張慶國(guó) 吳 琪

(山東省人力資源和社會(huì)保障廳居民醫(yī)保處 濟(jì)南 250014)

整合循規(guī)律 發(fā)展惠民生
——山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展實(shí)踐與啟示

張慶國(guó) 吳 琪

(山東省人力資源和社會(huì)保障廳居民醫(yī)保處 濟(jì)南 250014)

制度是具有根本性、全局性和穩(wěn)定性的政策安排。統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度和管理體制是大勢(shì)所趨，也是建設(shè)全民醫(yī)保體系的必由之路。制度整合要統(tǒng)籌兼顧，基于大多數(shù)省市整合實(shí)際，完成頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度和體制全面統(tǒng)一、職工居民醫(yī)保平衡穩(wěn)定發(fā)展，形成醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥各自歸口管理，全面推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革。

制度定型；統(tǒng)籌發(fā)展；公平可持續(xù)；全民醫(yī)保

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合及運(yùn)行

1.1 率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合

黨的十八大和十八屆三中全會(huì)提出建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，并明確要加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。山東積極謀劃，主動(dòng)作為，經(jīng)過充分論證，由省政府于2013年11月作出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度、統(tǒng)一管理體制的決策，印發(fā)《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31號(hào)），將全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)一為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并明確由人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)管理。同時(shí)出臺(tái)了《山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（魯政辦發(fā)〔2014〕2號(hào)），將各級(jí)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)、人員、編制、固定資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料等整體劃轉(zhuǎn)移交人社部門。2014年底，山東城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作全面完成，劃轉(zhuǎn)接收新農(nóng)合工作人員2134名，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度順利并軌。至此，山東于十八大后在全國(guó)率先完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一。2014年同步建立實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)制度，又成為率先實(shí)現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)全省統(tǒng)籌的省份。

1.2 制度公平性和普惠性增強(qiáng)

居民醫(yī)保制度整合后，山東省全面統(tǒng)一籌資辦法、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策 “五個(gè)統(tǒng)一”，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民實(shí)行基本一致的醫(yī)保繳費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，公平享有門診和住院醫(yī)療待遇，徹底消除城鄉(xiāng)制度差異。建立覆蓋城鄉(xiāng)，聯(lián)通省、市、區(qū)縣、鎮(zhèn)街和城鄉(xiāng)社區(qū)五級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，避免醫(yī)保信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投資。實(shí)現(xiàn)省級(jí)數(shù)據(jù)大集中，做到“同城同人同庫(kù)”。通過數(shù)據(jù)整合對(duì)比，剔除重復(fù)參保居民254萬人，減少政府補(bǔ)助8.3億元。至2014年底，居民參保人數(shù)達(dá)到7306.3萬人，增加160多萬人，居全國(guó)第1位。

1.3 “?；尽钡闹贫然竟δ茉鰪?qiáng)

經(jīng)過一年“雙軌運(yùn)行”和政策過渡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇明顯提高，實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)擴(kuò)大，兩個(gè)提高”。一是擴(kuò)大用藥目錄，農(nóng)村居民用藥品種由整合前的1100種擴(kuò)大到2400種，報(bào)銷范圍翻了一番多，較大幅度提高了待遇水平。二是提高醫(yī)保支付比例，政策范圍內(nèi)的醫(yī)保支付比例，居民由初期的30%—40%，提高到60%。同步實(shí)施的居民大病保險(xiǎn)制度將政策范圍內(nèi)支付比例又提高10個(gè)百分點(diǎn)左右，總體達(dá)到70%左右，全省基本醫(yī)保連同大病保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到了45萬元以上。各地不同程度增加了門診慢性病病種，實(shí)際平均報(bào)銷比例由整合前的56%提高到58%。青島市總體比原新農(nóng)合提高了3個(gè)百分點(diǎn)，其中在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)提高了11個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村居民切切實(shí)實(shí)地享受到醫(yī)保整合帶來的紅利和實(shí)惠。三是提高統(tǒng)籌層次，17市基本實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，壯大了基金規(guī)模，抗風(fēng)險(xiǎn)能力和共濟(jì)能力顯著提升。居民大病保險(xiǎn)一步到位，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在大病保險(xiǎn)籌資占比不到基金總量的10%情況下，實(shí)現(xiàn)提高住院補(bǔ)償比例11個(gè)百分點(diǎn)左右，充分體現(xiàn)保險(xiǎn)“大數(shù)法則”效應(yīng)。2014年居民醫(yī)?；鹗杖?68.8億元，支出261.8億元；到2016年，居民醫(yī)保基金收入達(dá)到423.3億元，總體增長(zhǎng)57.47%，環(huán)比增長(zhǎng)12.3%，支出387.4億元，總體增長(zhǎng)48%，環(huán)比增長(zhǎng)23.8%，當(dāng)期結(jié)余35.9億元，這也是自制度整合以來，全省居民醫(yī)?；疬B續(xù)第三年保持總體收支平衡、略有結(jié)余。

1.4 醫(yī)保經(jīng)辦效能提升

規(guī)范合理的經(jīng)辦管理是制度穩(wěn)定運(yùn)行的重要支撐。在制度整合的同時(shí)，同步推進(jìn)參保登記、繳費(fèi)流程、就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)管理、基金監(jiān)督、基層平臺(tái)等“六個(gè)規(guī)范”建設(shè)。通過醫(yī)保經(jīng)辦流程規(guī)范再造，確保參保人員身份信息的唯一性，從源頭上杜絕重復(fù)參保現(xiàn)象的發(fā)生。在制度整合后兩年多的時(shí)間中，免費(fèi)發(fā)放居民社會(huì)保障卡近5000萬張，參保居民實(shí)現(xiàn)實(shí)名就醫(yī)，持本人社會(huì)保障卡到統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本做到“市內(nèi)無異地”，居民就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算更加便捷。升級(jí)改造省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達(dá)到170家，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用均可即時(shí)結(jié)算，解決了以往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)難、個(gè)人先墊付后報(bào)銷等問題。2016年，全省異地就醫(yī)人數(shù)達(dá)到33.54萬人，其中省外8.75萬人。

2 居民醫(yī)保制度健全發(fā)展

制度整合消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保分設(shè)、管理分割的羈絆，為深化醫(yī)改、構(gòu)建全民醫(yī)保體系提供了良好制度基礎(chǔ)。2015年制度順利并軌后，山東按照國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體規(guī)劃要求，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)作用，全力推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，相繼出臺(tái)完善居民大病保險(xiǎn)政策、全面實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策、著力推行以慢病大病為主要內(nèi)容的居民門診保障制度，加快構(gòu)建更加可靠、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2.1 完善居民大病保險(xiǎn)制度

自2015年，居民大病保險(xiǎn)由過去的按病種加醫(yī)療費(fèi)用額度結(jié)算全部過渡為按醫(yī)療費(fèi)用額度結(jié)算，起付線1.2萬元，補(bǔ)償比例不低于50%，封頂線提高到30萬元，制度設(shè)計(jì)更加公平合理。2016年底，針對(duì)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保相疊加、惡性腫瘤等重大疾病難以負(fù)擔(dān)的突出問題，明確將包括國(guó)家衛(wèi)計(jì)委談判的3種藥品在內(nèi)，共18種抗腫瘤靶向藥和特效藥納入大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，通過增加大病籌資每人每年10元，實(shí)行單獨(dú)補(bǔ)償，最高支付限額20萬元。進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作用優(yōu)勢(shì)，承辦大病的商保機(jī)構(gòu)由3家擴(kuò)大到6家，合同周期延長(zhǎng)為3年。2016年大病保險(xiǎn)基金對(duì)196.45萬人次補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用32.60億元，補(bǔ)償率為110%。居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，累計(jì)對(duì)449.87萬人次補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用88.83億元。大病保險(xiǎn)兜底保障作用日益顯現(xiàn)。

2.2 優(yōu)化門診保障制度

綜合平衡居民門診需求和醫(yī)?；鸪惺芰?，全省各地進(jìn)一步擴(kuò)大了門診慢病大病范圍，形成各具特色的門診統(tǒng)籌制度。青島門診慢性病病種由原新農(nóng)合的20種擴(kuò)大到54種，威海原來的10多種擴(kuò)大到61種，濟(jì)寧由22種擴(kuò)大到47種，泰安由24種擴(kuò)大到34種。全省門診慢性病病種實(shí)際平均報(bào)銷比例由整合前的56%提高到58%。

2.3 深入開展醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧

據(jù)調(diào)查，現(xiàn)有貧困人員基本為農(nóng)村居民，而其中因病致貧返貧占比超過70%。2015年統(tǒng)計(jì)，全省農(nóng)村人均可支配收入為1.29萬元，按目前大病保險(xiǎn)確定的起付線1.2萬元，貧困人員一旦患重大疾病，極易造成家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，2016年相繼出臺(tái)多項(xiàng)針對(duì)貧困人口的醫(yī)保傾斜政策，對(duì)農(nóng)村貧困人員參加醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，全部由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。對(duì)貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5%，年度大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到50萬元；對(duì)貧困人口18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策真正起到兜底保障作用。

2.4 助推“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革

其一，探索特殊醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制。由省級(jí)統(tǒng)一開展高價(jià)藥品醫(yī)保支付價(jià)格談判，納入大病的18種抗腫瘤分子靶向藥和特殊用藥價(jià)格大幅度降低，最高降幅超過60%。其二，完善差別化住院和門診補(bǔ)償辦法，鼓勵(lì)參保人員就近在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，各市普遍拉開了一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付線、報(bào)銷比例檔次，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)起付線一般在100元-200元，報(bào)銷比例一般在85%左右，最高的達(dá)到90%。其三，試行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算，將次均住院費(fèi)、平均住院日、違規(guī)處罰、年度考核等指標(biāo)與總額調(diào)整掛鉤，強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用。東營(yíng)市全面實(shí)行按病種分值付費(fèi)，有效管控了制度整合后醫(yī)療費(fèi)用集中快速釋放帶來的基金收不抵支問題，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。其四，實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化”建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)在更廣領(lǐng)域的應(yīng)用。山東省與平安保險(xiǎn)集團(tuán)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，醫(yī)保控費(fèi)由事后改為事前，管理方式發(fā)生質(zhì)變。同時(shí)，在威海市開展醫(yī)保自助服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用試點(diǎn)，布設(shè)自助設(shè)備576臺(tái)，覆蓋所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、鎮(zhèn)街社保所和部分銀行、商場(chǎng)、社區(qū)等，居民可持身份證就近自助繳納、查詢、打印繳費(fèi)清單，解決了居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最后100米問題。

3 啟示與思考

3.1 抓住改革機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)順利整合

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是黨的十八大確定的重要改革任務(wù)，關(guān)系最大群體的切身利益，涉及部門間職責(zé)調(diào)整，改革難度大、敏感度高。面對(duì)整合管理體制等敏感要害問題，山東不拖延不回避，由省政府統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)，按照“先試點(diǎn)、后推開，先整合、后規(guī)范”的正確思路，緊緊抓住十八大后的改革窗口期和政策機(jī)遇期，第一時(shí)間開展整合工作，制度整合與理順體制統(tǒng)籌謀劃、同步推進(jìn)，形成了山東醫(yī)保整合發(fā)展的有益經(jīng)驗(yàn)，也為全國(guó)提供了可借鑒的整合路徑。人社部門主動(dòng)作為，深入調(diào)研，積極建言獻(xiàn)策，提交多份有份量的情況報(bào)告，為制度整合決策提供堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

3.2 注重業(yè)務(wù)融合，保證運(yùn)行穩(wěn)定

山東在制度整合過程中，注重政策銜接、管理對(duì)接，較好做到人員業(yè)務(wù)的有機(jī)整合。在參保征繳方面，實(shí)施全民參保登記計(jì)劃，借鑒原新農(nóng)合征繳渠道和經(jīng)驗(yàn)做法，繼續(xù)實(shí)行居民以家庭為單位、學(xué)生以學(xué)校為單位的統(tǒng)一繳費(fèi)辦法，使居民參保率一直穩(wěn)定在95%以上；在待遇保障方面，整合第一年實(shí)行雙制度并行過渡，按照“就高不就低”的原則，及時(shí)將基本藥物和新農(nóng)合報(bào)銷目錄歸并到基本醫(yī)保支付范圍，妥善解決取消20種大病病種后出現(xiàn)的尿毒癥等個(gè)別大病、慢病患者待遇降低問題，確保了前后政策有效銜接；在經(jīng)辦管理方面，優(yōu)先把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、省統(tǒng)一規(guī)劃村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)行鼓勵(lì)基層就診的差別化報(bào)銷政策。在近年多次審計(jì)和第三方評(píng)估調(diào)查中，得到各方較一致認(rèn)可，保持了較高的群眾滿意度。

3.3 適時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加快制度定型

按照十八大精神，統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度和管理體制是大勢(shì)所趨，也是建設(shè)全民醫(yī)保體系必由之路。山東等大多數(shù)省市整合實(shí)踐表明，居民醫(yī)保制度早整合早主動(dòng)、早整合早受益。

幾點(diǎn)思考：一要盡快完成頂層制度設(shè)計(jì)。應(yīng)全面分析總結(jié)各地居民醫(yī)保整合情況，考慮大部分地方整合后管理體制現(xiàn)狀，形成統(tǒng)一的制度安排，由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，不應(yīng)另起爐灶、另設(shè)機(jī)構(gòu)，最大限度減少制度成本和行政成本，最大限度減少改革震動(dòng)。二要合理引導(dǎo)居民醫(yī)保預(yù)期。當(dāng)前，居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)占比為籌資總額的1/4,是職工繳費(fèi)的1/7,醫(yī)保待遇特別是政策內(nèi)住院支付比例僅低于職工5個(gè)百分點(diǎn)，呈現(xiàn)“泛福利化”傾向。制度整合后，應(yīng)綜合平衡完善職工、居民基本醫(yī)?；I資、待遇水平和基金預(yù)算等政策，合理確定個(gè)人和政府分擔(dān)比例，提高個(gè)人保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保更加公平可持續(xù)發(fā)展;三要注重挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)。居民醫(yī)保制度整合，相應(yīng)積累了較完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)，涵蓋了住院、門診、用藥和病種費(fèi)用等各個(gè)方面，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，科學(xué)評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。拓展社會(huì)保障卡的功能，加快實(shí)現(xiàn)就診結(jié)算、醫(yī)保轉(zhuǎn)接等多功能的一卡通。依托五級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)，開發(fā)應(yīng)用手機(jī)APP, 線上線下相融合，形成的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)新發(fā)展格局。

[1]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015(08). [2]胡大洋.全民醫(yī)保制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)新突破的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017(02).

[3]山東省統(tǒng)計(jì)局.2015年山東省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].2016.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Practice and Enlightenment of the Integrated Development of Urban and Rural Medical Insurance System in Shandong

Zhang Qingguo, Wu Qi (Residents Medical Insurance Department, Human Resources and Social Security of Shandong, Jinan, 250014)

A system is a fundamental, overall, stable policy arrangement. A unified resident medical insurance system and management system is an irresistible trend, and the only road to construct the universal health care system. System integration should consider overall situation. Based on the reality of most provinces and cities, the top-level design must be completed to achieve the integration of system and mechanism and a balanced and steady development of health insurance for the residents and workers, to form the centralized management of hospital, health care and medicine, and to promote comprehensively the linage reform of “hospital, health insurance and medicine”.

system formation, overall development, fair and sustainable, universal medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-41-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.008

2017-2-24

張慶國(guó)，山東省人力資源和社會(huì)保障廳居民醫(yī)保處調(diào)研員，主要研究方向：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)。