張永清

（人力資源社會保障部信息中心 北京 100716）

全面推進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

張永清

（人力資源社會保障部信息中心 北京 100716）

全面推進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，是加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的根本手段，是發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)外部制約作用的重要措施。積極推動智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作取得顯著成效。加大建設(shè)力度，實現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。

醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控；系統(tǒng)建設(shè)

2016年6月29日，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，明確提出積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。這就要求我們進一步加大工作力度，全面推進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，挖掘和應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，打擊違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。

1 應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)是做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的根本途徑

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作是世界性難題，各國都在探索運用大數(shù)據(jù)技術(shù)來進行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。當(dāng)前，我國加快醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，非常必要，非常緊迫，也是可行的。

1.1 醫(yī)療服務(wù)支付復(fù)雜，需要監(jiān)控

醫(yī)療保險待遇支付涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和參保人，特別是異地就醫(yī)結(jié)算，點多線長，風(fēng)險較大。參保人看病，更關(guān)注治好??；醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，更關(guān)注收到錢；經(jīng)辦機構(gòu)付費，既考慮醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，解決參保人的問題，也要考慮醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑢崿F(xiàn)醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強，存在信息不對稱，經(jīng)辦機構(gòu)有責(zé)任代表參保人加強監(jiān)督，維護參保人的利益。當(dāng)前，醫(yī)療保險基金平衡壓力較大，部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支問題，考慮到當(dāng)前經(jīng)濟下行和未來人口老齡化的形勢，醫(yī)療保險基金收支平衡壓力更大。

1.2醫(yī)保管控能力滯后，監(jiān)控需要創(chuàng)新

隨著全民醫(yī)保從制度全覆蓋轉(zhuǎn)向人員的全覆蓋，基本醫(yī)保支出規(guī)模越來越大。2015年，人社部門管理的基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到6.66億人，基金支出9312.1億元。隨著生活水平的提高，參保人更加關(guān)注健康，醫(yī)療需求不斷上升。2015年，人社部門管理的參保人享受醫(yī)療待遇22億人次。考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的快速整合，醫(yī)保支出金額和待遇人次會增加更多。面對如此規(guī)模的支出，人工審核不濟，抽取審核不全，傳統(tǒng)的監(jiān)控手段力不從心。特別是醫(yī)療保險全面實行持社?？磿r結(jié)算以后，管控能力沒有及時跟進，管理風(fēng)險就更大了。醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)在不斷擴展，從職工到居民，從城鎮(zhèn)到農(nóng)村，但醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員并沒有相應(yīng)增加，人手普遍吃緊。2015年，全國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員18.4萬人，其中稽核人員僅1.5萬人，具體到醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的人員就更少了。

1.3 醫(yī)保違規(guī)問題較多，監(jiān)控需要加力

當(dāng)前，我國醫(yī)保待遇支出以兩位數(shù)高速增長。這既有惠民政策、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發(fā)票等不合理因素。受利益驅(qū)使，醫(yī)院鋌而走險者有之，醫(yī)生謀取不當(dāng)利益者有之，參保個人欺詐騙保者有之。2016年國家審計署對醫(yī)療保險基金專項審計顯示，一些醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和個人通過虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等手段套取醫(yī)?；?億余元。2015年度社會保險基金要情報告反映，全國欺詐套取、擠占挪用社?；鸢讣校霐?shù)涉及醫(yī)?；?，涉案金額占總金額的48.9%。

1.4 信息技術(shù)發(fā)展快速，智能監(jiān)控可行

一方面，我國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)大力推進數(shù)據(jù)集中和系統(tǒng)整合，目前已基本實現(xiàn)系統(tǒng)地市統(tǒng)一部署，數(shù)據(jù)市級集中，北京、上海、重慶、內(nèi)蒙古、黑龍江、寧夏等8個省份醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)實行了省級集中，醫(yī)療保險參保人員基礎(chǔ)信息和就診結(jié)算等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)得以大量積累，為開展醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)奠定了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。另一方面，信息技術(shù)快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)日新月異，為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作提供了良好的技術(shù)保障。

2 醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)取得重要進展

人社部高度重視醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作，尹蔚民部長早在2011年調(diào)研天津工作時，就要求開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作。天津市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)在2010年就已投入使用，通過紅綠燈電子眼、十條警戒線，真正為醫(yī)療保險基金安上“電子保護眼”。上海市應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)十多年，實時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。這些實踐為全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)探索了路子，積累了經(jīng)驗。

2012年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號）中明確提出，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。順應(yīng)形勢發(fā)展要求，人社部在充分吸收地方成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，組織開發(fā)了醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，組織18個地區(qū)開展系統(tǒng)建設(shè)試點，積極推動各地醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。

2013年，人社部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》（人社信息函〔2013〕26號），在全國范圍內(nèi)確定45個醫(yī)保監(jiān)控重點聯(lián)系城市，努力推動系統(tǒng)建設(shè)。

2014年，人社部印發(fā)《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)〔2015〕56號），明確要求通過兩年時間，在全國范圍內(nèi)開展智能監(jiān)控工作。針對各地在應(yīng)用中提出的共性問題和完善建議，對智能監(jiān)控系統(tǒng)進行了升級完善。

2015年，人社部《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識庫接口規(guī)范的通知》（人社信息函〔2015〕39號）中進一步規(guī)范智能監(jiān)控系統(tǒng)與第三方醫(yī)學(xué)知識庫的接口標(biāo)準(zhǔn)，確保信息安全。

目前，智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作已在全國范圍內(nèi)廣泛開展，截至2016年9月，全國32個省級行政區(qū)（含新疆建設(shè)兵團）的275個統(tǒng)籌區(qū)已開展醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，占全部381個統(tǒng)籌地區(qū)的72.2%；其中13個省份已實現(xiàn)全覆蓋。

3 醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用成效顯著

各地創(chuàng)新應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升了醫(yī)保管理能力，確保了醫(yī)保基金安全。2015年上半年，148個統(tǒng)籌地區(qū)通過智能監(jiān)控系統(tǒng)查實違規(guī)基金2.82億元，追回或拒付基金2.63億元，占違規(guī)基金的93.3%。智能監(jiān)控系統(tǒng)推廣應(yīng)用以來，各地利用系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)和查實違規(guī)行為，成效顯著。

3.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)日益規(guī)范

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的基礎(chǔ)。各地在智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用過程中，逐步規(guī)范完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。如寧波建設(shè)參保對象和醫(yī)師（藥師）信息庫、醫(yī)保目錄庫、就醫(yī)檔案庫和參保人員健康特征庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫；沈陽、太原等地推行電子醫(yī)囑、電子病歷病案首頁數(shù)據(jù)上傳；成都健全完善藥品目錄、診療項目、疾病診斷代碼、定點機構(gòu)信息、醫(yī)用材料、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

3.2 規(guī)則應(yīng)用日益深入

監(jiān)控規(guī)則選擇和應(yīng)用需要在實踐中由淺入深不斷總結(jié)和完善。一些地方基于部版系統(tǒng)的監(jiān)控規(guī)則實現(xiàn)起步應(yīng)用，在應(yīng)用過程中不斷優(yōu)化完善。如寧夏，通過總結(jié)藥品、診療項目與病種、性別存在互斥、對應(yīng)關(guān)系的共性特征，設(shè)計實現(xiàn)多條關(guān)聯(lián)比對規(guī)則；廈門新增社?？ê纤?、串刷,工作量異常等監(jiān)控規(guī)則；沈陽、烏魯木齊等地均設(shè)計使用復(fù)合監(jiān)控規(guī)則。

3.3 監(jiān)控體系日益健全

一些地區(qū)不斷拓展監(jiān)控范圍，構(gòu)建事前提醒、事中控制、事后監(jiān)控的三維監(jiān)控體系。如吉林建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、智能篩查審核、院端自動預(yù)警提示、電子病歷審核等多個系統(tǒng)構(gòu)成的監(jiān)控體系；寧波建設(shè)事前預(yù)防的智能提醒系統(tǒng)、事中控制的實時交易系統(tǒng)、事后審查的智能審核系統(tǒng)，形成完整監(jiān)控體系。

3.4 監(jiān)控手段日益多樣

做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作，需要多渠道、多方式、多手段齊抓并舉。各地采用多種手段完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，如徐州在監(jiān)控系統(tǒng)之外，針對醫(yī)保定點單位串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為建設(shè)藥品進銷存管理系統(tǒng)，為解決事后監(jiān)管存在的監(jiān)管人員少、調(diào)查取證難等問題建設(shè)遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)；無錫、寧波等地建設(shè)醫(yī)學(xué)知識庫輔助監(jiān)控；天津設(shè)計系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動對比分析、人工干預(yù)控制和遠程視頻監(jiān)控跟蹤三種監(jiān)管模式。

4 全面推進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

我們必須加大智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)力度，實現(xiàn)全覆蓋目標(biāo)，推動醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作全面開展。

4.1 完善醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)是醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)。完善醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，一要逐步提高系統(tǒng)集中層級，在鞏固市級集中基礎(chǔ)上，推進系統(tǒng)向省級集中。二要規(guī)范院端接口，明確細化與定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的接口信息規(guī)范，提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性，從源頭規(guī)范就診結(jié)算數(shù)據(jù)。三要提高數(shù)據(jù)交換頻度，為醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控打好基礎(chǔ)。

4.2 加快智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

加強調(diào)度，全力推進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)建設(shè)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強指導(dǎo)，完善功能，優(yōu)化性能，不斷改進醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。結(jié)合異地就醫(yī)直接結(jié)算和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作開展，擴展智能監(jiān)控系統(tǒng)異地就醫(yī)和農(nóng)村居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控功能，遏制異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保行為，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)控。

4.3 推進智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用

做好系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高能力和水平，促進應(yīng)用。一要簡單起步，根據(jù)實際業(yè)務(wù)需求有針對性地選取和應(yīng)用監(jiān)控規(guī)則，總結(jié)實踐經(jīng)驗，科學(xué)設(shè)置規(guī)則閾值和參數(shù)，實現(xiàn)監(jiān)控粒度由粗及細，監(jiān)控“網(wǎng)眼”由大到小。二要穩(wěn)慎應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識庫，結(jié)合本地實際引入醫(yī)學(xué)知識庫，發(fā)揮醫(yī)學(xué)知識庫的專業(yè)作用，輔助發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)和確定違規(guī)診療及就醫(yī)行為。三要在實現(xiàn)事后監(jiān)控基礎(chǔ)上，逐步將監(jiān)控觸角前移，實現(xiàn)事中、事前監(jiān)控，如在醫(yī)生工作站進行事前提醒，在結(jié)算系統(tǒng)中嵌入穩(wěn)定規(guī)則實現(xiàn)事中控制等。

4.4 確保數(shù)據(jù)安全

大數(shù)據(jù)環(huán)境下的數(shù)據(jù)應(yīng)用實踐，對數(shù)據(jù)安全和個人隱私保護提出了更高的要求。開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作，要切實樹立數(shù)據(jù)安全意識，加強數(shù)據(jù)管理，按規(guī)定集中、統(tǒng)一管理數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全、完整和一致。對數(shù)據(jù)的管理應(yīng)用要執(zhí)行嚴(yán)格規(guī)范的流程，堅決禁止向其他組織和個人提供、復(fù)制、公布、出售或者變相交易醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的行為，切實消除數(shù)據(jù)安全隱患。

當(dāng)前我國信息化發(fā)展進入新常態(tài)，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算技術(shù)正在引領(lǐng)信息化領(lǐng)域的深刻變革。醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)要順應(yīng)這種趨勢，充分運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，不斷推動醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作向智能化、精細化方向發(fā)展。

[1]人社部.人力資源社會保障部關(guān)于進一步加

強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見（人社部

發(fā)〔2014〕54號）[Z].2014.

[2]人社部.人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全

面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知（人社廳發(fā)〔2015〕56號）[Z].2015.

[3]人社部.關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智

能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)〔2015〕146號）[Z].2015.

[4]人社部.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技

術(shù)方案的通知（人社信息函〔2013〕26號）[Z].2013.

Comprehensively Promoting the Construction of Medical Service Intelligent Monitoring System

Zhang Yongqing (Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

Comprehensively promoting the formation of medical service intelligent monitoring is a fundamental mean to strengthen the supervision of medical services by medical insurance, and an important measure to exert the external control of the medical service by medical insurance. Recently, we have promoted the construction of intelligent monitoring system actively, and the medical service intelligent monitoring has achieved remarkable results. The next step is to strengthen the construction, and to achieve full coverage of the intelligent monitoring system.

medical service intelligent monitoring, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-34-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.006

2017-1-16

張永清，人力資源社會保障部信息中心副主任，主要研究方向：社會保險信息化規(guī)劃建設(shè)。