◎ 朱銘來

《通知》的四大亮點(diǎn)

◎ 朱銘來

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助構(gòu)成了我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障體系。大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新建制度，設(shè)置在基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間，與醫(yī)療救助共同發(fā)揮托底保障功能。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，共有17家保險(xiǎn)公司在全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市）承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋9.7億人，大病患者支付水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了10%；2016年全國(guó)實(shí)施醫(yī)療救助8720萬人次，其中住院救助和門診救助3099萬人次，資助參加基本醫(yī)保5621萬人，支出醫(yī)療救助資金298億元。但是，在具體實(shí)踐中，大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面存在銜接不到位的問題，精準(zhǔn)保障水平與群眾需求還存在一定差距。

在此背景下，民政部聯(lián)合財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)、扶貧辦六部門出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)目前大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接中存在的問題指明了解決方向，對(duì)做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接，形成政策合力，完善我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障體系具有重要的指導(dǎo)意義。加強(qiáng)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的銜接，核心目標(biāo)在于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)主體作用的同時(shí)，提升醫(yī)療救助的保障功能，提高醫(yī)療保障制度整體的可及性、精準(zhǔn)性和高效性，逐步縮小不同群體在醫(yī)療保障中的待遇差距，緩解低收入群體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此次政策的亮點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，拓展醫(yī)療救助范圍?！锻ㄖ肥状蚊鞔_提出要做好資助建檔立卡貧困人口參保工作，保證救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)受益，并將其納入重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍，提高貧困人群對(duì)醫(yī)療資源的可及性。救助對(duì)象也探索從常規(guī)的困難人群（城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困人群等）向因病致貧家庭重病患者擴(kuò)展，從而防止低收入的貧困邊緣人群處于收入和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的雙重弱勢(shì)地位?！锻ㄖ愤€特別強(qiáng)調(diào)，要綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，依托社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，這將為擴(kuò)展救助政策的具體實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

第二，進(jìn)一步細(xì)化大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。

《通知》重申了國(guó)家對(duì)困難人群大病保險(xiǎn)保障待遇傾斜政策，具體細(xì)化提出大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取降低起付線、提高報(bào)銷比例和救助水平、擴(kuò)大合規(guī)報(bào)銷范圍的“一降一提一擴(kuò)”，對(duì)困難群眾實(shí)施精準(zhǔn)支付。困難群眾由于受到收入水平的限制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較為敏感，在醫(yī)療資源的使用過程中，有更強(qiáng)的自我控費(fèi)意識(shí)。因此對(duì)困難人群實(shí)行傾斜性政策，一方面更加確保醫(yī)保制度的橫向公平，同時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)也不會(huì)產(chǎn)生大的負(fù)面效應(yīng)。需特別指出的是，《通知》還創(chuàng)新性提出要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比，同時(shí)建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額，這為救助資金未來高效使用和可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。

第三，針對(duì)困難群眾，實(shí)施縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)結(jié)算機(jī)制改革。特殊人群就醫(yī)的“先診療，后付費(fèi)”，是我國(guó)醫(yī)療保障制度整體深化改革的一大進(jìn)步，體現(xiàn)了效率與公平的統(tǒng)一。通過減少看病手續(xù)，降低看病門檻和墊付，防止延誤救治時(shí)機(jī)，有利于緩和醫(yī)患關(guān)系，破解醫(yī)改難題，使醫(yī)院回歸公益本性，保證患者接受有效醫(yī)療服務(wù)。此外，還可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，為困難群眾患者提供經(jīng)濟(jì)保證，防止出現(xiàn)治療不徹底，治療效果欠佳等問題，擴(kuò)大了醫(yī)療保障效果。另外，由于縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)不高，個(gè)人自負(fù)水平較低，加之地方信息管理的優(yōu)勢(shì)，患者接受治療服務(wù)后，出現(xiàn)惡意拖欠住院費(fèi)用等道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象較少，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也不會(huì)產(chǎn)生大的影響。

第四，規(guī)范兩項(xiàng)制度費(fèi)用之間結(jié)算關(guān)系。醫(yī)療救助對(duì)象不僅涉及了大病保險(xiǎn)的報(bào)銷，也涉及了醫(yī)療救助所規(guī)定的報(bào)銷，由于大病保險(xiǎn)涉及個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，兩項(xiàng)制度結(jié)算順序不同，保障水平會(huì)出現(xiàn)差異。具體對(duì)于救助對(duì)象來說，如果發(fā)生多次住院，若與基本醫(yī)保按次結(jié)算相同，對(duì)每次就診進(jìn)行醫(yī)療救助，可能會(huì)導(dǎo)致患者年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用降低，無法達(dá)到大病保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)?！锻ㄖ窂?qiáng)調(diào)遵循“保險(xiǎn)在前、救助在后”的結(jié)算順序，同時(shí)為更好發(fā)揮大病保險(xiǎn)作用，區(qū)分出3種不同情況規(guī)范費(fèi)用結(jié)算工作?！锻ㄖ分兄赋鲠t(yī)療救助將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，此種核算方式，有利于擴(kuò)大醫(yī)療救助受益范圍，有效發(fā)揮托底作用。此次規(guī)定，由原來對(duì)“次”的管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)“人”的管理，對(duì)管理的精細(xì)化也提出了更高的要求。

（作者系南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任）