黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

論基本醫(yī)保全覆蓋與促進健康

黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

要將全覆蓋與全方位、全周期結(jié)合起來，從人口、服務(wù)和費用三個維度出發(fā)，將基本醫(yī)保全覆蓋從人群全覆蓋拓展到對醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)藥費用的全覆蓋。在基本實現(xiàn)全民參保覆蓋的前提下，重點解決重復參保和漏保斷保問題，提高質(zhì)量。加快推進醫(yī)療服務(wù)項目和環(huán)節(jié)全覆蓋，延伸醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)三個置換。同時，針對費用全覆蓋主要涉及的三個問題，辯證施策，補齊短板，激勵各渠道資源形成保障合力。

基本醫(yī)保全覆蓋；全方位；全周期；健康中國建設(shè)

2016年8月，習總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上發(fā)表重要講話，明確提出要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，以普及健康生活、?yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康。11月，國際社會保障協(xié)會將社會保障杰出成就獎授予中華人民共和國政府，以表彰中國近年來在擴大社會保障覆蓋面的卓越成就。這兩件大事，一方面說明我國醫(yī)保取得巨大成就，為今后改革發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)；一方面說明，我國醫(yī)保需要按照建設(shè)健康中國這一新要求，從更大的廣度和深度上重新思考、定位和推進相關(guān)改革，更好理解十八大確定的“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針，尤其需要重新詮釋全覆蓋這一基本命題。

一個新的視角是將全覆蓋與全方位、全周期結(jié)合起來。將基本醫(yī)保全覆蓋從人群全覆蓋拓展到對醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)藥費用的全覆蓋，并相應(yīng)明確基本醫(yī)保在人口、服務(wù)及費用三個全覆蓋中的基本定位、不同責任與相應(yīng)功能，既是迫切需要厘清的重大理論課題，也是亟需解決的重大實踐問題，也契合世界衛(wèi)生組織基本醫(yī)療保障橫向、縱向和深度三個維度的評價框架。有必要、也有條件將醫(yī)保全覆蓋置于建設(shè)健康中國的總體布局中，按全方位、全周期新視野，從人口、服務(wù)和費用三個維度出發(fā)，立足中國國情，結(jié)合理論創(chuàng)新與實踐需要，研究醫(yī)保全覆蓋的內(nèi)涵與外延，更好促進全民健康。

1 人口全覆蓋：重在參保，精準施策

基本醫(yī)保全覆蓋首先是要人口全覆蓋，這是基本，沒有疑義。目前基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，已基本實現(xiàn)全民覆蓋。今后重點是提高參保擴面質(zhì)量，當務(wù)之急是解決重復參保與漏保斷保并存問題。

重復參保主要源自體制、機制和技術(shù)三方面原因。從體制看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社、衛(wèi)計兩部門管理，制度政策不一致，系統(tǒng)標準不統(tǒng)一，經(jīng)辦管理不統(tǒng)一，突出表現(xiàn)在兩類群體，即外出就業(yè)農(nóng)民工與農(nóng)村在城鎮(zhèn)上學的學生。在未實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的地區(qū)，農(nóng)民工在家鄉(xiāng)以家庭為單位參加當?shù)匦罗r(nóng)合，外出后因法律規(guī)定或為就醫(yī)方便，在就業(yè)地參加當?shù)芈毠めt(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；同樣原因，部分地區(qū)農(nóng)村學生以家庭為單位參加新農(nóng)合，到城鎮(zhèn)上學后又在學校統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。從機制看，新農(nóng)合以家庭為單位參保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以個人為標志的參保方式，因參保對象不一致，容易導致交叉參保問題。從技術(shù)因素看，基本醫(yī)保制度之間、地區(qū)之間政策不統(tǒng)一，部分地區(qū)管理不統(tǒng)一、信息不共享，缺乏比對糾錯的渠道與機制，也為參保人員重復參保留下了空間。重復參保不僅增加了財政支出，也增加了參保人員負擔，不利于醫(yī)保實現(xiàn)精確管理。

導致漏保斷保的原因，既有經(jīng)濟條件的客觀制約，也有人口職業(yè)與區(qū)域流動保險關(guān)系接續(xù)的臨時性影響，還有政策跟進與調(diào)適的及時性、經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足等問題。主要體現(xiàn)在幾個方面：一是部分企業(yè)贏利能力不強，尤其是一些中小微企業(yè)，繳費承擔能力較弱；二是一些靈活就業(yè)人員及個體從業(yè)者，勞動關(guān)系不穩(wěn)定，收入水平也不高，參保積極性與能力不強；三是一些新興業(yè)態(tài)，比如互聯(lián)網(wǎng)店、快遞服務(wù)等，發(fā)展迅猛，但這些行業(yè)與人員參加醫(yī)保還缺乏及時、量體裁衣式的制度安排和管理服務(wù)措施；四是目前人員職業(yè)流動和地域流動頻繁，也給醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提出新的考驗，受制度差異、地區(qū)差異、信息系統(tǒng)、管理服務(wù)能力等多重因素影響，難免一些人醫(yī)保關(guān)系銜接不及時，出現(xiàn)一定時期斷保。

實現(xiàn)人口全覆蓋，既要解決漏保斷保問題，也需解決重復參保問題。目前黨中央國務(wù)院兩大決策項目有利于從根本上解決人口全覆蓋問題：一是實施全民參保計劃。五中全會提出明確要求，人社部門正在大力推進，目前已取得初步成效，今年將在全國推開。該項目將通過建立信息共享比對與動態(tài)更新機制，徹底摸清參保情況，建立全面準確完整并動態(tài)更新的參保數(shù)據(jù)庫，有針對性促進全民參保。二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。十八大以來多次中央會議提出明確要求，2016年國務(wù)院專門就此作出部署，確定“六統(tǒng)一”的工作要求，國務(wù)院“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃進一步明確，要在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，加快整合基本醫(yī)保管理機構(gòu)，理順管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。在落實好這兩大項目的基礎(chǔ)上，進一步研究促進新興業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員、個體從業(yè)人員、困難企業(yè)等更好參加基本醫(yī)保問題，從籌資、待遇、管理、服務(wù)等多個角度，研究制定更有針對性的政策與管理服務(wù)措施。

2 項目全覆蓋：重在延伸，促進置換

基本醫(yī)保需研究如何促進全周期、全方位保障健康問題。1998年職工醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)保的保障重點是住院醫(yī)療費用，地方逐步將門診大病和門診慢病等納入統(tǒng)籌基金支付范圍。按醫(yī)改任務(wù)要求，一些地方也在逐步開展門診統(tǒng)籌，但普通門診保障水平普遍較低。疾病周期至少包括預防、篩查、診斷、治療、康復以及失能半失能后的長期護理等環(huán)節(jié)，顯然還有一些環(huán)節(jié)沒有或者較少納入醫(yī)保支付范圍，如預防、篩查、康復、長期護理等。

住院的單次費用高，群眾支付壓力大，是群眾發(fā)生經(jīng)濟風險的主要醫(yī)療服務(wù)項目，因此，醫(yī)保側(cè)重保障住院醫(yī)療費用，體現(xiàn)了?；镜姆结?，既有利于保障主要疾病經(jīng)濟風險并維持基金收支平衡，也適應(yīng)基本醫(yī)保管理服務(wù)能力的現(xiàn)狀。但基本醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)項目的差異化覆蓋，難以適應(yīng)全周期、全方位促進健康的需要?？紤]到理性人傾向于盡可能將無保障、低保障需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛斜Ｕ?、高保障需求，項目覆蓋不全面，也極易導致相應(yīng)的道德風險，突出表現(xiàn)為：一是門診擠住院，尤其是門診慢病、日間手術(shù)等。近年醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，一些地方門診保障水平與住院率呈明顯負相關(guān)關(guān)系。比如2015年，重慶職工醫(yī)保基金門診支出占16.9%，住院率25.2%；上海兩個數(shù)據(jù)分別為48.9%和13.4%，重慶住院率高出上海近一倍。重慶、上海在職退休比分別為2.38、2.1，上海老齡化程度高于重慶，因此可以排除兩地人口老齡化因素?？赡艿慕忉屖?，上海門診保障水平較高，居民沒有必要通過住院來解決門診保障問題，因此住院率水平相對較低，北京、天津數(shù)據(jù)也支持這一觀點。2014年中國醫(yī)療保險研究會醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)也顯示，我國職工和居民醫(yī)保的住院患者，超過80%是非手術(shù)的住院。二是長期照護擠住院。從調(diào)研和座談反映情況看，不少老人和失能半失能人員住院不是以治療為主要目的，而是以照護為主，甚至一些案例是以醫(yī)療護理代替生活照料，比如有的老人為讓孩子安心過春節(jié)，節(jié)日期間特意住進醫(yī)院。通過青島市長期護理保險的實踐，可以解釋將長期護理從住院置換出來的空間很大。從2012年7月到2015年12月間，青島長期護理保險享受待遇人數(shù)4.01萬人，平均年齡80.4歲，平均在床310天，基金支出8.9億元。護理保險產(chǎn)生的人均費用相當于二、三級醫(yī)院同等花費的 1/20；護理保險產(chǎn)生的人均個人費用相當于二、三級醫(yī)院同等花費的 1/77。除此之外，還有大量安寧期患者在ICU里走過生命的最后歷程，不僅患者缺乏體面與尊嚴，醫(yī)?；鸷突颊咭渤袚罅繜o效費用支出。

要實現(xiàn)項目全覆蓋，亟需辯證思維與辯證施策：加快推進基本醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋，既可以提高保障水平，又可以減少道德風險。同時應(yīng)注意把握好基本醫(yī)保在各環(huán)節(jié)中的區(qū)別責任和作用方式，既不是全部保障，也不是同等保障。重點可以在推進以下幾項工作中加以體現(xiàn)：一是加快推進門診統(tǒng)籌，提高保障水平。二是加快推進長期護理保險制度建設(shè)。三是加快推進異地就醫(yī)直接結(jié)算。簡而言之，通過推進醫(yī)療服務(wù)項目與環(huán)節(jié)全覆蓋，建立激勵約束機制，促進三個置換，即預防置換門診、門診置換住院、長期護理置換住院，使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的保障績效。

3 費用全覆蓋：重在銜接，補齊短板

一次醫(yī)藥服務(wù)費用大體由三方面承擔：個人、基本醫(yī)保和其他醫(yī)保。個人支付可分為自費（目錄范圍外）與自付（目錄范圍內(nèi)個人承擔部分）兩部分；基本醫(yī)保支付可分為個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付；其他醫(yī)保支付又可分為補充醫(yī)療保險支付、商業(yè)健康保險支付、醫(yī)療救助支付等等。因此，涉及到不同渠道支付的平衡與銜接問題?；踞t(yī)保建立之前，醫(yī)療費用主要靠勞保、公費醫(yī)療和農(nóng)合保障，沒有保障或這些制度無力保障的群眾基本靠個人承擔醫(yī)療費用，往往不堪重負?；踞t(yī)保制度建立以來，覆蓋范圍迅速擴大，保障水平不斷提高，2015年參保人員實際住院醫(yī)療費用中，職工醫(yī)保支付72.8%，居民醫(yī)保也超過60%。

費用全覆蓋主要涉及三個問題：一是保障項目存在短板，如前分析，門診、篩查、康復、長護等沒有充分納入基本醫(yī)保保障或引導范圍，或保障水平嚴重不足，出現(xiàn)上述門診、長護擠住院等問題，降低了基金使用績效，也增加了群眾負擔。二是商業(yè)健康保險發(fā)展不足，社會醫(yī)療保險一家獨大，不利于滿足多層次的醫(yī)療保障需求。經(jīng)濟條件差、罹患大病的患者仍感到個人負擔重；經(jīng)濟條件較好的參保人員，可能感到基本醫(yī)保支付缺乏靈活性和適應(yīng)性，更高層次、差異化的醫(yī)療保障需求，如方便性需求、舒適性需求等，基本醫(yī)保保障不了，商保產(chǎn)品又缺乏銜接與跟進。三是費用結(jié)構(gòu)不清晰，哪些是基本，哪些是非基本，缺乏明確界定，既不利于有針對性地增加醫(yī)療服務(wù)供給，也不利于商保有針對性地開發(fā)商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

實現(xiàn)費用全覆蓋，同樣需要辯證思維與辯證施策：保住一部分（基本）、撬動一部分（前端、后端，高端）、引導一部分（個人、社會、市場），發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性、引導性的作用，激勵各渠道資源形成保障合力。需要大力推進幾個項目：一是完善大病保險。按國務(wù)院要求，加快推進大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，完善籌資機制，提高保障水平，推進精準保障。二是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求。三是深入推進精準扶貧與醫(yī)療救助，完善重大疾病保險機制，切實守住底線。

[1]黃華波.把握全民參保計劃的四個環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)療保險，2016(01)：9-12.

[2]黃華波.促進就醫(yī)理性的供給側(cè)改革與醫(yī)療保險引導[J].中國醫(yī)療保險，2016(04):38-41.

[3]張慧芳，雷咸勝.我國探索長期護理保險的地方實踐、經(jīng)驗總結(jié)和問題研究[J].當代經(jīng)濟管理，2016(09):91-97.

Discuss on Full Coverage of Basic Medical Insurance and Health Promotion

Huang Huabo

(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

Combining full coverage with all-dimension and whole-cycle, starting from the three dimensions of population, service and cost, the basic medical insurance coverage has been expanded from full coverage of the population to full coverage of medical services and medical expenses. Under the premise of realizing universal coverage, it is focused on solving the problem of repeated insurance and leaking protection to improve insurance quality. By accelerating the full coverage of medical services contents and processes and extending the scope of medical insurance payment, the three-replacement has been achieved. At the same time, for the three problems mainly related to the full cost coverage, it should make evidence-based decision, make up short board, and encourage multi-channel resources to form a joint security force.

full coverage of basic medical insurance, all round, full cycle, Healthy China Construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.005

2017-01-20

黃華波，人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。