□張美華，謝科范

（1.中南民族大學，湖北武漢 430074）

（2.武漢理工大學，湖北武漢 430073）

?治安學研究

大型群體性活動事故致因與風險計劃包容性的探究*

□張美華1，謝科范2

（1.中南民族大學，湖北武漢 430074）

（2.武漢理工大學，湖北武漢 430073）

主持人：郭建華

高密度人群、瓶頸的存在（大量人員滯留積聚）、組織協(xié)調問題以及交流、決策問題等決定了人群聚集系統(tǒng)的脆弱性和復雜性。結合博德（Bird）事故因果連鎖理論，對大型群體性活動事故案例的分析表明，風險意識不足激化了人群聚集系統(tǒng)的脆弱性，是各類事故發(fā)生的根源；由事前風險計劃不完善引起的組織管理失誤是各類事故發(fā)生的根本原因，在直接原因——現場突發(fā)事件的觸發(fā)下，各因素之間的相互作用最終導致預控措施失靈?？紤]到各觸發(fā)因素之間的相互影響，需要盡可能保證風險計劃對不利因素有一定彈性與包容性?？蓮陌踩庾R、人群干預、組織管理、技術分析以及態(tài)勢感知與溝通等五方面討論風險計劃包容性的實現路徑。

人群聚集；大型群體性活動；事故因果連鎖；風險計劃；包容性

大型群體性活動事故發(fā)生后，人們往往將其歸咎于意外事件。事實上，對過去災難事故的分析表明，大型群體性活動的一些典型特征，如高密度人群、瓶頸的存在（大量人員滯留積聚）、組織問題、協(xié)調問題、交流失敗以及有問題的決策等，決定了人群聚集系統(tǒng)的脆弱性和復雜性，可能導致人群騷亂的發(fā)生。危急情境中，組織者試圖通過人群管理來解決問題，但決策者往往被事件發(fā)展的速度所牽制。[1]一是因為需要時間來收集實地信息，然后把信息傳達給最終做決定和傳達命令的人，最后才通過指令鏈傳送到現場安保人員；二則因為現場信息的獲得往往是不完整的、相互矛盾的、模棱兩可的，這使得決策人員難以對形勢進行正確的評估并得出正確的結論。在這種情況下，無法預料的因素可能造成難以控制的局面。風險計劃應運而生，成為防范大型活動事故風險的根本途徑。事實上，問題的共存與相互作用會引起群體性組織（或整個系統(tǒng)）風險計劃失效的可能性。考慮到各觸發(fā)因素之間的相互影響，需要盡可能保證風險計劃對不利因素有一定彈性。

一、大型群體性活動風險計劃

風險計劃是指綜合風險識別、評估的結果，應用各種輔助決策手段得出指揮決策的風險應對策略、風險規(guī)避方法、風險緩解措施和行動步驟，同時確定風險應對計劃責任人的過程。風險計劃是發(fā)達國家確保大型活動民眾人身安全的重要對策。如美國政治演講活動比較常見，而其潛在的一個特殊風險，即“情緒高昂的抗議者”可能破壞演講活動。對此，美國安保組織會通過實地調查和電話詢問等方法，了解活動的具體規(guī)模、類型、性質、場地和時間等內容，掌握活動情況后，會進行任務分析和場地巡檢，針對性地制定安保計劃并確定工作人員及崗位。英國借助法令和制度的力量出臺相關風險防范的規(guī)定，如對體育比賽場所的觀眾行為及周邊環(huán)境列有明確規(guī)定，禁止酗酒者入場以及嚴禁賽場周邊賣酒等，并運用現代化的科技手段，將“鬧事者”的資料記錄在系統(tǒng)中，便于隨時跟蹤調查。德國在舉辦大型活動前，活動主辦方會聯(lián)合當地安保機構和志愿者的力量，加強現場的安全管理工作，強調以充足的人力有序開展活動現場的人群、交通與物資協(xié)調工作。

作為大型活動風險防控最基本的工作，風險計劃的主要內容包括研究風險場景、制定風險緩解應對方案、選擇風險控制方法、開發(fā)風險行動計劃以及為風險早期預警建立閾值等。近年來大型活動風險研究與實踐都已有所發(fā)展，并在較大程度上提高了人們對于群體性活動風險的關注度，但關于風險計劃的研究并不多見。相關學者針對大型活動提出了有關風險防控的對策，如Gwynne.et al.（2003）針對大型活動人群擁擠情況，提出了三點風險防控方案。一是安排排隊進場的方式，盡可能控制人群數量；二是舉辦方和安保單位聯(lián)合制定現場管理人員分配方案；三是宣導疏散方案，引導群眾有序散場。[2]Hokugo，Nishin&Inada（2011）指出大型活動存在諸多不確定因素，僅靠群眾提高安全警惕是不夠的，必須建立完善的活動現場風險管理制度；并據此提出“構建責任矩陣”的做法，即在活動現場布置矩陣型的安保體系，讓安保人員分布于現場各個角落維護現場。[3]這些具體措施在某些大型活動實踐中得到很好的應用，效果明顯，如2015年美國時報廣場跨年慶?；顒蝇F場就采取了現場警力部署、人群分散管制以及強制遵守現場秩序等方法，使百萬人的活動得以順利開展。[4]

面對我國當前大型群體性活動多元化和公共安全風險模糊化的現實挑戰(zhàn)，何雨（2012）從宏觀體制方面提出大型群體性活動風險管理的“五化”方向，為大型活動風險管理法制化、社會化、市場化、專業(yè)化及技術化提供了思路。[5]周曉冰，張永領（2015）根據踩踏事故誘發(fā)因素和發(fā)生規(guī)律分析，借鑒安全系統(tǒng)工程學“人-機-環(huán)”的思路，從人育、區(qū)域治理和場所優(yōu)化設計三方面構建踩踏事故風險防范體系。[6]郭建華等（2016）基于大型活動的安保警務實踐，提出從防控風險理念創(chuàng)新、制定現場處置預案、建立高素質處置隊伍、開展現場處置模擬演練、運用現代科技手段以及提供應急聯(lián)動的全面保障等方面建立防范和處置并重的治安防控體系。[7]這些風險防控策略有助于加強活動各相關方的風險意識和現場的協(xié)調管理，并逐步被應用于各類大型活動。

以往大型群體性事故中，風險防控之所以沒有達到預期效果，原因多是活動相關方并未從根源上消除各種矛盾與隱患，在各種潛在因素的相互作用下，最終事故結果不可控制。完善的風險計劃需立足于事故發(fā)生的因果鏈，妥善處理活動中的各種矛盾，從源頭控制、消除各種可能的潛在風險。對以往大型群體性活動事故災難進行致因分析有助于公眾更好地理解聚眾災難，并為大型活動風險計劃編制提供借鑒與參考。

二、大型群體性活動事故致因分析

博德事故因果連鎖論認為，在事故造成的傷害表象背后，存在著完整的系列因果鏈?；驹颉⒏驹?、直接原因等一系列事件相繼發(fā)生、共同作用而最終形成、發(fā)展成為事故。[8]

（一）事故起源——風險意識不足激化人群聚集系統(tǒng)的脆弱性。對以往事故的案例分析表明，大型活動事故起源于人群聚集系統(tǒng)的脆弱性。由于人群聚集使個人的行為意向及選擇變得復雜、使信息交流的有效性降低以及提高了突發(fā)事件發(fā)生的可能性，人群聚集一直被認為是導致大型群體性災難事件的直接原因。在活動相關方風險意識不足的情況下，該脆弱性被激化，甚至崩潰。

以近幾十年頻頻發(fā)生事故的麥加朝覲為例，盡管沙特政府每年在朝覲期間加強了安全管理的各個環(huán)節(jié)，但不合理的朝覲內容和朝覲者之間溝通不暢的客觀現實決定了麥加朝覲事故難免，而其基本原因在于各方參與者的風險意識薄弱。麥加獨特的社會歷史背景成就了其每年百萬人朝覲的盛況，但朝覲地周邊基礎設施、交通網絡、出入口路徑、住宿配套安排以及人流監(jiān)控系統(tǒng)等均不具備容納百萬朝覲者的條件。歸根結底，各方風險意識不足，至今還沒有對數百萬人的聚會進行徹底規(guī)劃是該地多次頻發(fā)群體性事故的根本原因。

德國的安保措施較為嚴謹，歷年來的電子音樂節(jié)三次被取消。2005年由于有些黨派提出的廢棄物問題使得該活動被取消；2006年由于活動沒有及時得到議會簽發(fā)的許可被取消；2008年出于安全考慮，該活動被取消。但2010年杜伊斯堡電子音樂節(jié)活動卻釀成慘劇。由于該座城市剛被提名為德國的文化首都，出于舉辦這次活動、做一些文化項目可能使得該城市更有吸引力的考慮，并沒有充分考慮安全問題。[1]從杜伊斯堡災難事后的電視畫面看，[9]現場人滿為患，地下通道的放行很慢，這時稍有風吹草動，就可能釀成事故。缺乏危機意識是癥結所在。

（二）事故根本原因——風險計劃的不完善導致組織管理失誤。事故因果連鎖論中，事故發(fā)生的根本原因多是組織管理層面的缺陷。在麥加數次朝覲踩踏事件中，管理層面缺陷明顯突出。2015年沙特政府專門針對人群踩踏風險為這次的朝覲活動做了相當充分的準備，在場地設施、人流控制、應急管理和救援力量的配備等方面均有針對性的計劃和安排。盡管如此，卻還是發(fā)生了慘烈的事故。從活動的計劃和管理上說，執(zhí)行不力是主因，其次是慮事不夠周詳。前者主要體現在對人流步行途中的運動情況、投石儀式現場的擁擠情況光有監(jiān)控而無有效管控，事故苗頭出現時既未控制住儀式現場秩序，也未果斷利用既有應急出口疏散通道內人流，減輕儀式現場壓力。后者主要體現在允許大量人群步行前往現場，未在出發(fā)地（通道入口）安排和采取分批分組漸次放行的人流控制措施，也未對朝覲者隨身攜帶大量行李作出必要的限制。

同樣，杜伊斯堡災難中管理失誤，如疏散設施不合理、調配工作欠妥、溝通不及時等是備受質疑的事故根本原因。[10]

1.原本最多能容納30萬人左右的場地實際有140萬人到場。地下通道當時基本上是唯一入口，而且受到東面鐵路和西面高速公路的限制。在人流高峰時段，匝道的瓶頸問題是可預見的。

2.由于調配工作打破了先前制定的計劃，盛典開幕式推遲了大約一個小時才開始。在既定的節(jié)目開始時間許多游客還在排隊，對后面活動的順利進展形成了極大的隱患。因為等待時間沒有預期，加之活動區(qū)外可能缺乏食物、飲料和廁所等，身處其中的游客變得躁動不安。沒有安排一些項目來幫助縮短游客的心理等待時間，以緩解壓力和焦躁。可以預計，這種情況下將很難對人群進行控制。由于長時間的等待，游客變得焦躁，隔離裝置已經很難控制住人群流動。一些安全維護人員被調到其他地方（例如維持坡道出口秩序或引導貴賓），使得秩序維護工作愈發(fā)困難。

3.設在入口的用來疏散前往慶典區(qū)域人群的警戒線并沒有達到區(qū)分人流流動方向的效果。當兩條警戒線都變得擁擠后，由于缺乏定向分流管制，返回游客與流進游客相遇。人在擁擠的狀況下，很難看清路面人群流向情況，而且沒有出口或緊急出口，人們無法撤離，情況變得越來越糟。當坡道上的情況變得難以控制并威脅生命安全的時候，滯留的人群開始通過坡道附近的過桿、閘道和樓梯逃生。警方通過直升機從上空對斜坡情況進行監(jiān)控和拍攝，然而，從發(fā)現危機到采取疏散措施需要一定的時間。

4.活動組織方與警方的溝通也存在諸多問題。如通過對講機和手機溝通存在信息偏差，不能夠取得很好的溝通效果；活動方在坡道處也沒有安裝高音喇叭；當時正值警察輪班的時間，由于事先對此沒有進行合理的安排，使得局勢更加惡化。

（三）事故直接原因——突發(fā)事件折射人群聚集系統(tǒng)的不穩(wěn)定性。博德事故因果連鎖論中，導致事故最終發(fā)生的直接原因通常是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，而在實際事故中，該種狀態(tài)即表現為突發(fā)事件。麥加朝覲事故中液化氣引起火災、朝圣者跌落天橋、起重機吊臂墜落引發(fā)恐慌等，以及上海外灘踩踏事件中人群撿拾和哄搶美金等突發(fā)事件無不折射出大型群體性活動的脆弱性與風險計劃的不完善性。

三、各因素之間的相互作用導致預控措施失靈

大型群體性活動事故是較為復雜的社會現象，事故的發(fā)生往往暗含著各種問題。人群聚集系統(tǒng)的脆弱性與事前風險計劃的不完善是災難事故發(fā)生的根本原因，各因素之間的相互作用最終導致預控措施的失靈。

系統(tǒng)分析發(fā)現，人群聚集災難事故發(fā)展過程中，從活動一開始，各種因素的相互作用導致連鎖效應，最終使整個局面完全失去了控制。風險意識不足、組織管理失誤，包括不合理的場地設置、溝通不及時、應急措施不到位以及應對處置不當導致人群短時間內在狹窄空間迅速聚集并形成人流對沖點。當人群被滯留在極度密集的危險環(huán)境時，幾乎不能對所處環(huán)境做出一個恰當的認識，更不可能想出合適的方法來解決問題。如果現場沒有可用的標志和揚聲器，人們唯一能想到就是緊急出口、樓梯或通道。當這些途徑都被相應地使用，而人們發(fā)現自己處在越來越危險的情況時，所有人都依賴外界安保來控制情況。安保人員可能因為突發(fā)情況而沒有采取事前預警而顯得手足無措。這時，如果人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)發(fā)生，由于缺乏載體、渠道獲得信息，或缺乏有效的組織管理與引導，人群在各種因素的相互作用下失去控制，連鎖效應導致風險應急計劃失效，最終帶來災難。

活動組織方和參與方的風險意識決定了事前風險計劃的完整性與合理性，也決定了現場風險防范的有效性。人流量驟增會極大增加發(fā)生群體性事故的概率，當意外發(fā)生時，一定因素會放大其對其他因素的影響（或存在反饋回路），引起群體性組織（任何復雜系統(tǒng)）的不穩(wěn)定性。但一個富有彈性的群體性組織的建立并不能充分保證起作用因素的穩(wěn)固性，考慮到各觸發(fā)因素之間的相互影響，需要盡可能保證風險計劃對不利因素有一定彈性與包容性。

四、大型活動風險計劃的包容性

提前制定風險計劃是防范風險的有效途徑，而制定風險計劃的關鍵在于準確調研、研判活動各方面狀況，分析事故可能發(fā)生的具有時序性、聯(lián)系性與層次性的因果鏈條，再從自身條件出發(fā)截斷因果鏈條的作用路徑，從而達到事前風險防控的理想效果。要保證風險計劃對不利因素有一定彈性，需要在挖掘、預測、決策和管理突發(fā)事件方面實現風險計劃的包容性。大型活動可從安全意識、人群干預、組織管理、技術分析以及態(tài)勢感知與溝通等五方面實現風險計劃的包容性。

（一）安全意識。大型活動舉辦前應在預定時間內討論情勢、分析風險并形成風險計劃。風險計劃的核心是分析復雜因素之間的相互作用、副作用以及連鎖效應，分配風險管理人員的責任，制定詳細的應急預案。提前預測安全邊際，反復核實應急方案的合理性，考慮、檢驗不利條件下人群管理及防控措施能否順利解決存在的問題，必要時需演練詳細的應急預案。鼓勵專家顧問針對任何關鍵問題發(fā)表評論，并防止決策壓力影響人們的安全與防護。普及安全教育，增強民眾安全意識并提高警惕，應盡可能對各種意外情況（包括天氣突變）做好準備。

快速反應是決定應對措施有效性的關鍵，應持續(xù)監(jiān)督（如通過監(jiān)控視頻和相關特殊軟件進行實時分析）、及時反應、阻止相互作用及連鎖效應，以免問題變得更加嚴重。應始終保證充足的安全及急救人員，以盡早減輕或消除問題。

（二）人群干預。做好潛在關鍵地區(qū)的人流減壓與疏散準備，在人群過度擁堵之前實施有效的人群疏散措施。影響人群聚集程度的因素中，場所容納能力是不變的，因此控制人群規(guī)模是防止人群過度聚集的唯一途徑。需要控制總體和局部人群數量。通常狀態(tài)下，可通過限制入場人員數量、設置障礙限制人群向同一區(qū)域大量聚集。為防止提前到達的人群在入口處過度聚集，應在活動開始前1至2小時內提前開啟入口。對于局部人群的控制，需要在場所內特殊的地點安排一些工作人員來達到目的。可根據不同的群體形勢風險采取積極主動的措施防止人群聚集，如表1。

（三）組織管理。大型群體性活動最好選擇在具備舉辦條件與經驗的地點，并保證配有相應的風險防控專家。盡量避免讓游客滯留在入口外或延遲入內，確保為前往慶典區(qū)域以及等候入場的游客提供完善的基礎設施與服務（如衛(wèi)生間）、基本供給物（尤其是食物和水）以及娛樂休閑活動等。在多數情況下，讓人們保持走動（如改變行進路線）比讓其在某個地點停留更為安全。在試圖使用防護欄來控制人流量時，應考量防護欄作用的兩面性，因其有可能會變成障礙物阻礙人流通行并造成一定的危險。另外，可以讓場所內的管理人員身著特殊工作服、配備通訊設備，一方面保證控制中心與管理人員之間的高效溝通；另一方面也給過往人群以心理暗示——這個地方不宜長時間停留，從而控制局部人群數量。同時也可以用柵欄隔離出一定面積的安全區(qū)域，如果出現過度聚集，人群能夠進入該區(qū)域，以緩解聚集壓力。緊急狀態(tài)下，可通過安全人員的引導疏散來避免人群在局部區(qū)域的聚集。

（四）技術分析。不當的活動現場規(guī)劃會使人群管理的成本大幅度增加，給大型群體性活動帶來嚴重安全隱患，使用密集人群管理技術可有效降低風險源被激發(fā)的概率?？紤]到人流變化的可能性，應對場地內的人流流入、流出、匯流點、轉彎點、交叉點以及阻礙物等進行逐個分析、識別瓶頸區(qū)和阻塞點，合理規(guī)劃現場布局、設置出入場疏導規(guī)則與醒目的標識、完善有效的信息交流渠道。密集的反向人流極不穩(wěn)定，應盡量避免人流的交叉。不同方向的人流應分隔開來，循環(huán)流動群體最好選擇其他路線，同時應為救護車輛及應急行動保留一定的道路空間。

（五）良好的態(tài)勢感知與溝通。良好的態(tài)勢感知與有效的交流聯(lián)系是查明、避免和解決緊急情況的關鍵，其在減少不良相互影響及阻止危險連鎖效應方面也有重要作用。充分準確的信息保障可避免人群陷入混亂，通過向人群傳達完善準確的信息、可以降低個體在人群中所承受的壓力，避免其盲目從眾，確保人群秩序井然。提高個體的認知能力，當個體遇到非本專業(yè)的問題情境時，往往以他人的意見和行為作為自己的參照依據。要盡量避免大規(guī)模的群體集結，降低個體在群體中由于情緒互相感染、暗示和模仿而失去理智行為的可能性。在群體中出現不良情緒時，各責任人盡可能將聚集的人群分散開來，個別治之，以免發(fā)生破壞性的群體事件。此外，在不同參與人員與機構（組織者、警察、急救隊員、人群等）之間建立高效快捷的信息流十分重要，必須保證任何相關因素的信息都能快速傳播并反饋?？煽紤]賦予警方和急救隊更多的自主決策權及責任感，特別是當聯(lián)系中斷或需要快速反應時。

人群聚集在一定程度上為安全事故埋下隱患。組織者和參與者縱然無法左右“聚集”，但可通過事先調研了解活動規(guī)模、性質及可能的風險因素，制定風險計劃，活動中及時發(fā)現、處理現場各種人或物的不穩(wěn)定狀態(tài)，賦予安保方危急時刻人群管控、現場調度、應急處理事故連鎖反應的權利，并可根據不同人群的特點，有針對性地采取安保、自救措施，確保風險計劃具有一定的彈性與包容性。

[1]D.Helbing&P.Mukerji.Crowddisastersassystemic failures:analysis of the Love Parade disaster[J].EPJ Data Sci?ence，2012，1（7）.

[2]S.Gwynne，ER Galea，J.Parke，J.Hickson.The Collec?tion and Analysis of Pre-evacuation Times Derived from Evacua?tionTrialsandTheirApplicationtoEvacuationModelling[J]. Fire Technology，2003，39（2）.

[3]A.Hokugo，T.Nishin，T.Inada.DamageandEffects Caused by Tsunami Fires:Fire Spread，Fire Fighting and Evacua?tion[J].Fire Science&Technology，2011，30（4）.

[4]盧文剛，黃小珍，田恬.中美大型群眾性活動應急管理比較研究——基于美國時報廣場和上海外灘群眾性跨年活動的比較[J].中共貴州省委黨校學報，2016（1）.

[5]何雨.城市大型群體活動的安全風險與管控路徑[J].上海城市管理，2012（4）.

[6]周曉冰，張永領.我國擁擠踩踏事故發(fā)生規(guī)律、誘發(fā)因素及防控策略[J].中國安全生產科學技術，2016（5）.

[7]郭建華，杜劍虹，鐘平波.防控風險背景下大型活動安?，F場處置的若干思考——以寧波市大型活動安保工作為例[J].公安學刊，2016（3）.

[8]趙立祥，劉婷婷.事故因果連鎖理論評析[J].經濟論壇，2009（8）.

[9]B.Krausz，C.Bauckhage.Loveparade2010:Automatic video analysis of a crowd disaster[J].Computer Vision&Image Understanding，2012，116（3）.

[10]M.Pretorius，S.Gwynne，ER Galea.Large crowd model?ling:an analysis of the Duisburg Love Parade disaster[J].Fire& Materials，2015，39（4）.

（責任編輯：郭建華）

C939

A

1674-3040（2017）04-0042-05

2017-06-05

張美華，中南民族大學管理學院副教授，博士，主要研究方向為機制設計理論與應用；謝科范，武漢理工大學管理學院教授，主要研究方向為風險管理、科技管理。

*本文系國家社會科學基金重點項目“大規(guī)模人群踩踏事件的預警預控及應急疏散研究”（項目編號：No.15AGL021）和中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金項目“大型民俗活動人群聚集風險防控研究”（項目編號：No.CSY16004）的研究成果。