT也有很多缺陷：(1)實(shí)驗(yàn)條件遠(yuǎn)離真實(shí)的臨床情境。EST對研究設(shè)計(jì)的要求越高,實(shí)驗(yàn)控制得越嚴(yán)格,其獲得的結(jié)論越是遠(yuǎn)離現(xiàn)實(shí)世界(Weisz,Ng,&Bearman,2014)。事實(shí)上,EST并非它所宣稱的那樣有效,可能只是治愈病人的部分癥狀,有時(shí)還會(huì)使病人病情進(jìn)一步惡化。一般性的臨床護(hù)理與常規(guī)治療(Treatment as Usual)的效果,并不比EST的效果更差(Weisz et al.,2013)。(2)樣本選擇的代表性不強(qiáng)。為了片面地追求變量的純潔,RCT容易將患有共病或病情極為嚴(yán)重的病人排除在樣本病人之外。Westen,Novotny和 Thompson-Brenner(2004)曾分析發(fā)表在國際頂級醫(yī)學(xué)期刊 JAMA上的一篇文章,發(fā)現(xiàn)后者最終納入研究的樣本病人,由于共病、自殺風(fēng)險(xiǎn)、被試脫落等原因,實(shí)際上只占現(xiàn)實(shí)世界病人的15%。(3) RCT的執(zhí)行代價(jià)大,病人隨訪難,控制組病人面臨的倫理問題也難以解決(Essock,Drake,Frank,&McGuire,2003)。

EST將存在缺陷的RCT視為評價(jià)證據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,存在的問題更多。其中最重要的問題有：(1)過于強(qiáng)調(diào) RCT,致使 EST排斥其他來源的證據(jù)(Messer,2004),真正符合 EST標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)非常少。(2)認(rèn)知行為治療(CBT)等方法比精神分析等另一些治療方法更適于 RCT研究(劉興華,姚萍,段桂芹,2007),因此EST清單中制定完善的治療絕大部分都是 CBT,引發(fā)了其他治療方法的強(qiáng)烈不滿。EBPT意識(shí)到這種EST的缺陷,對證據(jù)的研究設(shè)計(jì)采取了更為包容的態(tài)度。EBPT認(rèn)為,每種研究設(shè)計(jì)均有益,不同的研究設(shè)計(jì)適合解決不同的問題。比如,臨床觀察或個(gè)案研究適合提出科學(xué)假設(shè),質(zhì)化研究能了解被試的主觀狀態(tài),過程結(jié)局研究能了解心理治療的改變機(jī)制,RCT能獲得因果結(jié)論,元分析能綜合多個(gè)量化研究的結(jié)論,各種研究設(shè)計(jì)都有著自己特殊的用途(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006)?？傊?研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)程度只是證據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)方面,更多的其他因素應(yīng)該納入到評價(jià)體系之中。

3.3 更適合解決實(shí)踐問題的證據(jù)級別更高

EBP有著比EST更為包容的證據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)。EBP是實(shí)用主義與經(jīng)濟(jì)理性主義的忠實(shí)擁躉,它認(rèn)為證據(jù)好壞的最終標(biāo)準(zhǔn),是看它能否最大程度地保障病人的利益。Thomas(2004)曾概括了 EBP證據(jù)的 3條判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)性,即研究證據(jù)與需要解決的問題的一致性;(2)充分性,即研究證據(jù)與眾多其他同類研究結(jié)果的一致性;(3)真實(shí)性,即證據(jù)是否會(huì)因財(cái)政、權(quán)力等各種利益沖突而受到污染。這3條標(biāo)準(zhǔn)將評價(jià) EBP證據(jù)的因素進(jìn)行了初步分類,體現(xiàn)了EBP更為開放的證據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

APA提出了判定證據(jù)質(zhì)量的兩個(gè)具體指標(biāo)(American Psychological Association,2002)。第一個(gè)指標(biāo)是療效(Treatment Efficacy),這是EST所強(qiáng)調(diào)的、判定一種治療方法能否真正起作用的指標(biāo)。它相當(dāng)于實(shí)驗(yàn)研究的“內(nèi)部效度”,目標(biāo)是確定某種治療方法對某種病癥起作用的程度。另一個(gè)指標(biāo)是實(shí)效(Effectiveness),是在心理治療真實(shí)的臨床情境中,判定治療方法的可執(zhí)行性、靈活性、有效性及可推廣性的具體指標(biāo)。它主要考慮：(1)治療方法在不同的病人、治療師、環(huán)境之間的可推廣性及相互之間影響;(2)治療方法在不同醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的可執(zhí)行性;(3)治療方法在真實(shí)情境中的可操作性與可執(zhí)行性;(4)治療方法的成本?效益比,病人對治療費(fèi)用的接受度,等等?？傊?療效與實(shí)效的目的都是判斷 EBP能否真正解決現(xiàn)實(shí)世界的問題。越能解決實(shí)踐問題,越能保障與改善病人的利益,證據(jù)的級別就越高,越應(yīng)得到 EBP的推薦與使用。Aveyard和Sharp(2013) 認(rèn)為,討論哪種證據(jù)更好其實(shí)并無定法,“不同的問題需要不同類型的研究證據(jù),對于證據(jù)的使用者來說,重要的是發(fā)現(xiàn)最合適的證據(jù),以滿足自己在具體情境中的需求”(p.77)。那種認(rèn)為證據(jù)能夠可靠地置于某個(gè)固定級別的證據(jù)等級系統(tǒng)的想法只是一種錯(cuò)覺(Rawlins,2008)。有研究甚至認(rèn)為,EBP應(yīng)該考慮取消將證據(jù)分為三六九等的“分級系統(tǒng)”,創(chuàng)建出按具體問題尋找合適證據(jù)的“矩陣結(jié)構(gòu)”(Petticrew,&Roberts,2003)或“分類系統(tǒng)”(Hansen,2014)。

總之,EBP證據(jù)的判定標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)老大難的問題,至今仍未得到很好的解決。超越以研究方法作為判定標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)分級結(jié)構(gòu)是大勢所趨,“矩陣結(jié)構(gòu)”與“分類系統(tǒng)”等均是將來可能的選項(xiàng)。但證據(jù)的判定標(biāo)準(zhǔn)不能太瑣碎、太具體,否則在現(xiàn)實(shí)中難以操作;也不能太概括、太抽象,否則會(huì)陷入虛無主義,導(dǎo)致最終的標(biāo)準(zhǔn)就是沒有標(biāo)準(zhǔn)。如何在兩者之間取得平衡,真正做到為現(xiàn)實(shí)世界中的病人提供最佳的服務(wù),是EBP需要持續(xù)著力解決的課題。

4 現(xiàn)實(shí)世界中如何應(yīng)用證據(jù)？

4.1 六個(gè)步驟將證據(jù)翻譯、移植到現(xiàn)實(shí)世界

在心理治療領(lǐng)域,臨床研究與臨床實(shí)踐是兩個(gè)不同的世界,其間存在的斷裂并不比不同國家或文化之間的斷裂要小(Goodheart et al.,2006,p.180)。研究者與治療師之間也存在一些刻板印象。實(shí)踐者被一些研究者看作是沒有批判思維的治療手冊支持者;研究者被一些實(shí)踐者看作是躲在象牙塔里,從不接觸臨床真實(shí)情境的“倉鼠”(Addis,2002)。EBP誕生的初衷就是為真實(shí)的臨床情境提供契合的研究證據(jù),為病人提供最好的服務(wù)。但迄今為止,在現(xiàn)實(shí)世界中應(yīng)用研究證據(jù)仍存在眾多困難。Rousseau和Gunia(2016) 曾指出,“盡管沒有人知道專業(yè)實(shí)踐中已經(jīng)得到科學(xué)研究指導(dǎo)的真正的百分比,一位評論者估計(jì)在醫(yī)學(xué)中這一比例大概在 25%左右(Goodman,1998),其他領(lǐng)域則可能更低”(p.670)?！按罅康淖C據(jù)表明,在社區(qū)情境中,針對兒童與青少年的心理健康服務(wù)通常是價(jià)值驅(qū)動(dòng)的,缺少關(guān)于實(shí)效的證據(jù),真正同時(shí)有療效與實(shí)效證據(jù)支持的服務(wù)仍然很少見?！?Palinkas &Soydan,2011,p.4)。

盡管 EBP還遠(yuǎn)未達(dá)到在現(xiàn)實(shí)世界中最大限度地應(yīng)用證據(jù)的期望與目標(biāo),但它的確為遵循證據(jù)最好地服務(wù)病人找到了一條可操作的途徑。它有具體的實(shí)施步驟,治療師可以據(jù)之一步步地將研究證據(jù)翻譯、遷移到現(xiàn)實(shí)世界。Norcross,Hogan和Koocher(2008)曾詳細(xì)介紹了EBP執(zhí)行的6個(gè)步驟,并將其首字母組織為“三 A 結(jié)”(AAA TIE),即：(1)提問(Asking)：提出正確、具體的臨床問題;(2)獲取證據(jù)(Accessing)：獲取可能的最佳研究證據(jù);(3)評價(jià)證據(jù)(Appraising)：批判地評價(jià)檢索到的研究證據(jù);(4)遷移證據(jù)(Translating)：遷移并遵循研究證據(jù)治療具體的病人;(5)整合(Integrating)：將研究證據(jù)與治療者的臨床技能、病人的特征、文化、偏好整合起來;(6)評估(Evaluating)：評估整個(gè)治療過程的有效性。

EBP的實(shí)施步驟具體、可操作,看起來似乎可以像照著烹飪書炒菜一樣,但實(shí)際情況并非如此簡單?？茖W(xué)研究證據(jù)要遷移到真實(shí)情境,存在很多需要解決的問題：(1)研究證據(jù)的樣本病人不一定能代表現(xiàn)實(shí)世界的病人。前文提到,為了使變量更純粹,一些研究尤其是 RCT只研究“典型的”病人,排除有共病的或病情嚴(yán)重的病人,忽視病人的社會(huì)階層、種族、民族、文化、年齡、性別、性取向等特征。這些研究證據(jù)缺乏外部效度,難以推廣到現(xiàn)實(shí)世界。(2)研究過程可能存在偏倚。某些研究者對自己所支持的治療取向擁有很高的理論忠誠度(Theoretical Allegiance,即研究者對特定理論、思想的忠實(shí)或承諾的程度),研究過程中有意或無意地發(fā)生偏倚,致使研究結(jié)果產(chǎn)生虛假差異(Norcross et al.,2006,p.257)。(3)研究可能受到財(cái)政資助來源的影響。一些基金(如藥企基金)支持的研究,可能更傾向于證實(shí)基金提供者的意愿。如果研究得不到預(yù)期結(jié)果,就會(huì)迫于基金壓力或由于陰性結(jié)果的“出版偏見”而得不到發(fā)表。(4)治療師檢索與執(zhí)行證據(jù)的能力有待提高。現(xiàn)實(shí)世界中,即使證據(jù)足夠完善,治療師也可能沒有時(shí)間、缺乏動(dòng)機(jī)或缺少能力去檢索與使用證據(jù),難以達(dá)到證據(jù)所預(yù)期的“最佳”結(jié)果。

為保證研究證據(jù)順利地推廣到現(xiàn)實(shí)世界,EBP已經(jīng)采取了一些有效的措施,如：(1)要求研究者必須報(bào)告篩選病人的過程、樣本病人的重要特征及研究的可推廣程度。比如,“CONSORT聲明”要求研究者按照RCT的項(xiàng)目核對表,逐項(xiàng)申明被試特征、可推廣性等22項(xiàng)指標(biāo),以提高RCT的質(zhì)量。(2)加強(qiáng)研究者的相關(guān)培訓(xùn),減小理論忠誠度、財(cái)政資助來源對研究的影響。(3)重視共同要素的訓(xùn)練,在推廣特殊方法與技術(shù)的同時(shí),注重推廣治療指南與原則。(4)承認(rèn)“實(shí)踐取向研究”獲得的證據(jù)以及“當(dāng)下的證據(jù)”等各種類型證據(jù)的合法性,將其與實(shí)驗(yàn)室獲得的證據(jù)相互印證、相互補(bǔ)充。(5)通過 OQ-45(Outcome Questionnaire -45)等效果問卷,反復(fù)測量與評估病人的反饋,監(jiān)控并修正治療進(jìn)程,進(jìn)行與EBP相互補(bǔ)充的循效施治(尹可麗,秦旻,黃希庭,2009)。(6)同時(shí)關(guān)注研究的統(tǒng)計(jì)顯著性(Statistical Significance)與臨床顯著性(Clinical Significance),直接在一般性的臨床護(hù)理情境中實(shí)施“常規(guī)治療”,考察現(xiàn)實(shí)世界中由合格治療師所實(shí)施的“善意的”(Bona Fide)治療的效果。總之,“有效的實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證治療確實(shí)能夠推廣到其他實(shí)踐情境中,但不必然能這樣。從實(shí)驗(yàn)室推廣到實(shí)踐中時(shí),有些東西,當(dāng)然不是所有的東西,在應(yīng)用的過程中丟失了”(Norcross et al.,2006,p.406)。好的治療師,能恰當(dāng)?shù)匾宰陨淼呐R床技能去彌合證據(jù)所“丟失”的部分,將治療的技術(shù)與藝術(shù)完美地統(tǒng)一起來。

4.2 創(chuàng)新研究設(shè)計(jì),創(chuàng)建更契合現(xiàn)實(shí)世界的證據(jù)

要促進(jìn)研究證據(jù)在現(xiàn)實(shí)世界中的應(yīng)用,直接執(zhí)行 EBP的治療師自然是首當(dāng)其沖。但研究者采取更新的研究設(shè)計(jì),創(chuàng)建出更適合現(xiàn)實(shí)世界的證據(jù),亦是義不容辭。下文分別針對 EBP執(zhí)行與推廣過程中存在的證據(jù)推廣性不強(qiáng)、治療方法數(shù)量太多、治療師難以培訓(xùn)及忽視其他文化的病人等4個(gè)問題,簡要介紹4種較新的研究理念與研究設(shè)計(jì)。

第一,實(shí)效研究(Effectiveness Research)。所謂實(shí)效研究,是關(guān)于某一治療方案在真實(shí)情境中對病人是否有效、是否容易實(shí)施等問題的研究。它與療效研究(Efficacy Research)有著顯著不同：(1)被試的納入標(biāo)準(zhǔn)不同。實(shí)效研究的被試大多是現(xiàn)實(shí)世界中的各類病人,納入標(biāo)準(zhǔn)相對較為寬松。(2)對治療者的要求不同。實(shí)效研究對治療師的要求相對寬容,可以是現(xiàn)實(shí)世界中的不同理論取向、不同知識(shí)背景的治療師。(3)治療結(jié)局的評估手段不同。實(shí)效研究采取更為寬泛、動(dòng)態(tài)的結(jié)局評估標(biāo)準(zhǔn),不僅看病人的癥狀是否改善,還要看病人在學(xué)校、家庭、社區(qū)等其他環(huán)境中適應(yīng)功能是否有持久的改善,家屬及朋友是否認(rèn)可病人的改變。(4)治療效應(yīng)的測量不同。實(shí)效研究主要研究治療的臨床顯著性,強(qiáng)調(diào)治療的臨床效果。(5)對可能降低結(jié)局改善因素的控制不同。實(shí)效研究更強(qiáng)調(diào)治療對各類不同文化、特征的病人起作用的程度;(6)對病人及治療者主觀價(jià)值觀持不同態(tài)度。實(shí)效研究更關(guān)心治療在現(xiàn)實(shí)世界中被病人、病人家屬及治療者的接受程度。總之,要增加證據(jù)在現(xiàn)實(shí)世界中的可推廣性、可執(zhí)行性,實(shí)效研究是最為重要的研究類型之一,但當(dāng)前實(shí)效研究的數(shù)量與質(zhì)量均遠(yuǎn)低于療效研究。

第二,跨診斷研究(Transdiagnositic Research)。EST按照疾病分類標(biāo)準(zhǔn),推薦“一病一療法”的治療清單。盡管EBP試圖改變這一局面,但其涉及到的證據(jù)數(shù)量仍然相當(dāng)大(前文提到的NREPP就推薦了超過350個(gè)證據(jù)),治療師要全部了解如此多“疾病”的證據(jù)存在困難?？缭\斷研究認(rèn)為各種疾病在生理病因?qū)W或潛在的腦結(jié)構(gòu)上具有共性,比如,邊緣系統(tǒng)的過度興奮,伴隨皮層結(jié)構(gòu)的抑制控制紊亂或受限是焦慮與情緒障礙個(gè)體的共同特征(Barlow et al.,2011/2013,p.16);睡眠與晝夜節(jié)律紊亂是精神分裂癥、雙相障礙與抑郁癥的共同的深層原因(Jagannath,Peirson,&Foster,2013)。同時(shí),它還認(rèn)為一些心理因素(如神經(jīng)質(zhì)、完美主義等)是導(dǎo)致很多疾病的共同原因(Jagannath et al.,2013),一些治療方法(如認(rèn)知行為治療)對不同疾病的重要改變因素(如工作記憶改善、情緒調(diào)節(jié)能力加強(qiáng))均有明顯改善(Johnston,Titov,Andrews,Dear,&Spence,2013)。因此,跨診斷研究有可能大大減少疾病診斷的類別與數(shù)量,以較少的證據(jù)來解決同“簇”的大量病癥。

第三,跨治療研究(Transtreatment Resarch)。且不說 EBP不可能窮盡所有病癥及其共病的證據(jù),即使 EBP能夠找到這么多證據(jù),關(guān)于治療師的傳播或培訓(xùn)仍是難以逾越的問題?？缰委熝芯渴轻槍π睦碇委煾淖儥C(jī)制的研究,它認(rèn)為各種治療方法之間存在著共性的治療模塊,這些模塊可將數(shù)百個(gè)EBP簡化或凝縮為一些小的治療模塊群,培訓(xùn)時(shí)成本就更低、更具靈活性?！巴ㄟ^數(shù)量有限的模塊,而不是通過很長的 EBP清單來訓(xùn)練治療師,使得培訓(xùn)工作更加靈活”(Kazdin,2015,p.7)。Weisz等(2012)對比了模塊化治療、EST與常規(guī)治療(Usual Care)三種方法在治療青少年抑郁、焦慮及行為問題中的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)模塊化治療比后兩種治療方法產(chǎn)生了更好的效果。因此,跨治療研究為EBP降低治療師培訓(xùn)難度,提高培訓(xùn)效率,提供了可供選擇的研究理念與設(shè)計(jì)。

第四,基準(zhǔn)研究(Benchmarking Research)。心理治療不僅要適合于西方文化內(nèi)的不同環(huán)境,還要適合于其他不同的文化。Spilka和Dobson(2015)提供了一種四步驟的基準(zhǔn)研究設(shè)計(jì),以判定一種文化的治療方法是否可推廣到另一種文化：(1)明確定義需要探討的其他文化中的問題。一般包括問題、對象及需要評估的治療方法。如：說西班牙語的青少年(對象),得了重度抑郁癥(問題),是否適合用認(rèn)知行為療法(需要評估的方法)進(jìn)行治療。(2)尋找相關(guān)的基準(zhǔn)研究,這些研究最好是 EST或已經(jīng)由 RCT或元分析、系統(tǒng)綜述研究等建立的效果良好的療效研究。(3)在新的文化環(huán)境中提供治療。在指南使用、治療師培訓(xùn)、治療保真度保持、病人特征定義、被試脫落數(shù)量、效果量表翻譯、相關(guān)管理與護(hù)理問題規(guī)范等各個(gè)方面,盡量做到與基準(zhǔn)研究一致。(4)將新文化中的治療結(jié)局與基準(zhǔn)研究進(jìn)行對比,以評估基準(zhǔn)研究中的治療方法是否同樣適用于新的文化環(huán)境。

5 小結(jié)

心理治療領(lǐng)域的EBP歷經(jīng)EST與EBPT兩個(gè)階段,正在深刻地改變西方心理治療領(lǐng)域的理論、實(shí)踐、培訓(xùn)與政策。如何理解“證據(jù)”是EBP最為核心的問題之一,直接或間接地決定著哪些問題將得到研究,哪些知識(shí)將教給學(xué)生,病人將選擇哪些治療方法,以及哪些治療方法將得到利益相關(guān)者的青睞。EBP承認(rèn)參與心理治療過程的研究者、治療師、管理者甚至病人創(chuàng)建的多種類型的證據(jù),存在的形式包括原始研究、元分析綜述、治療手冊、指南、標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)庫,等等。EBP有著嚴(yán)格的證據(jù)質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn),針對具體問題,在研究證實(shí)同等有效的情況下,研究設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)級別更高。但各種證據(jù)并不天然具有高低之分,它們相互印證與補(bǔ)充,以最大程度地保障現(xiàn)實(shí)世界中病人的利益為證據(jù)的最終判定標(biāo)準(zhǔn)。EBP有著類似“三 A結(jié)”的具體、可操作的實(shí)施步驟,能順利地將研究證據(jù)翻譯、移植到當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐呐R床情境中,但也要關(guān)注研究的樣本代表性、財(cái)政資助來源、研究者理論忠誠度等因素,批判性地評估研究證據(jù)的質(zhì)量。同時(shí),EBP還要?jiǎng)?chuàng)新研究設(shè)計(jì),通過實(shí)效研究、跨診斷與跨治療研究及文化基準(zhǔn)研究等新的研究方法,創(chuàng)建出更契合現(xiàn)實(shí)世界應(yīng)用的研究證據(jù)。

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