沈 雷成志強(qiáng)鄧偉芬王 鳳金紅濤王 帥

無(wú)水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)的安全性評(píng)價(jià)※

沈 雷1成志強(qiáng)1鄧偉芬2王 鳳2金紅濤1王 帥1

目的觀察無(wú)水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)的安全性。方法2015年1月至2017年1月深圳市人民醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卵巢巧克力囊腫患者31例為研究對(duì)象，均行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)。將每例標(biāo)本分為7份，無(wú)水乙醇固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行常規(guī)病理切片檢查，觀察組織結(jié)構(gòu)是否發(fā)生變化。結(jié)果所有組織切片僅見內(nèi)壁上皮細(xì)胞、子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織仍正常。結(jié)論7 min以內(nèi)的無(wú)水乙醇固化不會(huì)對(duì)囊壁組織造成即時(shí)的組織損傷，卵巢組織的安全性可以得到保證，無(wú)水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)助孕安全可行。

卵巢巧克力囊腫；無(wú)水乙醇；試管嬰兒

20%～40%不孕癥與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)[1]，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是常見的治療方式，但術(shù)中剝離面出血需電凝止血，過度電凝止血可能會(huì)影響卵巢血供，損傷卵巢功能。手術(shù)切除囊腫時(shí)常會(huì)同時(shí)切除部分正常卵巢組織；囊腫切除術(shù)后有2.4%的卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)[2]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，諸多卵巢巧克力囊腫患者助孕前已行腹腔鏡手術(shù)，或卵巢囊腫已復(fù)發(fā)，如果再次手術(shù)則會(huì)再次損傷卵巢皮質(zhì)，影響卵巢儲(chǔ)備功能，降低體外受精（IVF）妊娠率。如果不手術(shù)，即使采取體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)也很難獲得理想的妊娠率[3]。為了避免手術(shù)對(duì)卵巢的損傷，有學(xué)者采用IVF聯(lián)合無(wú)水乙醇固化巧克力囊腫的方法助孕，可達(dá)到理想的妊娠效果[4]。本研究通過卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后新鮮標(biāo)本進(jìn)行病理切片檢查，探討助孕治療時(shí)使用無(wú)水乙醇固化卵巢巧克力囊腫的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年1月深圳市人民醫(yī)院收治的卵巢巧克力囊腫患者31例為研究對(duì)象，均為單側(cè)卵巢巧克力囊腫，年齡（30±3）歲，體重（49±5）kg。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為卵巢巧克力囊腫；②卵巢囊腫最大直徑在5 cm以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有卵巢囊腫剔除術(shù)史；②囊腫多房；③術(shù)前穿刺或藥物治療史；④術(shù)中牽拉動(dòng)作較多、使用電器械可疑損傷囊壁者。

1.3 手術(shù)方法及標(biāo)本處理納入患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，采用剪刀沿卵巢縱軸打開卵巢皮質(zhì)后，用冷器械鈍銳性分離剔除囊腫，操作中夾持囊壁的位置固定不變，避免多處損傷囊壁的可能性；術(shù)中采用電器械或縫合止血，電凝卵巢皮質(zhì)出血點(diǎn)時(shí)避免接觸囊壁。完整剔除囊腫后，經(jīng)左下腹10 mm穿刺孔完整取出囊壁標(biāo)本，避開術(shù)中牽拉部位，將囊壁標(biāo)本分為7份，記錄囊壁厚度。用無(wú)水乙醇分別將標(biāo)本固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行病理切片檢查，鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合標(biāo)準(zhǔn)的31例卵巢囊腫共制作217份標(biāo)本，均按設(shè)計(jì)時(shí)間段采用無(wú)水乙醇固化后立即送病理科行常規(guī)病理切片檢查。囊壁厚度1～3 mm，1 min組、2 min組、3 min組、4 min組、5 min組、6 min組、7 min組囊壁平均厚度分別為2.0 mm、2.0 mm、1.9 mm、2.0 mm、2.1 mm、2.0 mm、2.0 mm，7組間囊壁厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病理結(jié)果顯示：所有組織切片僅見內(nèi)壁上皮細(xì)胞、子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織正常。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位囊腫又稱為卵巢巧克力囊腫，指子宮內(nèi)膜異位至卵巢的一種子宮內(nèi)膜異位癥，是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)生率為15%～20%，占子宮內(nèi)膜異位癥的80%。本病導(dǎo)致不孕的機(jī)制較為復(fù)雜，卵巢巧克力囊腫不斷出血?jiǎng)兠?，?dǎo)致盆腔粘連，同時(shí)囊腫不斷侵蝕卵巢皮質(zhì)，可引起卵巢功能減退。異位病灶的持續(xù)存在使卵泡液內(nèi)環(huán)境改變，卵泡液內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞增加，顆粒細(xì)胞凋亡率增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、異位囊腫局部毒害作用等均是導(dǎo)致不孕的因素[1]。

卵巢巧克力囊腫采用藥物治療效果不明顯，且常與周圍組織粘連緊密，手術(shù)剝離囊腫時(shí)易造成破裂及囊液擴(kuò)散、種植和術(shù)后復(fù)發(fā)。腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫手術(shù)后行助孕治療時(shí)，卵巢對(duì)促性腺激素刺激的反應(yīng)性下降，用藥時(shí)間長(zhǎng)，用藥劑量大，獲得的卵母細(xì)胞數(shù)少。在自然周期中，手術(shù)側(cè)排卵亦少于對(duì)側(cè)[5]。

金彥琪[6]報(bào)道將18 G穿刺針快速穿刺進(jìn)入囊腫中心，待確定穿刺準(zhǔn)確后，抽吸囊腫部位囊液，同時(shí)注入0.9%氯化鈉注射液清洗，清洗次數(shù)視抽出囊液的清晰度而定。待囊液變清后，停止注入0.9%氯化鈉注射液，注入適量無(wú)水乙醇，固定3～5 min，再次注入3～5 ml滯留于囊內(nèi)。套上穿刺針芯后拔出穿刺針。術(shù)后1周給予抑那通3.75 mg皮下注射，每28天注射1次，共6次，連用6個(gè)月。高慶軍等[7]采用單腔管或大號(hào)注射器在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入囊內(nèi)，吸取囊液，如囊液過于黏稠，可用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)稀釋，抽出1/2～2/3囊液后注入略少于抽出量的無(wú)水乙醇，如此反復(fù)，相當(dāng)于梯度注入無(wú)水乙醇。當(dāng)濃度達(dá)90%后留置于囊內(nèi)，保留3 min后吸出。術(shù)后給予曲普瑞林治療。以上兩項(xiàng)研究術(shù)中及術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。英煥春等[8]在B型超聲定位下將穿刺針置入囊腔抽吸囊液，注入無(wú)水乙醇，注入量為抽出囊液量的1/2～2/3，最多不超過50 ml，等待10～15 min后抽出，重復(fù)3～5次，直到抽出液清亮為止，最后保留無(wú)水乙醇為抽出量的1/5～1/4，27例患者無(wú)劇烈腹痛及嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例出汗、面紅等，臥床休息后緩解，認(rèn)為此項(xiàng)操作安全可靠。

無(wú)水乙醇囊內(nèi)穿刺在人體內(nèi)的安全性已經(jīng)得到證實(shí)，其安全性備受關(guān)注。無(wú)水乙醇可使細(xì)胞蛋白凝固變性、細(xì)胞破壞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。關(guān)于無(wú)水乙醇囊內(nèi)注射的病理生理過程已有報(bào)道。有研究認(rèn)為，無(wú)水乙醇治療囊腫的藥理及病理生理變化過程為：無(wú)水乙醇能改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，即囊腫壁立方上皮細(xì)胞死亡后，失去分泌功能，使囊腫內(nèi)液不再增加，同時(shí)纖維組織增生使囊壁粘連，囊腔封閉，從而達(dá)到治療目的[9]。無(wú)水乙醇的蛋白固化作用強(qiáng)，但滲透功能差，在接觸內(nèi)皮細(xì)胞1～3 min可使之失去活性，而其穿透囊腫壁則需要4～24 h[10]。因此，根據(jù)臨床研究及病理生理研究，無(wú)水乙醇囊內(nèi)穿刺安全性高，但是將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于IVF前的預(yù)處理中是否能取得良好的效果尚不明確，因?yàn)檫@既要考慮到卵巢巧克力囊腫的特殊性，如囊腫壁厚薄不均，又要考慮到有效破壞囊壁與保護(hù)卵巢組織的平衡。卵巢巧克力囊腫患者行IVF前選擇無(wú)水乙醇囊內(nèi)注射預(yù)處理時(shí)，無(wú)水乙醇固化時(shí)間的選擇需要臨床研究和基礎(chǔ)研究聯(lián)合得出客觀結(jié)論。

目前，巧克力囊腫囊內(nèi)穿刺研究多集中在治療囊腫上，并無(wú)助孕目的，部分研究顯示無(wú)水乙醇固化囊壁的時(shí)間較長(zhǎng)，而以IVF助孕為目的的無(wú)水乙醇固化囊壁無(wú)需過長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)橹灰軌蚱茐膬?nèi)壁細(xì)胞達(dá)到助孕目的即可，同時(shí)應(yīng)最大限度地保護(hù)卵巢功能。如無(wú)水乙醇固化囊壁時(shí)間過長(zhǎng)，雖然能更徹底地破壞囊壁，但由于囊壁本身厚薄不均，可能會(huì)有無(wú)水乙醇滲透至卵巢皮質(zhì)從而影響卵巢功能。對(duì)于無(wú)生育要求、年齡較大的患者，采取較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)水乙醇固定囊壁是可選方案；但對(duì)于不孕患者則存在卵巢功能受損的風(fēng)險(xiǎn)，故并不適于指導(dǎo)IVF前無(wú)水乙醇囊腔穿刺的預(yù)處理。

既往研究報(bào)道采用囊內(nèi)注射在IVF前對(duì)卵巢巧克力囊腫進(jìn)行預(yù)處理，并取得了良好的助孕效果。Berlanda等[11]對(duì)卵巢巧克力囊腫患者行IVF前穿刺沖洗囊腫：經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下以18G單腔穿刺針刺入囊腫，抽吸囊內(nèi)液體，并以0.9%氯化鈉注射液沖洗，直到吸出的液體干凈；以5%四環(huán)素5～10 ml慢慢灌注囊內(nèi)，再用0.9%氯化鈉注射液100～300 ml注入直腸子宮陷窩。此方法經(jīng)其他研究[12-13]進(jìn)一步證實(shí)有效。Suganuma等[14]做了類似工作，僅用乙醇替代四環(huán)素，術(shù)后滯留5～10 ml乙醇于囊腔內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)注射乙醇后行IVF的不孕患者助孕結(jié)果優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)后行IVF患者及直接行IVF患者，提示在對(duì)伴有卵巢巧克力囊腫的不孕患者進(jìn)行IVF預(yù)處理方案的選擇上，囊內(nèi)注射乙醇可替代腹腔鏡手術(shù)。國(guó)內(nèi)在對(duì)卵巢巧克力囊腫的不孕患者行IVF前的預(yù)處理中，鄧偉芬等[4]為了避免手術(shù)對(duì)卵巢的損傷，采用延長(zhǎng)降調(diào)的超長(zhǎng)方案進(jìn)行IVF助孕，即根據(jù)患者的卵巢儲(chǔ)備功能應(yīng)用小劑量多次降調(diào)，在降調(diào)1～2次后行0.9%氯化鈉注射液引導(dǎo)下經(jīng)陰道雙腔管穿刺巧克力囊腫，接上COOK吸引器，邊負(fù)壓抽吸囊液，邊用含1/30萬(wàn)U腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液稀釋，有利于囊液順利抽出，并有止血作用，囊液抽吸干凈后再用上液沖洗干凈囊腔后，即用無(wú)水乙醇（囊液的1/2～2/3）固化囊壁3～5 min，抽吸干凈全部乙醇，再用含腎上腺素的液體沖洗2～3遍，直至液體清亮。隨著降調(diào)的時(shí)間延長(zhǎng)及結(jié)合手術(shù)囊腫的穿刺，巧克力囊腫可能逐漸縮小直至消失或穿刺后巧克力囊腫由于非炎癥性滲出而再次形成小的囊腫，但囊腫液稀薄，僅用單腔管進(jìn)行2次穿刺即可消除囊腫。在適當(dāng)條件下啟動(dòng)促排，達(dá)到理想的妊娠率。

以無(wú)水乙醇作為對(duì)卵巢巧克力囊腫不孕患者行IVF前的預(yù)處理方案在臨床上已經(jīng)取得初步效果，但樣本量少，此方案的安全有效性尚無(wú)基礎(chǔ)研究證實(shí)。本研究術(shù)中取得卵巢巧克力囊腫的新鮮囊壁標(biāo)本，為避免手術(shù)操作過程中手術(shù)器械夾持、牽拉、電損傷對(duì)囊壁組織結(jié)構(gòu)造成破環(huán)，選取手術(shù)難度較小的單房囊腫，剝除囊腫時(shí)盡量使用冷器械，使用電凝止血時(shí)避免雙極接觸囊壁，僅接觸卵巢皮質(zhì)出血點(diǎn)，取出標(biāo)本后選取未被夾持的部位用乙醇固化并行病理切片檢查。所有組織切片僅見內(nèi)壁上皮細(xì)胞、子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織仍正常，證明7 min以內(nèi)的無(wú)水乙醇固化不會(huì)對(duì)囊壁組織造成即時(shí)的組織損傷，卵巢組織的安全性可以得到保證；對(duì)于不孕伴有單發(fā)或多發(fā)性直徑＜5 cm的卵巢巧克力囊腫，以及卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，采取無(wú)水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)助孕安全可行，但手術(shù)操作過程中需要關(guān)注乙醇外滲、乙醇過敏等問題，其助孕效果需進(jìn)一步行臨床研究證實(shí)。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.045

1深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

2深圳市武警醫(yī)院生殖中心，廣東深圳 518000

深圳衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（編號(hào)：20150409303）

王鳳，E-mail：zhouyongqing139@163.com