李丹花

現(xiàn)代會計系統(tǒng)分財務會計與管理會計兩個子系統(tǒng)，因此財務會計與管理會計的對象從總體上也應一致，即能反映和控制經(jīng)濟活動。由于兩者分工的不同，在時間與空間方面各有所側(cè)重。財務會計的對象側(cè)重于過去的，已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟活動，在空間上側(cè)重經(jīng)濟活動主體的全部經(jīng)濟活動。而管理會計的對象在時間上則側(cè)重于現(xiàn)在的以及未來的或預期的經(jīng)濟活動，在空間上則側(cè)重于部分的、可供選擇的或特定的經(jīng)濟活動。

管理會計的目標是為管理者提供管理與決策有用信息，并參與醫(yī)院的經(jīng)營管理活動。向醫(yī)院管理者提供有用信處，旨在提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益與醫(yī)院核心競爭力，參與醫(yī)院經(jīng)營決策，以發(fā)揮醫(yī)院經(jīng)營管理職能。要實現(xiàn)以上總體目標，則要發(fā)揮管理會計的以下具體職能，經(jīng)營預策，參與決策，規(guī)劃，控制活動與業(yè)績考評。

全面預算管理，成本管理、績效管理成為醫(yī)院管理會計發(fā)展的三駕馬車。

醫(yī)院全面預算管理的出發(fā)點和依據(jù)是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，整個預算管理體系應圍繞實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標展開，通過實施戰(zhàn)略導向的全面預算管理，初步實現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，和醫(yī)療成本的合理控制，促進了服務水平不斷提升，同時，病人費用增長得到控制，醫(yī)務人員待年得以實現(xiàn)。其主要做法包括；一是將原有的傳統(tǒng)預算管理向下延伸至基層業(yè)務科室，建立起由基層業(yè)務科室，歸口職能部門，預算管理委員，職工代表大會構(gòu)成的四級預算管理體系。二是分解戰(zhàn)略目標，將發(fā)展規(guī)劃轉(zhuǎn)化為業(yè)務預算，根據(jù)醫(yī)院長期戰(zhàn)略及年度工作計劃，編制收支預算總體框架，形成一級預算，歸口職能部門根據(jù)醫(yī)院年度發(fā)展思路，制定部門工作計劃，編制歸口管理的經(jīng)濟業(yè)務預算，形成二級預算，根據(jù)基層業(yè)務科室工作量、次均費用、藥占比、材料占比等指標，將二級預算相關支出，分解至各業(yè)務科室。基層業(yè)務科室的資本性支出預算，由各科室根據(jù)資產(chǎn)使用狀況及技術開展情況進行申報，通過專家論證，綜合評判是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略目標的原則下，確定相關預算。三是預算審批三上三下，融入戰(zhàn)略發(fā)展目標。醫(yī)院預算審批經(jīng)歷三上三下論證過程，院領導，相關部門負責人及財務部門對各部門申報的預算，結(jié)合上年執(zhí)行情況及預算年度工作計劃逐條分析計論，保證下層目標支持上層目標和部門之間的橫向協(xié)調(diào)。四是預算逐層考核，戰(zhàn)略目標深入人心，醫(yī)院建立了從職代會到基層預算單元的逐層預算績效考核體系，結(jié)合關鍵預算指標，將戰(zhàn)略目標滲透到科室和崗位。醫(yī)院將戰(zhàn)略目標推進、預算執(zhí)行率、成本管控效果和績效目標實現(xiàn)情況等指標納入科室及項目績效考評，落實獎懲，形成全員參與預算，硬化預算約束，強化支出責任，實現(xiàn)醫(yī)院整體目標的良好氛圍。

精細化的成本管理是醫(yī)治供給側(cè)的“硬傷”，為控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔，2011年北京市開始試點按疾病診斷相關分組付費方式。DRG付費方式，是指醫(yī)療保險的給付方不是按照病人住院的實際花費付財，而是根據(jù)病人的年齡，住院天數(shù)/手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥，把病人分入臨床過程相近、費用消耗相似的同一個組中，根據(jù)不同的分組確定定額支付標準，按病組定額支付醫(yī)療費用。對于醫(yī)院方而言，DRGS支付方式使病人的住院費用有了上限控制，醫(yī)院必須在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高效率、控制成本、一旦管理不善，醫(yī)院將自行承擔超過支付標準的成本。在這種新的醫(yī)保支付模式下，努力提升醫(yī)院精細化管理水平，探索出一套行之有效的病種成本管理方法，將病種作為成本管理對象，以成本核算數(shù)據(jù)作為管理依據(jù)，將疾病的成本信息與臨床業(yè)務管理相結(jié)合，建立起閉環(huán)的、以病人為中心的全過程成本費用管理體系，取得診療流程優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量安全水平提高、患者費用降低等多重成效。一是制定了基于成本發(fā)生地進行成本歸集的病種核算模式。將臨床路徑中所發(fā)生的醫(yī)療護理工作內(nèi)容按照發(fā)生地點進行成本歸集，既能夠明確臨床路徑中的醫(yī)療責任，也有利于明確成本責任二是通過病種成本管理實現(xiàn)對診療環(huán)節(jié)的成本控制。通過病種成本核算，準確掌握疾病在診療護理過程中的真實消耗，通過明確成本責任，強化醫(yī)務人員的成本意識，通邊成本分析和專家咨詢，找到成本可控點，制定出成本目標并落實到成本責任主體、使醫(yī)療資源得到有效利用三是縮短平均信院日，減輕患者負擔，提高醫(yī)院管理效率，通過編制臨床路徑，增強了診療活動的計劃性與合理性，加上手術室、麻醉科、檢驗科等平臺科室高效運轉(zhuǎn)的配合，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，為更多的病人提供醫(yī)療服務，同時降低住院患者個人的醫(yī)藥費。

績效考核制度作為醫(yī)院績效管理工作的有效載體和表現(xiàn)形式，充分發(fā)揮了“指揮棒”和“風向標”的作用，助推工作水平不斷提高，根據(jù)年度工作計劃，按照平衡記分和關鍵績絞指標原理及方法，從財務、顧客、內(nèi)部流程、學習和發(fā)展四個層面建 立醫(yī)院關鍵績效指標庫，然后根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，從關鍵要素提取院級關鍵績效指標，形成院級指標，然后逐級分解形成科室部門及個人KPI，目標設計突出重要性，挑戰(zhàn)性、一致性和民主性，以考核周期內(nèi)的工作重點或崗位職責中關鍵性工作作為考核指標，力求符合實際，使目標可達到，并具有一定的挑戰(zhàn)性，各層次目標基本保持一致，下一級目標以分解完成上一級目標為基準，個人目標以分解完成科室目標為基準。各級管理者與員工就指標與標準進行充分溝通，并達成共識，層層簽訂績效考核協(xié)議書。醫(yī)院實行績效考核結(jié)果與分配掛鉤，建立以工作質(zhì)量與崗位工作績效為主的分配制度，分成不同級別，不同獎勵與懲罰辦法，設立獎勵基金，按一定比例從全院收入總額中提取，對超額完成任務和取得良好效益的科室及個人年底予以重獎。通過績效管理的實施，探索和建立醫(yī)院科學管理的長效機制，最大限度的激發(fā)與調(diào)動員工積極性、主動性、創(chuàng)造性、實現(xiàn)醫(yī)院管理的科學化、制度化、規(guī)范化、標準化、精細化。