本刊記者：陳詞

孟慶華：肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

本刊記者：陳詞

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孟慶華：博士研究生導(dǎo)師、教授、主任醫(yī)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病重癥醫(yī)學(xué)科科主任。中央保健局會(huì)診專家；衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制專家委員會(huì)傳染病防治分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病學(xué)會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)、北京分會(huì)主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì)常委、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)委員、北京分會(huì)常委；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腸外內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)副主委；首都健康衛(wèi)士；北京市先進(jìn)工作者，享受國(guó)務(wù)院政府津貼等。

1983年至今從事各種常見(jiàn)傳染性、感染性疾病及各型病毒性肝炎、酒精性肝病、腫瘤及與肝病相關(guān)的肝膽系統(tǒng)疑難病例診治，尤以重癥肝病的綜合治療及慢性肝炎的抗病毒個(gè)體化治療為其專業(yè)特色。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了肝病營(yíng)養(yǎng)方面的研究。近年承擔(dān)和參與了“十一五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)、北京市科委科技基金重大項(xiàng)目、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金、北京市自然科學(xué)基金、國(guó)家自然科學(xué)基金等一系列研究工作。已獲得北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)等7項(xiàng)獎(jiǎng)。發(fā)表核心期刊論文140余篇，以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文7篇。承擔(dān)了《傳染病學(xué)》、《感染性疾病學(xué)》等多部教材的編寫(xiě)；擔(dān)任《中華傳染病》、《臨床肝膽病》、《肝臟》等多個(gè)雜志編委。

記者：孟教授，您好！感謝您接受《肝博士》雜志的采訪。近幾年，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但是對(duì)肝病患者往往只關(guān)注治療而忽略了營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，那么作為肝病專家，您是怎么看待這個(gè)問(wèn)題的呢？

孟慶華：的確，隨著生活品質(zhì)的提高，人們不再滿足于吃飽穿暖的問(wèn)題，而且加上環(huán)境以及各種加工食品的出現(xiàn)，大家開(kāi)始關(guān)注起營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。不過(guò)，大家所關(guān)注的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題大多是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、脂肪肝等。肝病患者的營(yíng)養(yǎng)卻很少有人關(guān)心甚至想到。但是，我們都知道中國(guó)僅乙肝和丙肝的患者近1億人，也許我們周圍的親朋好友里面可能就有不少肝病患者。從醫(yī)療角度來(lái)講，我們必須要關(guān)注這一群體的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

為什么肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題值得并且必須去關(guān)注？第一、正常人可能從外表就能看出他是否存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)缺乏，但是肝病患者從外表是很難分辨出來(lái)的，因?yàn)閱渭儚幕颊叩呐峙c瘦，不能判定是否有營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是肝硬化的患者；第二、面對(duì)肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，我們應(yīng)該怎么去干預(yù)、如何補(bǔ)充也不清楚。

比較常見(jiàn)的就是一名患者在住院診療的過(guò)程中，皮下脂肪或肌肉減少，而體重因鈉水潴留反而增加。特別是一些危重患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期低血糖的癥狀，但醫(yī)生和患者本人卻并沒(méi)有意識(shí)到這是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的，僅僅以為這是一種病情加重的表現(xiàn)。實(shí)際上，肝病患者的低血糖現(xiàn)象是可控制的。

因此，肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，去進(jìn)行關(guān)注、重視和治療是非常有必要而且很重要的。

記者：為什么肝病患者會(huì)比正常人更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題呢？

孟慶華：這個(gè)問(wèn)題其實(shí)跟疾病的特點(diǎn)有關(guān)。肝臟是人體最大的代謝器官，許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在此合成代謝，比如蛋白質(zhì)，糖類和脂肪以及多種維生素、礦物質(zhì)等。當(dāng)肝臟出現(xiàn)病變時(shí)，肝臟合成和代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能就會(huì)減退，繼而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。此外，疾病引起的消化道癥狀、大量腹水引起的腹部飽脹感及限鹽限蛋白飲食等，導(dǎo)致飲食攝入量不足，再加上膽汁和胰液分泌異常以及腸道菌群異位引起的消化和吸收障礙，都可引起或加重營(yíng)養(yǎng)不良。所以我們經(jīng)常見(jiàn)到很多晚期的肝硬化患者腹部膨隆，但四肢消瘦。即使在肝硬化代償期，雖然沒(méi)有出現(xiàn)明顯的消瘦，但是可能因?yàn)槎唐诘倪M(jìn)食減少，體重下降也會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良。

記者：那么，是不是不同階段的肝病患者出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題會(huì)不一樣？具體有哪些？

孟慶華：總的來(lái)說(shuō)，根據(jù)臨床研究來(lái)看，我們發(fā)現(xiàn)隨著肝病程度的加重，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是越來(lái)越高的。前面也說(shuō)過(guò)，肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良是不能以胖瘦來(lái)判斷的，但是患者到了肝硬化階段的時(shí)候，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和表現(xiàn)會(huì)越來(lái)越明顯。

首先，肝硬化患者由于飲食攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體分解蛋白和脂肪，就出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，生化指標(biāo)中的前白蛋白和白蛋白含量就會(huì)下降，將會(huì)導(dǎo)致膠體滲透壓降低，常見(jiàn)低蛋白血癥。血清白蛋白在人體中起著轉(zhuǎn)運(yùn)載體的重要作用，長(zhǎng)期缺乏，可以造成身體各個(gè)系統(tǒng)、器官組織功能的降低。因此，有很多學(xué)者將營(yíng)養(yǎng)不良列為肝硬化的重要并發(fā)癥，與食管胃底靜脈破裂出血，腹水和肝性腦病等并列。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在代償期肝硬化患者中，有30%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而失代償期的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率則高達(dá)60%～80%。80%以上的肝硬化患者都會(huì)表現(xiàn)在蛋白-熱量上的營(yíng)養(yǎng)不良。還有一些患者在原有肝病基礎(chǔ)上由于某種因素，演變?yōu)槁?急性肝衰竭，這時(shí)候營(yíng)養(yǎng)不良就會(huì)變得更加突出?；颊邫C(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪分解率提高，碳水化合物的氧化利用率降低，這種情況下，我們就需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。因此，重視肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)缺乏，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并給予恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要意義。

此外，維生素A、B、葉酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少見(jiàn)。

記者：我們應(yīng)該怎樣針對(duì)性地來(lái)改善肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良呢？

孟慶華：從臨床角度來(lái)講，首先要判定肝病患者的疾病類型以及是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，然后制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)治療方案。我們提倡注重腸道功能，均衡飲食，只要是患者能吃的、需要補(bǔ)給的食物都應(yīng)該讓他吃，少量多餐。飲食或腸道攝入能量不能滿足機(jī)體所需的，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。當(dāng)然，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中，我們嚴(yán)格遵照什么該吃，吃多少合適？什么不能吃或者盡量少吃，都是特別重要的。一般的肝病患者，不必刻意去進(jìn)補(bǔ)，因?yàn)檫^(guò)多地依賴進(jìn)補(bǔ)而忽視了正常飲食的做法是舍本逐末之舉。對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，病情越重，營(yíng)養(yǎng)不良的狀況越嚴(yán)重。針對(duì)這一點(diǎn)，很重要的干預(yù)措施就是睡前加餐。國(guó)內(nèi)外指南均推薦，肝硬化的患者最好是每天進(jìn)食4～6餐，睡前加餐。睡前加餐主張吃50 g碳水化合物為主的食物，相當(dāng)于兩個(gè)蛋黃派，或者一兩饅頭。其實(shí)就是將原本3餐的攝取量分配出來(lái)50 g到臨睡前的用餐。目前我們正在做的一項(xiàng)研究工作，就是將患者需要增加的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量做成一種固定的睡前加餐包，這樣會(huì)比較方便患者，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的成分和量也會(huì)變得更加精確。