異地就醫(yī)費用宜納入總額控制范圍

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總額控制是目前醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件下，不少定點醫(yī)療機構(gòu)認為，不應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入總額控制范圍。本期經(jīng)辦熱議話題由此展開。

醫(yī)保費用支付總額控制(或者叫醫(yī)保費用支付總額預(yù)算)是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)磨合出的控制過度醫(yī)療、遏制醫(yī)療費用過快增長的有效措施。目前，總額控制有兩種模式，一是對每家醫(yī)院的總額控制，如某醫(yī)院某年的醫(yī)保支付控制總額是8000萬元，那醫(yī)保對該醫(yī)院超過8000萬元以上的部分將不予支付。二是對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用的總額控制。假定在某省本級醫(yī)保經(jīng)辦范圍內(nèi)，某年的醫(yī)保支付控制總額是10億元，那么年底時各定點醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策應(yīng)該支付的基金總額相加為11億元，則基金兌現(xiàn)率為10/11=91%：若應(yīng)該支付的基金總額相加為9億元，則基金兌現(xiàn)率為10/9=111%。相對而言，第二種模式能夠更好地避免年終推諉病人、促進醫(yī)院控制醫(yī)療成本、促進醫(yī)院相互學(xué)習(xí)控費經(jīng)驗，也支持了病人“用腳投票”選擇醫(yī)院的權(quán)利。

再說異地就醫(yī)，雖然異地就醫(yī)人員去的地方、去的醫(yī)院相對集中，但每年、每月的病人數(shù)不均衡，費用不均衡。若不將其納入總額控制范圍，醫(yī)院有可能按照利益最大化原則，對異地就醫(yī)人員采用大處方、大檢查等，甚至將本地醫(yī)?？刭M的“損失”從異地就醫(yī)人員處“找補”回來。此外，從實現(xiàn)全國統(tǒng)籌、從落實“首診在基層”等不同角度看，也應(yīng)將異地就醫(yī)人員的費用納入總額控制。

當(dāng)然，異地就醫(yī)費用的總額控制，可以前3年的總費用為基數(shù)，按國家或就醫(yī)地醫(yī)保政策要求，按一定比例增長或下降。若發(fā)生就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)實際支付的費用高于總額控制的費用，則高出部分并入就醫(yī)地的醫(yī)?；?，若實際支付費用低于總額控制的費用，則就醫(yī)地基金支付低于部分。而這些結(jié)算規(guī)則，應(yīng)明確成為醫(yī)保支付政策并體現(xiàn)在定點服務(wù)協(xié)議中。

江西省社會保險管理中心：陳福華