文/王東進

完善全民醫(yī)保 促進全民健康

文/王東進

如果不首先厘清相關(guān)的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的基本概念和邏輯關(guān)系，如果不正本清源、正確把握、精準施策，完善全民醫(yī)保很可能南轅北轍、事與愿違，不但不能在促進全民健康中有新的更大的作為，很可能對中國醫(yī)保制度改革取得的歷史性成就造成諸多負面影響，對建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度埋下隱患。

（一）

全國衛(wèi)生和健康大會的召開、《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的出臺，標志著全民醫(yī)保與全民健康、全面小康協(xié)同推進、融合發(fā)展的新時期、新征程正式開啟。完善全民醫(yī)保，促進全民健康，是建設(shè)“健康中國”賦予全民醫(yī)保的新的使命和責(zé)任擔當。當前，全國上下、系統(tǒng)內(nèi)外正在為完善全民醫(yī)保、促進全民健康建言獻策、謀篇布局，決心抓住這個大好的機遇，廣泛凝聚共識、智慧和力量，完善制度，讓全民醫(yī)保在促進全民健康中發(fā)揮更好更大的作用。

但是，由于各自的經(jīng)歷不同、站位不同、看問題的角度不同、對中國醫(yī)保改革歷程的了解不同，對全民醫(yī)保的制度功能和在建設(shè)“健康中國”的作用的認識不同等因素，在如何“完善”、怎樣“促進”等一些基本問題上也存在很大差異，見仁見智，甚至大相徑庭。曲解“健康中國”主旨要義者有之；夸大全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用者有之；否定醫(yī)保制度的基本架構(gòu)者有之；歪曲“三醫(yī)聯(lián)動”基本內(nèi)涵者有之；在創(chuàng)新名義下復(fù)歸計劃經(jīng)濟時期的管理體制者有之。如果不首先厘清相關(guān)的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的基本概念和邏輯關(guān)系，如果不正本清源、正確把握、精準施策，完善全民醫(yī)保很可能南轅北轍、事與愿違，不但不能在促進全民健康中有新的更大的作為，很可能對中國醫(yī)保制度改革取得的歷史性成就造成諸多負面影響，對建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度埋下隱患。

本文擬著重討論如何才能正確把握“完善”之道和“促進”之要，以期凝聚共識，合力施策，使全民醫(yī)保在實施“健康中國”、促進全民健康的大業(yè)中更好地發(fā)揮制度性功能和基礎(chǔ)性作用。為了便于鮮明而簡要地表述，筆者將“完善”的原則和指導(dǎo)思想、需要厘清的概念內(nèi)涵和邏輯關(guān)系、完善的切入點和當務(wù)之急，分別概括為六個“堅持”、六個“要”和“不要”、九塊“短板”。純屬一己之思、一孔之見。供讀者參酌，如若不當，請予批評指正。

（二）

1.堅持“穩(wěn)中求進”的總基調(diào)。

“穩(wěn)中求進”是今年經(jīng)濟工作的總基調(diào)，也是治國理政的重要原則。毫無疑問，不但是完善全民醫(yī)保、促進全民健康應(yīng)當遵循的總基調(diào)和重要原則，而且還是做好完善全民醫(yī)保、促進全民健康最精當、最有效的方法論。完善全民醫(yī)保是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，促進全民健康是一個需要長期綜合治理的過程，不能視之易而舉措急，更不可能一蹴而就。作為社會保障體系重要制度的全民醫(yī)保的一個重要特質(zhì)，就在于它具有穩(wěn)定性、連續(xù)性?！胺€(wěn)”是前提，“進”是津要?！胺€(wěn)”是為了“進”，“進”才能更好地“穩(wěn)”。只有“穩(wěn)”才能“進”?！胺€(wěn)”，首先是制度要“穩(wěn)”、政策要“穩(wěn)”。只有制度“穩(wěn)”、政策“穩(wěn)”，人心才能“穩(wěn)”，社會才能“穩(wěn)”。總之，只有“穩(wěn)”，才能循序漸進，可持續(xù)發(fā)展，也就是常說的蹄疾而步穩(wěn)，穩(wěn)扎穩(wěn)打、穩(wěn)操勝券，久久為功。相反，心浮氣躁，朝令夕改，急于求成，必然欲速則不達。

2.堅持守正與創(chuàng)新的辯證統(tǒng)一?！笆卣保褪且獔允厝襻t(yī)保制度的基本原則、基本規(guī)律、基本制度（即“三基”）和被實踐證明是正確可行的基本政策和基本經(jīng)驗。守正是基礎(chǔ)，是固本強基，是定力，也是“穩(wěn)”的基石?！皠?chuàng)新”，就是對全民醫(yī)保的管理體制、運行機制、政策工具等進行改進和健全。創(chuàng)新是完善，是與時俱進，是動力與活力。守正并非固步自封、抱殘守缺；創(chuàng)新也不是異想天開、標新立異。只有牢牢堅持守正與創(chuàng)新的辯證統(tǒng)一，完善全民醫(yī)保才能做到積極而穩(wěn)妥、有序而有效地進行，才能避免主觀隨意性、片面性、走極端，才能防止假“創(chuàng)新”之名、行“折騰”之實。

3.堅持問題導(dǎo)向與目標導(dǎo)向的有機結(jié)合。問題是時代的聲音，是人民的訴求，堅持以問題為導(dǎo)向，完善制度才有現(xiàn)實針對性和實效性，使人們有更多的獲得感。堅持目標導(dǎo)向，完善制度才有明確的方向，才有主線，才有章可循，才能實現(xiàn)“四更”，維護好、引導(dǎo)好、發(fā)揮人民的長遠利益和根本利益。只有把問題導(dǎo)向與目標導(dǎo)向有機結(jié)合起來，“完善”才能避免或減少盲目性、隨意性，增強自覺性、主動性；才能增強完善工作的整體性、協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性和長效性。

4.堅持“廣覆蓋（全覆蓋）、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針。

這個方針不僅明確了全民醫(yī)保制度的適應(yīng)范圍、保障功能、體系結(jié)構(gòu)，而且指明了發(fā)展方向和保障目標。這是來源于實踐又指導(dǎo)實踐的正確方針，是頗具中國特色的社會保障的指導(dǎo)方針，是全民醫(yī)保制度建設(shè)的生命線和行動指南。堅持這個方針，全民醫(yī)保制度建設(shè)就順利推進，就健康持續(xù)發(fā)展。違背或者偏離這個方針，全民醫(yī)保制度建設(shè)（完善）就會受到干擾、挫折，就會走向歧途，對全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展造成難以抗拒的風(fēng)險。所以，毫不夸張地說，這是關(guān)乎全民醫(yī)保制度乃至中國整個社會保障制度生死存亡的基本指導(dǎo)方針，任何時候、任何情況下都必須牢牢堅持，千萬不可動搖、不可懈怠、不可折騰。

5.堅持“補短板”與“建機制”兩手抓、兩手都要硬?！把a短板”和“建機制”是當前和今后一個時期全民醫(yī)保制度建設(shè)需要牢牢抓住抓好的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是完善全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求和主要內(nèi)容?！把a短板”，就是要著力抓好對全民醫(yī)保制度功能發(fā)揮和保障績效提升具有決定性、全局性影響的薄弱環(huán)節(jié)（經(jīng)濟學(xué)“木桶理論”中稱作“短板”）的改革，即“補齊短板”?！敖C制”，就是要把能夠讓全民醫(yī)保制度“規(guī)治成型”和確保其有序穩(wěn)健運行的具有基礎(chǔ)性、決定性和關(guān)鍵性的機制建立健全起來?！把a短板”與“建機制”是相互依存的關(guān)系，或者說是“互為表里的兩面”。只有牢牢堅持“補短板”和“建機制”兩手抓，兩手都硬，全民醫(yī)保制度才能逐步臻于完善、成熟與定型，才能向著更加公平、更可持續(xù)的目標邁進。

深圳市艾力農(nóng)生態(tài)發(fā)展有限公司董事長助理、副總經(jīng)理楊明波在致辭中表示，當前我國固體氮肥的使用不當以及生產(chǎn)工藝水平較低，造成了肥料利用率低下和資源的嚴重浪費，也對土壤、水資源等生態(tài)環(huán)境造成了污染和破壞，同時農(nóng)民及農(nóng)資經(jīng)銷商收益較低。針對這些問題，深圳市艾力農(nóng)生態(tài)發(fā)展有限公司聯(lián)合美國肥必施公司共同推出了液體緩釋氮肥產(chǎn)品“艾力素”，在符合“減肥增效”政策要求的同時，作物應(yīng)用效果良好，且提高了農(nóng)民和經(jīng)銷商的收益，有力推動了氮肥的轉(zhuǎn)型升級發(fā)展。

6.堅持依法參保、依法施保、依法治保。要把深化改革、體制機制創(chuàng)新與立法規(guī)范、依法治保緊密結(jié)合起來。要增強法制觀念，自覺崇法遵法。既要嚴格遵守現(xiàn)行法律的規(guī)定、嚴格履行法律和立法機關(guān)的授權(quán)，又要本著“凡益之道、與時偕行”的精神，加快制定健康法或健康促進法的步伐，適時修訂社會保險法，制定醫(yī)療保險條例等法規(guī)和規(guī)章，不斷健全完善全民醫(yī)保的法律法規(guī)體系。真正做到依法參保、依法施保、依法治保，走具有中國特色的法治醫(yī)保之路。

（三）

1.要正確認識“健康中國”的要義主旨，不要誤讀“健康中國”?！敖】抵袊钡囊x是堅持以人為本、以健康為中心；主旨是共建共享，促進和保障全民健康。這是中國人民由“站起來”、“富起來”到“強起來”，由所謂“東亞病夫”到“東方雄獅”的偉大轉(zhuǎn)變和歷史性跨越，是為實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢奠定“立身之本、強國之基”的民眾偉力之舉，具有劃時代和里程碑象征的重大而深遠的意義。千萬不要把“經(jīng)”給念歪了，把“健康中國”誤讀為“衛(wèi)生中國”、“醫(yī)療中國”甚至“醫(yī)藥中國”、“健康產(chǎn)業(yè)中國”云云。那樣就把一個偉大的國家戰(zhàn)略貶低了、歪曲了、異化了，是絕對錯誤的、要不得的。如果用那樣的解讀指導(dǎo)改革實踐和實際工作，將是十分有害的。

2.要正確把握“健康中國”的核心策略，不要狹隘地將其理解為某個或者幾個部門的業(yè)務(wù)工作。推進“健康中國”的核心戰(zhàn)略是，將健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將健康融入所有政策。這就是說各行各業(yè)的發(fā)展都要堅持以人為本，以健康為中心，不能為發(fā)展而發(fā)展，更不能以損害健康為代價謀求所謂的發(fā)展。任何開發(fā)建設(shè)、招商引資、工程項目、產(chǎn)業(yè)行業(yè)，首先要對健康影響進行嚴格科學(xué)的評估。凡是對健康不利、造成危害或潛在危害的，都要實行“一票否決”。千萬不要狹窄地將此“優(yōu)先”和“融入”理解為某個或某幾個部門的業(yè)務(wù)工作要“優(yōu)先”和所有的部門工作和政策都要“融入”到某個、或某幾個部門的工作和政策中去。

3.要全面把握“健康中國”的戰(zhàn)略重點，不要“單打一”或“專注一點不及其余”。“健康中國”的戰(zhàn)略重點是，普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)，完善健康保障，建設(shè)健康環(huán)境，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。只有這五個重點領(lǐng)域全面協(xié)同推進，才能形成建設(shè)“健康中國”的社會合力。千萬不要有“門戶之見”，千萬不要“單打一”或“專注一點不及其余”。須知，任何“單打獨斗”、“孤軍深入”都是不可能建成“健康中國”的。

4.要全面加強“健康中國”的制度保障，不要夸大某項制度作用而為某些制度建設(shè)滯后找借口。

任何一個戰(zhàn)略構(gòu)想要變?yōu)楝F(xiàn)實，除了要有科學(xué)的理論基礎(chǔ)、實力支撐，還要有一整套切實可行的制度安排作保障?！敖】抵袊蓖瑯有枰幸幌盗械闹贫冉ㄔO(shè)作保障。首先要在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、全民醫(yī)療保障制度、分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合管理監(jiān)督制度的建設(shè)上取得突破。這樣才能形成配套的制度體系，形成制度合力和政策合力。千萬不要夸大某項制度的作用而罔顧、忽視其他制度建設(shè)；千萬不要“唯此唯大”、“唯我獨尊”，千萬不要以“命題作文”的方式干擾、影響各相關(guān)的制度建設(shè)。

6.要理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，不要將“三醫(yī)”變“一醫(yī)”，將“三醫(yī)聯(lián)動”異化為“三醫(yī)捆綁”。“三醫(yī)”（即醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）之間是一個相互依存又相互制衡的有機體和利益共同體。所謂理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”，就是既要認清“三醫(yī)”內(nèi)在聯(lián)系的邏輯性，又要遵循“三醫(yī)”各自的客觀規(guī)律性的前提下，圍繞促進和保障全民健康這個中心和大局，謀劃各自的改革和制度建設(shè)，形成協(xié)同推進、配套改革的格局和合力。通過“聯(lián)動”，既促進和保障了全民健康，也使“三醫(yī)”共贏，都得到有序健康持續(xù)發(fā)展。千萬不要過分夸大醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用而“讓醫(yī)保挑起醫(yī)改的大梁”，要“醫(yī)保先動”，“先改醫(yī)?！保瑢ⅰ叭t(yī)聯(lián)動”演變?yōu)椤耙会t(yī)先動”；千萬不要將“三醫(yī)”捆綁成“一醫(yī)”，將“三醫(yī)聯(lián)動”異化為“三醫(yī)合一”。那樣既違背了“三醫(yī)”各自的規(guī)律和功能，又喪失了“三醫(yī)”既相互配合又相互制衡的制度優(yōu)勢和體制機制優(yōu)勢。如若是，不但會影響醫(yī)改的全面推進，而且會干擾“健康中國”國家戰(zhàn)略的實施。

（四）

1.在統(tǒng)一管理體制的基礎(chǔ)上統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

這是完善全民醫(yī)保制度的基本要求，也是促進全民健康的當務(wù)之急，是首先應(yīng)該補齊的“短板”。要通過“一統(tǒng)”促“六統(tǒng)”，實現(xiàn)完整意義上的、統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，增強制度公平、提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。目前，這項改革勢頭不錯，但要防止旁生枝節(jié)、另起爐灶的折騰把“三醫(yī)”改革和全民醫(yī)保制度建設(shè)引向歧途，造成損失，埋下隱患。

2.按照社會保險的制度規(guī)則和法律規(guī)范，規(guī)治全民醫(yī)保制度，特別是整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。所謂規(guī)治，就是規(guī)范治理，核心是“建機制”。這在一定程度上比管理體制和制度統(tǒng)一還復(fù)雜、還艱巨。通過規(guī)治，使構(gòu)成全民醫(yī)保制度的“四梁八柱”、基本要件，特別是籌資機制、保障機制、待遇調(diào)整機制、治理機制和風(fēng)險防控機制等基礎(chǔ)性、決定性要件科學(xué)規(guī)范、“中規(guī)中矩”，符合基本醫(yī)療保險制度的法則和規(guī)范，為全民醫(yī)保制度功能正常而充分的發(fā)揮、穩(wěn)健運行和可持續(xù)奠定基礎(chǔ)性、決定性的要件和前提。

3.把“?；尽弊龊米鲎阕龅轿弧Ｒ_理解和充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。全民醫(yī)保最本質(zhì)的功能和作用就是“?；尽?。把“?；尽弊龊米鲎阕龅轿?，就是最好的也是最重要的基礎(chǔ)性作用。其他的作用都是由“?；尽毖苌?，有的甚至是外加的。

4.在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則總攬下，全面系統(tǒng)地推進醫(yī)保支付制度改革。在堅持“三二一”管理框架的前提下，著力在基金總額預(yù)算管理、支付規(guī)范和標準制定、談判協(xié)商醫(yī)療服務(wù)（藥品）價格、戰(zhàn)略性購買、多種付費方式相結(jié)合等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上下功夫，充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)保支付的調(diào)節(jié)作用。不能重支付輕征收，不能離開征收講支付，那樣只會“坐吃山空”，而且會淡化企業(yè)、社會和人們的責(zé)任意識，忘記權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，只講“獲得”不講“盡責(zé)”，最終會讓政府背上不堪負重的“高壓鍋”。

5.借鑒與創(chuàng)新“健康守門人”制度。這既是“強基層”、實施分級診療制度的基礎(chǔ)，也是促進全民健康的基礎(chǔ)。要主動介入家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）的培訓(xùn)、簽約、管理，特別是通過對簽約家庭醫(yī)生的待遇支付傾斜保障、績效評估、職稱晉升、社會認同等綜合支持，使他們在獲得更大成就感、榮譽感、幸福感的基礎(chǔ)上，真正成為人民群眾健康咨詢、健康管理、健康促進的引領(lǐng)者和可靠的“守門人”。全民醫(yī)保也實現(xiàn)了將疾病救治保險與助力健康知識普及、疾病防控和健康有機結(jié)合、相互促進。這既可以降低人民群眾患病（特別是消耗醫(yī)療費用占70%-80%的常見病、慢性病等生活方式病）的概率和風(fēng)險，促進和保障人民健康，又可以降低醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫惋L(fēng)險，增強全民醫(yī)保的保障績效。

6.健全完善重特大疾病保障和救助機制，助力扶貧脫貧奔小康。

要在全面總結(jié)、公正評估“大病保險”實施以來真實績效的基礎(chǔ)上，興利祛弊，精準施策，為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的特困家庭雪中送炭，化解“因病致貧、因病返貧”的矛盾。

7.妥善解決部分群眾“異地就醫(yī)”需求。既要把好事辦好，又要避免因掌控失當而助長“就醫(yī)向上”趨勢、惡化就醫(yī)格局和秩序，增大醫(yī)保運行管理難度，加大醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，增加新的不合理、不公平因素等負面影響的滋生。

8.在改善個人賬戶功能的同時，審慎實施有條件、有控制的門診統(tǒng)籌。要歷史地理性地認識統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保制度，要按照中央關(guān)于“改善個人賬戶”的要求，在對職工醫(yī)保個人賬戶的積累功能和歷史作用，進行全面總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，對個人賬戶適度“瘦身”（縮小劃入規(guī)模）和“活化”（功能拓展）。不可全盤否定，更不能輕率地否定職工醫(yī)保的基本制度，那樣既不符合穩(wěn)中求進的總基調(diào)，又會造成嚴重的社會影響，干擾大局。要在基層醫(yī)療機構(gòu)比較強、分級診療開展較好的條件下，選擇若干病種和項目實施門診統(tǒng)籌，這樣既可以做到早查早治，防止小病拖成大病，減輕住院壓力，又可以減輕醫(yī)保基金支付負擔，有利于促進人民健康。但不宜實施無條件的普通、普遍門診統(tǒng)籌，防止公費勞保醫(yī)療的“舊病復(fù)發(fā)”。幾十年的歷史早已證明，那條路是走不通的，倒退是沒有出路的。

9.積極探索建立長期照護保險制度。建立既依托于醫(yī)保（亦稱“跟隨醫(yī)保原則”）又相對獨立的長護制度，這既是完善具有中國特色社會保障體系的內(nèi)在要求，也是全周期全方位保障人民健康的客觀需要。不僅可解現(xiàn)行保障制度不堪重負之困，而且可以有效應(yīng)對老齡化社會挑戰(zhàn)，切實解決龐大的失能、失智人群的生活照料、醫(yī)學(xué)護理和社會支持問題。要堅持理論研究與開展試點相結(jié)合，在總結(jié)各地探索試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，充分論證，科學(xué)決策，盡快作出制度安排，使中國特色的社會保障制度體系更加健全完善，實現(xiàn)全方位全周期保障人民健康的戰(zhàn)略目標。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）