袁 渤，杜明奎，匡正達

腰椎手術失敗綜合征的病因及治療進展

袁 渤，杜明奎，匡正達

腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是腰椎術后的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的功能康復和生活質量。醫(yī)源性因素是導致術后FBSS發(fā)生的主要原因；其次，患者自身因素也是導致其發(fā)病和病情加重的重要因素。盡管脊柱外科新技術不斷出現，但FBSS的發(fā)病率卻未明顯減少，因此其逐漸成為近年脊柱外科研究的熱點。筆者現就FBSS的病因及治療進展作一綜述。

腰椎手術失敗綜合征；病因；并發(fā)癥

腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是指因腰椎各種疾患接受手術的患者，術后仍有頑固性的腰骶部疼痛，伴或不伴下肢感覺和運動功能、大小便功能障礙，患者和術者對預期效果均不滿意[1]。FBSS對患者影響最大的是持續(xù)的頑固性疼痛，Doth等[2]研究發(fā)現，疼痛是導致患者生活質量降低的主要原因；Hussain等[3]認為，盡管在術后給予多達3個月的干預治療，疼痛仍可能存在，然后轉歸為慢性疼痛。因手術方式、統(tǒng)計方法不同，國外報道腰椎術后疼痛發(fā)生率可達5.0%～74.6%，需要二次手術率達13.4%～35.0%[4]。有學者認為腰椎微創(chuàng)手術顯著降低了FBSS的發(fā)生率[2]，但目前仍無任何手術策略能避免FBSS的發(fā)生。筆者就近年關于FBSS發(fā)病原因和治療方法進行文獻綜述。

1 病因學

1.1 病因診斷錯誤 隨著影像學發(fā)展，醫(yī)師過分依賴磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，臨床中某些患者影像學結果與癥狀體征部分不符，導致術者對手術責任節(jié)段確定失誤，出現對非責任節(jié)段干預過多、責任節(jié)段遺漏等。方大標等[5]回顧分析146例FBSS患者臨床資料，其中多間隙突出遺漏者15例。另外，極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumber disc herniation，FLDH）占腰椎間盤突出癥的5.0%～12.0%，當其合并椎管狹窄時，醫(yī)師側重于椎管內狹窄的影像學表現而忽略了FLDH，在手術時單純行椎管減壓，而遺漏極外側椎間盤髓核的摘除。所以，詳細詢問病史，結合物理定位檢查和影像學資料，并對相關疾病進行鑒別診斷，如腰肌筋膜炎所致下肢牽涉痛、盆腔出口綜合征、股骨頭壞死等，能有效減少FBSS的發(fā)生。

1.2 手術因素

1.2.1 硬膜外瘢痕粘連及瘢痕體質 Kim等[6]認為腰椎術后硬膜外瘢痕粘連是造成FBSS發(fā)生的主要原因。硬膜外瘢痕形成是人體對創(chuàng)傷的自然修復反應，是一種病理炎性反應過程，而炎性反應使神經根的敏感性明顯增強，再則增生的瘢痕組織對神經根及周圍竇神經粘連牽拉，造成機械性壓迫，進一步加重疼痛及神經癥狀[7]。有研究表明，術中、術后硬膜外的出血、血腫與瘢痕組織的致密程度及量的多少直接相關，血腫促使成纖維細胞在硬膜外趨化聚集，導致瘢痕組織向椎管內擴展，即硬膜外纖維化，臨床癥狀表現為在術后有1～2年的緩解期，隨后癥狀逐漸加重，因此在臨床中對于瘢痕體質患者，應交代術后FBSS發(fā)生的可能性[8]。

1.2.2 定位錯誤 在術前，醫(yī)師需定位以初步確定手術范圍，而部分患者存在骶椎腰化、腰椎骶化移行椎等結構變異，由于醫(yī)師在閱讀X線片及MRI時并未發(fā)現，或術中透視設備影像不夠清晰，定位時容易產生錯誤。術中，因腰5與骶1椎板均有寬而斜的特點，而低年資醫(yī)師因對解剖不夠熟練，常把腰5椎板當成骶1椎板，進而把腰5-骶1間隙當成腰4-5間隙。黨礌等[9]回顧性分析76例腰椎間盤突出癥患者，有19例存在腰椎移行椎。Chan等[10]報道腰椎間盤突出癥髓核摘除術中定位錯誤發(fā)生率為2.1%～2.7%，內鏡技術錯誤率更高。

1.2.3 減壓不徹底 減壓不徹底是術后殘留部分癥狀的常見原因，甚至加重原有癥狀，如手術殘留髓核會加速其退變，再次突出或游離于椎管內，引發(fā)腰腿痛，甚至產生脊髓壓迫癥狀。 椎管側隱窩區(qū)為神經根走形通道，是椎管最狹窄的部分，劉祥勝等[11]收治的FBSS中合并側隱窩狹窄達75%，可見側隱窩狹窄未能有效解除是FBSS發(fā)生的重要因素，因此可將側隱窩擴大術作為椎間盤突出癥手術的常規(guī)步驟。

1.2.4 神經損傷 術者操作不當可造成脊髓神經損傷，有研究發(fā)現，術中脊髓神經損傷的發(fā)病率為2.3%～17.8%[12]。劉昱彰等[13]認為椎弓根植入椎管內，過多使用明膠海綿及止血紗布，神經根及竇神經節(jié)解剖變異，止血時電極燒灼熱，對神經根管減壓不足時行滑脫復位，骨鑿對神經的沖擊傷，咬骨鉗對神經的壓迫傷是造成醫(yī)源性神經損傷的主要原因。

1.2.5 腰椎不穩(wěn) 內固定術后腰椎的穩(wěn)定性主要依靠釘棒系統(tǒng)和椎間融合，而置釘錯誤、椎間融合器型號選擇不當、椎弓根加壓固定不足、植骨不融合、術后假關節(jié)形成、下地過早等是術后腰椎不穩(wěn)的主要原因。Jolles等[14]發(fā)現其收治的77例腰椎管狹窄癥患者，有9%的病例術后出現腰椎不穩(wěn)。對于部分椎間盤突出合并輕度腰椎不穩(wěn)定者，行單純椎間盤髓核摘除手術會加重不穩(wěn)，這是由于椎間盤受損或摘除后，椎間高度變小、小關節(jié)沉降、韌帶破壞等使腰椎前后柱應力發(fā)生改變，從而導致脊柱生物力學紊亂，加重腰椎不穩(wěn)。

1.3 鄰近節(jié)段退變 傳統(tǒng)腰椎融合術是在肉眼直視下完成椎間盤髓核摘除，術后再突出發(fā)生率低，但面臨的問題是術后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment disease，ASD），腰椎本身退變的不可逆性和（或）腰椎融合術使鄰近節(jié)段應力增加是其發(fā)生的主要原因。棘突間撐開裝置、人工椎間盤、動態(tài)固定系統(tǒng)等保留運動節(jié)段的術式能在一定程度上減少ASD，但仍需嚴格、多病例及長時間的臨床研究。

1.4 感染 感染與手術操作的無菌原則、圍手術期管理、基礎疾病、抗生素合理使用、手術創(chuàng)傷、術后切口處理等多因素相關，隨著內固定器械的廣泛應用，文獻[15]報道術后感染率最高可達6.9%。原本減輕的腰腿痛癥狀持續(xù)加重、持續(xù)性發(fā)熱、傷口紅腫滲出、血沉及C反應蛋白等炎性指標升高者需高度懷疑感染。

1.5 骨質疏松癥 腰椎疾患伴骨質疏松的患者，其腰痛不單純由椎間盤突出、椎管狹窄引起，骨質疏松引起的骨痛也是腰痛的重要原因，而腰椎手術是對神經根、椎管的減壓，能對下肢癥狀起到明顯緩解作用，而骨痛引起的腰痛未得到解決，同時手術植釘減壓會使椎體及椎弓根產生微小骨折，刺激骨周圍組織的痛覺感受器，造成患者腰痛。劉洋等[16]發(fā)現腰椎疾病伴骨質疏松的手術患者是FBSS的高發(fā)人群，并指出在手術過程中，骨質疏松者更容易產生骨渣、碎屑并殘留在椎管內造成繼發(fā)性椎管狹窄，從而引起術后腰腿痛癥狀。

1.6 其他因素 Takahashi等[17]發(fā)現糖尿病也可能是FBSS發(fā)生的危險因素，糖尿病使椎間盤營養(yǎng)代謝異常而加快椎間盤退變，同時外周神經病變可加重下肢癥狀。Bordoni等[18]認為膈肌功能紊亂、位置改變等可造成脊柱力學結構變化，是產生長期腰痛的重要因素，但仍需進一步的臨床研究。另外，患者精神狀態(tài)軀體化、抑郁癥、負性心理活動等心理原因也能造成FBSS。

2 治 療

國內采用保守-微創(chuàng)-開刀階梯式治療，國外多采用疼痛管理概念建立多學科協(xié)作的長期康復管理機制[19]。

2.1 保守治療 保守治療多采用內服外敷、針灸按摩、康復鍛煉綜合手段，其原理是加強病變部位血液循環(huán)、緩解腰背肌痙攣、松解軟組織、減輕炎性反應等。施鋒等[20]采用銀質針治療26例椎間盤突出癥術后FBSS的患者，治療3個月后的優(yōu)良率達92.31%，但遠期效果有待進一步證實。王鵬等[21]對182例腰椎術后患者隨訪分析，其中非FBSS組首次下地時間明顯早于FBSS組，間接反映了早期鍛煉的重要性，并認為早期功能鍛煉有助于減輕神經根、硬膜外粘連，防止腰背肌萎縮。Kulig等[22]建議術后早期應在床上行肢體活動，然后在外固定支具的保護下負重活動，可減輕椎管內粘連，但早期不應過多、過度負重，遵照循序漸進原則。此外，國內對疼痛早期治療重視不夠，心理方面的影響尚未關注，因未采取有效的治療方法，從而轉為慢性疼痛，可見術后應及時采取疼痛管理方案。

2.2 微創(chuàng)治療 在保守治療不佳后多選擇微創(chuàng)治療，微創(chuàng)翻修術的報道越來越多。脊柱內鏡技術具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱結構、效果良好等優(yōu)點，其中椎間孔鏡技術被廣泛應用，方法是行側后方入路，從擴大的椎間孔進入椎管，避開了腰椎后方的瘢痕粘連區(qū)域，能有效地摘除髓核組織，對神經根、脊髓進行減壓。徐峰等[23]采用椎間孔鏡技術治療33例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，按MacNab標準評定優(yōu)良率為90.9%。椎間孔鏡技術的局限性致使其不適用于特別復雜的病例，并且學習曲線長[24]，翻修術對術者技術要求更高。對于已行非融合手術的FBSS患者，多采用腰椎融合術再次翻修。毛克亞等[25]采用微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）對21例單節(jié)段腰椎間盤突出癥術后患者翻修，結果表明MIS-TLIF具有與手術相似的療效，并且創(chuàng)傷小、出血少、恢復快。國內外微創(chuàng)治療FBSS方法還有很多，如神經阻滯，其短期療效好，但難以持久。朱謙等[26]對比研究神經阻滯和腰脊神經后內側支射頻毀損治療腰椎術后腰痛，發(fā)現后側內支毀損的中遠期效果明顯優(yōu)于神經阻滯，認為腰臀部疼痛與腰脊神經后側內支受激惹有關。另外，臭氧可氧化椎間盤髓核組織從而降低椎間盤內壓力，動物實驗表明，臭氧能抑制、減少瘢痕的形成，還能松解瘢痕[27]。邵新軍等[28]采用射頻熱凝聯合臭氧盤內注射取得了滿意效果。此外，脊髓刺激療法是指在椎管的硬膜外腔植入刺激電極產生電流，刺激脊髓后角感覺神經元及后柱傳導束，阻斷疼痛傳導信號的一種神經調控方法，但只能減輕50%～70%的疼痛，盡管脊髓刺激療法5年內疼痛改善的平均數逐年有所下降，但仍有70%的患者采用此療法[29]。微創(chuàng)治療被廣大患者所接受，并且對大部分患者癥狀有改善，值得推廣，而且初次手術使用微創(chuàng)技術，如盤鏡和孔鏡技術、經皮椎弓根釘技術、棘突旁肌間入路技術、斜向微創(chuàng)椎體間融合術 、經側方入路腰椎融合術、極外側椎體間融合術等，也能有效減少FBSS的發(fā)生率。但對于復雜病例，還需要開刀翻修手術治療。

2.3 手術治療 后路傳統(tǒng)開刀翻修手術面臨解剖層次混亂、瘢痕粘連、出血多等問題，極易發(fā)生神經損傷、硬膜撕裂、腦脊液漏等，尤其在切除瘢痕后，3～6個月內仍會有新的瘢痕形成，同時翻修術存在較高的感染率，所以選擇手術時須慎重。對于嚴重的FBSS患者，如合并髓核游離脫出、腰椎Ⅱ度以上滑脫、馬尾綜合征等是手術的絕對適應證。手術方式的選擇應根據初次術式及再手術前影像學資料而定。目前應用較多的是腰椎椎體間融合術（transforminal lumbar interbody fusion，TLIF），其通過切除單側關節(jié)突關節(jié)后經椎間孔完成椎管外切除椎間盤、椎間孔減壓、椎間融合等操作，陳曉東等[30]回顧性分析26例采用TLIF治療的FBSS患者，改善率92.3%，融合率100%，但應注意在切除關節(jié)突時避免誤傷神經根。

綜上所述，FBSS病因復雜、癥狀頑固，仍有部分患者無法明確病因。在治療方面，醫(yī)師常在保守與手術治療之間選擇，然而微創(chuàng)手術更容易使患者接受，是治療FBSS的發(fā)展方向。如何更好預防FBSS的發(fā)生、制定統(tǒng)一的FBSS診斷標準與治療指南仍是一個重要的課題。

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（2016-11-21收稿2017-02-08修回）

（本文編輯 羅發(fā)菊）

Pathogenyand treatment of failed back surgery syndrome: a brief review

YUAN Bo, DU Mingkui, and KUANG Zhengda. The Third
Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: KUANG Zhengda, E-mail: kuangzd@sina.com

Failed back surgery syndrome (FBSS) is the common complications after lumbar surgery, influencing the functional recovery and life quality of patients severely. Iatrogenic factors is the leading cause of FBSS afer operation, and the patient's own factor is the second important reason that leads to the onset and aggravation of FBSS. Although new spine technologies appear constantly, the incidence of FBSS has not been reduced obviously, and thus it has gradually become a hot topic in the study of spinal surgery of the recent years. The author makes a summary on the etiology and its present treatment progress.

failed back surgery syndrome; pathogeny; complication

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.011

100039 北京，武警總醫(yī)院骨三科

匡正達，E-mail:kuangzd@sina.com