文·徐強(qiáng) 王曉忠（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院肝病科主任，教授）

正確認(rèn)識(shí)中藥之“毒”

文·徐強(qiáng) 王曉忠（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院肝病科主任，教授）

長期以來，中草藥無毒的觀念一直深入人心，近年來隨著中草藥在全球的廣泛應(yīng)用及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系的不斷完善，藥物性肝損害報(bào)道呈升高趨勢(shì)，中草藥相關(guān)因素引起的藥物性肝損傷，越來越受到關(guān)注。2014年由鳳凰周刊發(fā)布了一篇名為“被掩蓋的風(fēng)險(xiǎn)：中草藥對(duì)肝損害的調(diào)查”的報(bào)道，其中提出在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損害病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過一半的藥肝病例與中藥相關(guān)，一種嚴(yán)重到致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因就是中草藥。造成中草藥相關(guān)肝損害影響因素多與中草藥因素、臨床使用不合理以及機(jī)體因素相關(guān)。

一、中草藥因素

（1）一些中草藥本身對(duì)肝臟有損傷作用：如何首烏、土三七、雷公藤等。（2）品種混用：某些中草藥同名異物、偽品混用，如臨床誤以土三七作為三七使用而造成肝損傷。（3）加工炮制不當(dāng)：不合理炮制可能增加中草藥肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如生首烏或不規(guī)范炮制何首烏的肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于規(guī)范炮制的何首烏。（4）外源性有害物質(zhì)污染：中草藥在生長、加工、炮制、儲(chǔ)藏、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)上受到污染或發(fā)生變質(zhì)，導(dǎo)致中草藥農(nóng)藥殘留、重金屬和微生物毒素等嚴(yán)重超標(biāo)而引發(fā)肝損傷。

二、臨床使用不合理

“凡藥有毒也，非只大毒，小毒謂之毒，雖甘草、人參不可不謂之毒，久服必有偏勝。氣增而久，夭之由也?！辈》痔搶?shí)以及虛實(shí)夾雜者，治有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕，證偏實(shí)者，雖進(jìn)食人參、甘草等補(bǔ)益類藥物，亦可稱之為“毒藥”。元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》強(qiáng)調(diào)“無病服藥”損傷正氣，“用藥無據(jù)反為氣賊”論，以臨證病案為例，告誡醫(yī)者論病施治必須要詳審脈證，據(jù)病用藥，不得妄施。另外可見一些臨床大夫超常規(guī)劑量、超療程用藥，違反使用“十八反”、“十九畏”之類藥物，均可增加藥物性肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。

三、患者機(jī)體因素

目前一些研究資料表明女性發(fā)生藥物性肝損害的概率明顯高于男性，年齡＞40歲的人群更易于發(fā)生肝損害；另外，體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病以及遺傳差異等因素可能增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗生素等藥品而言，純天然的中草藥副作用確實(shí)比較少，但不能說沒有副作用。如果用藥錯(cuò)誤，中醫(yī)可以殺人于無形。孰不知凡藥有利必有害，做為一個(gè)醫(yī)者應(yīng)盡可能從多方面避免藥物性肝損傷發(fā)生，例如用藥規(guī)范避免使用肝毒性中草藥，辨證論治精準(zhǔn)等。

一、用藥規(guī)范

用藥如用兵，醫(yī)不讀本草，則不可用藥?！笆撬幦侄疽病?，劉純?cè)谔t(yī)黑名單中將中藥分為“急毒藥、慢毒藥、不入藥、乏力藥、如同藥、可用藥”六類藥物，詳細(xì)介紹了各中草藥的毒性，告誡醫(yī)者避免使用相關(guān)藥物?！端貑枴诽岢觥按蠖局尾?，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”用藥治病，要掌握適當(dāng)?shù)亩?，這里的度不僅是醫(yī)者對(duì)藥物劑量以及藥物療效的把握，同樣也是對(duì)患者病情的判段；要至約而止，不可過度，有傷正氣，雖食養(yǎng)過度亦可傷正。

二、辨證論治精準(zhǔn)

仲圣嘆“赍百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措”，而后因失治誤治最后導(dǎo)致疾病傳變，“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，后“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方”，撰寫《傷寒雜病論》，創(chuàng)辨證論治體系。辯證論治是中醫(yī)的靈魂，中草藥使用應(yīng)遵循中醫(yī)理論，根據(jù)辨證論治選藥組方。黃疸分陽黃和陰黃，歷代醫(yī)家均使用“大黃、梔子”之屬治療陽黃，若臨床辨證有誤，用其以治陰黃，可謂之“毒藥”，因其苦寒更傷陽氣致疾病加重，故而要求醫(yī)者需辨證精準(zhǔn)。

“圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權(quán)焉，此方之妙也?！币粋€(gè)中醫(yī)人在遣方用藥時(shí)，當(dāng)以“君臣佐使”為原則，須明“單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”之義，方能臨證自如。如附子大毒，而被譽(yù)為“中醫(yī)的脊梁”的李可老中醫(yī)卻常用以治急危重癥，不僅因其臨證辯證精準(zhǔn)，而且其對(duì)藥物功效的把握更是讓人驚嘆，雖附子用至300 g，患者亦無中毒表現(xiàn)，因其方中配有“甘草、黑小豆、蜂蜜、防風(fēng)”以制。

三、以患者為本

做為一個(gè)醫(yī)生，應(yīng)以患者為本，了解患者基礎(chǔ)情況，向患者宣傳肝病相關(guān)知識(shí)，有基礎(chǔ)性肝病的患者應(yīng)提高警惕，定期復(fù)查肝功，避免使用肝損藥物，日常生活避免傷肝行為。

做為一名中醫(yī)人，追求醫(yī)道需“博極醫(yī)源，精勤不倦”，科學(xué)合理地辨證使用中藥，是可以減少和防止很多藥物的不良反應(yīng)的。應(yīng)在確需使用那些已報(bào)道可能有潛在藥物性肝損害的中藥時(shí)，宜從小劑量開始，短期交替使用，避免大劑量或長期使用，同時(shí)密切監(jiān)測患者肝功能等指標(biāo)，以盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，充分保障廣大人民群眾的身體健康。