劉國(guó)恩葛 楠石 菊

醫(yī)療保險(xiǎn)政策國(guó)際比較※

劉國(guó)恩1葛 楠2石 菊3

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、試錯(cuò)、糾錯(cuò)和前進(jìn)的過程，學(xué)習(xí)優(yōu)秀的醫(yī)保制度和改革經(jīng)驗(yàn)對(duì)于推動(dòng)醫(yī)保制度創(chuàng)新具有重要意義。以往的醫(yī)保政策研究多聚焦于歐美發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家，本文選取了五個(gè)亞洲國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，從覆蓋人群、籌資水平、補(bǔ)償范圍三個(gè)方面梳理它們的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。通過國(guó)際政策比較，總結(jié)我國(guó)在推廣醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中取得的成績(jī)和存在的不足，并提出相應(yīng)的政策建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)保覆蓋；醫(yī)?；I資

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)國(guó)家或地區(qū)通過保險(xiǎn)的方式提供醫(yī)療服務(wù)的制度安排。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于提供公平的醫(yī)療資源，防范因病致貧、因病返貧具有積極意義，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，因此建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為了現(xiàn)代國(guó)家的重要標(biāo)志。發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家如德國(guó)、加拿大、英國(guó)等，在工業(yè)化初期就建立了全民醫(yī)保的雛形，經(jīng)過不斷發(fā)展完善，已經(jīng)形成了適應(yīng)自身特色的醫(yī)療體系。2005年，世界衛(wèi)生組織所有成員國(guó)做出承諾，要實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。至此，更多發(fā)展中國(guó)家加入了建設(shè)全民醫(yī)保的行列。

中國(guó)的醫(yī)保制度改革在2003年以后進(jìn)入新的發(fā)展階段，國(guó)務(wù)院在2009年發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，確定醫(yī)改的基本目標(biāo)是到2020年，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，基本醫(yī)保在擴(kuò)大人群覆蓋面、提高費(fèi)用分擔(dān)水平、擴(kuò)大服務(wù)分擔(dān)面和設(shè)立大病醫(yī)療保險(xiǎn)等方面取得了顯著進(jìn)展。截止2015年，基本醫(yī)保覆蓋率達(dá)97%以上，參保人數(shù)超過13億。

當(dāng)前醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，醫(yī)保制度如何適應(yīng)城鎮(zhèn)化和人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型帶來(lái)的巨大壓力，已成為改革者最為關(guān)心的問題。醫(yī)保政策往往與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、政治、文化環(huán)境緊密相連，僅僅認(rèn)準(zhǔn)一個(gè)模式往往是行不通的，其它國(guó)家在建設(shè)全民醫(yī)保過程中涌現(xiàn)出的亮點(diǎn)也值得我國(guó)研究和借鑒。本研究通過對(duì)比國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是亞洲國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)保政策，從覆蓋人群、籌資方式、補(bǔ)償范圍3方面入手，比較不同制度的特點(diǎn)，以期為我國(guó)的醫(yī)保改革制度創(chuàng)新拓寬思路。

1 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策概述

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括3個(gè)子系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“城職?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“城居?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。三大醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋人群、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)水平、補(bǔ)償范圍和水平上均有所區(qū)別。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于1998年建立，城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括退休職工）強(qiáng)制參加，覆蓋門診、住院服務(wù)以及定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用。每月職工繳納工資收入的2%，單位繳費(fèi)工資收入的7%左右，職工足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，將按月份不同比例劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金和統(tǒng)籌賬戶。城職保覆蓋醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和最高支付限額均不相同，通常一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例最低，三級(jí)醫(yī)院最高，在職人員自付比例高于退休人員，具體限額由各地根據(jù)實(shí)際情況自行調(diào)整。

未納入職工醫(yī)保的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、學(xué)生兒童可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，籌資方式是個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)比例與地區(qū)、參保人員和保障范圍相關(guān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以覆蓋住院服務(wù)為主，部分地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌基金，不同參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額不同，自付比例由各地根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

城職保和城居保以外，農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新農(nóng)合采用個(gè)人繳費(fèi)為輔、政府補(bǔ)貼為主的籌資方式。2016年政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提升至每人420元。新農(nóng)合主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用（部分地區(qū)已開展普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌）。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定合作醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和最高支付限額[2]。

2 部分國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策概述

2.1 新加坡新加坡的醫(yī)療保障制度由政府補(bǔ)貼（Subsidies）和保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave）、終身健保計(jì)劃（MediShield Life）、保健基金計(jì)劃（Medifund）構(gòu)成“S+3M”的結(jié)構(gòu)[3]。

Medisave是一項(xiàng)全民強(qiáng)制參與的儲(chǔ)蓄計(jì)劃。依據(jù)不同年齡段，受正式雇用的員工將每月工資的8%～10.5%存入保健儲(chǔ)蓄賬戶，賬戶內(nèi)的存款可以用于自己或家人的醫(yī)療開支。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的主要目的是幫助新加坡人支付住院費(fèi)用和大筆醫(yī)療賬單，近年來(lái)也擴(kuò)展到了一部分門診費(fèi)用和衛(wèi)生預(yù)防費(fèi)用。不同服務(wù)視復(fù)雜程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置了不同的儲(chǔ)蓄提款頂限。

MediShield Life是面向全體新加坡公民和永久居民的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，政府為特定人群提供保費(fèi)補(bǔ)貼，公民也可以選擇動(dòng)用部分Medisave存款支付保費(fèi)。終身健保主要是為了幫助新加坡公民應(yīng)付入住公共醫(yī)院B2級(jí)或C 級(jí)病房所累積的大筆住院費(fèi)用，一部分門診療程也可以獲得賠付。不同的流程設(shè)置了不同的自付額、共擔(dān)比例和索賠頂限。

Medifund是政府設(shè)立的公共基金，作為保健儲(chǔ)蓄和終身健保的補(bǔ)充，用于幫助經(jīng)濟(jì)困難人群支付剩余醫(yī)療賬單。參加保健基金的公民只能在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，患者提出的資助申請(qǐng)需經(jīng)過特別委員會(huì)的批準(zhǔn)，最終資助比例取決于患者的家庭條件和實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療賬單[4]。

2.2 泰國(guó)泰國(guó)主要有3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度：第1種是國(guó)家機(jī)構(gòu)、國(guó)營(yíng)企業(yè)以及大型股份公司和跨國(guó)企業(yè)給員工本人的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)（The Civil Servant Medical Benefit Scheme,CSMBS），除本人的醫(yī)療費(fèi)用以外還給予參保人的特定親屬以醫(yī)療支持。CSMBS涵蓋了全面的門診、藥品、住院、手術(shù)、預(yù)防費(fèi)用，但要求必須在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，1998年以前參保的員工不需要繳納任何費(fèi)用，近年來(lái)衛(wèi)生部門進(jìn)行制度改革引入了針對(duì)特定服務(wù)的自付機(jī)制[5]。

第2種是私營(yíng)企業(yè)給員工的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)（The Social Security Scheme,SSS），只能覆蓋員工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)計(jì)劃下的參保人可以選擇在公立醫(yī)院或私立醫(yī)院接受服務(wù)，但是能夠報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)范圍略窄于CSMBS。每月保費(fèi)由員工、雇主和政府3方分別支付員工工資的1.5%，并交由國(guó)家統(tǒng)一管理。大部分醫(yī)療服務(wù)不需要參保人自付，只有產(chǎn)后護(hù)理和急救費(fèi)用在超過一定上限后設(shè)有自付比例。

第3種醫(yī)療保險(xiǎn)（The Universal Coverage Scheme,UCS）涵蓋了不在CSMBS和SSS計(jì)劃內(nèi)的所有泰國(guó)公民，包括失業(yè)人口、老人和小孩。國(guó)家醫(yī)保辦公室（The National Health Security Office,NHSO）用一個(gè)詳細(xì)的清單規(guī)定了UCS覆蓋的醫(yī)療服務(wù)，其中包括門診、住院、預(yù)防、康復(fù)等，參保人只能在NHSO簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。2001—2006年間，UCS實(shí)行30泰銖共同支付計(jì)劃[6]，每次入院治療只需要支付30泰銖即可享受計(jì)劃內(nèi)的所有服務(wù)，2006年以后，政府取消了所有費(fèi)用，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療[7]。

2.3 越南2009年越南政府頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，宣布整合原先碎片化的醫(yī)保制度，實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（The Social Health Insurance,SHI），覆蓋人群包括了雇員、學(xué)生、兒童、老人、貧困人口等全體越南公民。能夠獲得勞動(dòng)收入來(lái)源的員工每月需繳納工資的4.5%作為保費(fèi)，其中1/3由雇主繳納，2/3由員工自己繳納，其它人口由政府給予不同水平的醫(yī)保補(bǔ)助。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療服務(wù)清單，包括基本的門診和住院費(fèi)用。公共衛(wèi)生站提供的門診服務(wù)免費(fèi)，其它醫(yī)療服務(wù)針對(duì)不同人群設(shè)置了5%～20%的自付比例，高科技醫(yī)療服務(wù)和大額賬單的自付最高限額為40個(gè)月的基本工資。盡管SHI的所有參保人使用同樣的醫(yī)療服務(wù)清單，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，繳費(fèi)人群和補(bǔ)貼人群享受的醫(yī)療服務(wù)還存在很大差距[8]。

2.4 阿根廷阿根廷的醫(yī)保制度由全民免費(fèi)醫(yī)療制度（Public sector）、行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Obras Sociales）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系（Private sector）3個(gè)系統(tǒng)組成，每個(gè)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療資源和監(jiān)督規(guī)則。其中，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件最好，因此中高收入階層通常會(huì)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用完全由個(gè)人或家庭承擔(dān)，大約占總?cè)丝诘?%左右[9]。本文將介紹其它兩種醫(yī)保制度。

所有正式雇傭的員工、退休人員及其家屬?gòu)?qiáng)制參加工會(huì)組織的行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇員每月向工會(huì)繳納5%～10%的工資，雇主也需繳納相應(yīng)的比例。在阿根廷共有300多個(gè)這樣的工會(huì)組織，工會(huì)與公立醫(yī)院或私立醫(yī)院簽約，為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。每個(gè)行業(yè)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、福利水平均不相同。參加行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后住院醫(yī)療服務(wù)基本免費(fèi)，但不能報(bào)銷一些貴重項(xiàng)目或特大型手術(shù)的費(fèi)用，門診藥費(fèi)也需要個(gè)人自費(fèi)[10]。

全民免費(fèi)醫(yī)療面向全體居民，包括在阿根廷居住的外國(guó)公民。在實(shí)踐中，由于公立醫(yī)院醫(yī)療資源和人力資源匱乏，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，只有貧困人口會(huì)使用全民免費(fèi)醫(yī)療[11]。在這一體系下，居民就近到公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)接受治療，只要出具身份證明，可以享受“基本醫(yī)療服務(wù)包”內(nèi)的免費(fèi)服務(wù)。在阿根廷，藥品是全部市場(chǎng)化的，因此門診處方藥需要自行購(gòu)買。住院治療過程中，醫(yī)院會(huì)提供一些用于急診或急救的免費(fèi)藥品和材料。

2.5 加納2003年加納通過議會(huì)立法確立了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)方案（the National Health Insurance Scheme,NHIS），2004年正式部署。加納法律要求每一名國(guó)民必須加入政府的或私人的健康保險(xiǎn)，所有加納公民均可以自愿參加NHIS。截至2016年，這一保險(xiǎn)方案大約覆蓋了40%的人口。政府對(duì)退休員工、70歲以上的老人、18周歲以下的兒童、貧困人口和孕婦免除保費(fèi)，其他參與者則需要繳納保費(fèi)[12]。正式部門的雇員繳納收入的2.5%作為保費(fèi)，非正式部門的雇員根據(jù)收入劃分等級(jí)，每年需繳納7.2～48新賽地不等的保費(fèi)。在NHIS的參與人群中，超過68%的注冊(cè)者滿足保費(fèi)免除條件[13]。NHIS的醫(yī)療服務(wù)包非常廣泛，包涵基本的門診、住院、治療和藥物費(fèi)用，覆蓋了95%以上的疾病，并明確列出了不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的服務(wù)，如治療艾滋病藥物、器官移植手術(shù)等。

3 中外醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較

比較上述國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策可以得出，中國(guó)在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋，但是從服務(wù)和費(fèi)用兩個(gè)方面，還存在很大擴(kuò)展空間。

截至2015年底，我國(guó)3大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)13.4億人，其中，參加城職保的人數(shù)為2.9億人，參加城居保的人數(shù)為3.8億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)為6.7億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過97%[14]。這些數(shù)字說(shuō)明中國(guó)的醫(yī)保制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度已經(jīng)初步建立，中國(guó)的醫(yī)保普及走在世界前列。

截止2015年底，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用2952元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.0%，其中政府衛(wèi)生費(fèi)用支出占30.88%，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占29.97%，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。對(duì)比國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，較高的自付比例可能導(dǎo)致了我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比較高。在我國(guó)，大部分醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷均設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和最高支付限額，如城居保的自付比例通常在30%～50%左右，而泰國(guó)、阿根廷和加納均以免費(fèi)醫(yī)療為制度模板，參保人繳納一定保費(fèi)以后就可以免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)，新加坡和越南雖然也設(shè)置了自付比例，但是均低于我國(guó)的自付標(biāo)準(zhǔn)。在繳費(fèi)比例相同的前提下，較高的自付比例加重了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)改不斷深入，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄不斷擴(kuò)展和完善，已經(jīng)能夠覆蓋絕大部分醫(yī)療服務(wù)需求。但是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄由各地自行公布，存在較大地區(qū)差異。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄不同，存在較大的城鄉(xiāng)差異。類似的問題在泰國(guó)、阿根廷等國(guó)家同樣存在，而越南和加納采用了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，同時(shí)建立明確的負(fù)面清單，增加醫(yī)療服務(wù)覆蓋項(xiàng)目的彈性。新加坡則在倒金字塔式醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上采用全國(guó)統(tǒng)一的分層目錄。

4 小結(jié)

比較中國(guó)與其他國(guó)家的醫(yī)保政策可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋，而在籌資方式和補(bǔ)償范圍上還有所欠缺。因此，下一階段制度改革的目標(biāo)是進(jìn)一步提高費(fèi)用分擔(dān)水平、擴(kuò)大服務(wù)分擔(dān)面，減輕民眾的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，提供更加公平和全面的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際大膽探索創(chuàng)新，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革成功案例的研究。此外，還有一些醫(yī)保制度缺陷是在發(fā)展中國(guó)家普遍存在的，例如醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)保負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異等，針對(duì)這類問題應(yīng)吸取其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情做出制度調(diào)整，避免走彎路。醫(yī)保改革是一個(gè)可持續(xù)的過程，每一個(gè)關(guān)系民生的制度細(xì)節(jié)均需要不斷打磨。醫(yī)保政策國(guó)際比較有利于政策制定者發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)、規(guī)避陷阱、拓寬思路，幫助中國(guó)醫(yī)改取長(zhǎng)補(bǔ)短，盡早建成覆蓋城鄉(xiāng)居民且合理有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

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International Comparison of Social Health Insurance Programs

Gordon Liu Nan Ge Ju Shi

The reform of Chinese basic health insurance system has been a process of learning, experimenting,correcting and progressing.It is important to learn from advanced health insurance systems and their reform experiences to expedite the process. Previous studies on policy research mainly have focused on lessons from Western developed countries.This article summarizes health insurance systems in five Asian or developing countries from three aspects: targeted population, financing, and service coverage.The article analyzes the achievements and drawbacks in the expansion of Chinese health insurance system in a comparative perspective, and discusses policy implications for the next step of the reform.

Health Insurance policy;Health insurance coverage;Health insurance financing

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.008

1北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院，北京 100871

2北京大學(xué)元培學(xué)院，北京 100871

3北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100871

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：71503014）；北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院種子基金

劉國(guó)恩（1957-），經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：gordonliu@nsd.pku.edu.cn

石菊，Email：jshi@pku.edu.cn