◎ 顧雪非

/專家觀點/

加強制度有效銜接更好保護困難人群

◎ 顧雪非

目前，我國已經(jīng)構(gòu)建了由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成的基本醫(yī)療保障制度，加上城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康險和其他補充保險、疾病應(yīng)急救助、慈善救助等，一起構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度從2003年試點至今，在保障困難群體基本醫(yī)療保障權(quán)益方面發(fā)揮了重要作用，救助范圍從住院救助向門診救助、重特大疾病救助擴大，救助對象從低保對象、特困人員向低收入和因病致貧人群拓展。為充分發(fā)揮制度效能，此次出臺的《通知》對相關(guān)制度在支付政策銜接、經(jīng)辦服務(wù)銜接、保障對象銜接、監(jiān)督管理銜接四個方面做出了全面而具體的要求。

支付政策銜接方面，大病保險的籌資來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而無獨立的籌資來源，因此城鄉(xiāng)居民大病保險只是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的拓展和延伸，其作用有二：一是強化了醫(yī)保對高費用段的保障力度，二是推動醫(yī)保經(jīng)辦主體的多元化。作為普惠式制度，大病保險在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了10%-15%的報銷比例。但在實際中，救助對象獲得大病保險的概率很低。究其原因，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置是以當(dāng)?shù)厝司芍涫杖胱鳛閰⒖蓟A(chǔ)，并未和每個家庭實際醫(yī)療支出掛鉤，不同收入水平家庭對同一標(biāo)準(zhǔn)的敏感度不同，由于自付水平仍然較高，因此，事實上支付能力越強的家庭獲得大病保險的概率越高。名義上，救助對象可以獲得基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等多項制度的補償，但事實上很難越過大病保險的制度“門檻”。因此，大病保險的支付政策應(yīng)進一步向困難群體傾斜，例如降低或取消救助對象的起付線、提高報銷比例，才能使困難群體有機會獲得多項制度的保護。正如醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的銜接——醫(yī)療保險的起付線、共付比例、封頂線這些防范“道德風(fēng)險”（過度利用醫(yī)療服務(wù)）的制度設(shè)計，成為了影響困難人群獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，因此支付政策的有效銜接設(shè)計正是針對這些的關(guān)鍵點。

經(jīng)辦服務(wù)有效銜接的核心內(nèi)容有二：一是優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算程序，遵循“先保險、后救助”的原則，從單一的按人次結(jié)算升級到按人次結(jié)算和按人頭累計結(jié)算相結(jié)合；二是實現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，各項制度都在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生信息交換，不讓群眾墊支、跑腿。

保障對象方面主要是將農(nóng)村建檔立卡貧困人口納入重特大疾病救助的范圍，實現(xiàn)醫(yī)療救助與健康扶貧的有效銜接，發(fā)揮政策合力。貧困與健康兩大問題往往互為因果，關(guān)聯(lián)性強，醫(yī)療保障與減貧工作的有效結(jié)合必將起到“一加一大于二”的效果。這些工作，需要相關(guān)部門在理念上達(dá)成共識，在工作配合上實現(xiàn)突破。

如上所述，《通知》是政府相關(guān)部門對醫(yī)療救助、大病保險、健康扶貧相關(guān)制度和工作實際運行中出現(xiàn)問題提出的有針對性的調(diào)整方案，有助于提高多層次醫(yī)療保障體系整體的公平和效率。在工作推進過程中應(yīng)做好監(jiān)測評價，不斷完善，持續(xù)改進，以促進“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的盡早實現(xiàn)。

（作者單位：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）