李爽，張樹江

錦州醫(yī)科大學研究生學院，遼寧錦州121000

新醫(yī)改背景下過度醫(yī)療的原因及其對策分析

李爽，張樹江

錦州醫(yī)科大學研究生學院，遼寧錦州121000

該文從過度醫(yī)療涵義出發(fā)，分析了當前過度醫(yī)療的主要有過度檢查、過度用藥和過度治療3種表現(xiàn)形式，認為過度醫(yī)療的成因主要有衛(wèi)生體制不健全、醫(yī)療機構的趨利行為和患者醫(yī)學知識匱乏等。為了遏制當前我國過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，需要采取加大財政投入、完善相應的法律法規(guī)、完善醫(yī)院薪酬制度、提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德意識、普及大眾的醫(yī)學知識等系列政策。

新醫(yī)改；過度醫(yī)療；原因；對策

過度醫(yī)療是一個全球性問題，是導致醫(yī)患關系緊張、矛盾逐漸加深的重要原因之一。我國2009年公布關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，要求初步解決“看病難”“看病貴”的就醫(yī)難題，并“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。目前，改革成果初見成效，但過度醫(yī)療亂象仍舊存在，嚴重影響了醫(yī)患關系、浪費醫(yī)療資源，亟待解決。

1 過度醫(yī)療的涵義及表現(xiàn)

1.1 過度醫(yī)療的涵義

過度醫(yī)療涉及醫(yī)學、倫理學、經(jīng)濟學以及社會學等多個學科，因此目前尚未有統(tǒng)一的定義。從醫(yī)學角度看，過度醫(yī)療一般是指醫(yī)者在診療過程中違背了臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，提供了超過患者治療的實際需求的行為。它包括過度檢查、過度治療和過度護理。

1.2 過度醫(yī)療的表現(xiàn)

1.2.1 過度檢查醫(yī)學科技發(fā)展日新月異，先進的設備能夠幫助醫(yī)生更準確地了解患者病情，從而確定最佳治療方案。但是許多醫(yī)院為了擴大規(guī)模，增加競爭力，引入大型、昂貴的醫(yī)療設備。為了回收成本，增加醫(yī)院收益，一些醫(yī)院鼓勵醫(yī)生對較輕的病癥或簡單儀器能確診的病例使用昂貴的檢查設備，甚至介入許多與病情不相關的檢查項目。一些醫(yī)生不承認患者從其他醫(yī)院帶來的檢查結果，要求患者重新在本院檢查。此外還有患者在不同醫(yī)院就診時，醫(yī)院間不承認彼此的檢查結果，會要求患者重新檢查。這些行為不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，更加導致了醫(yī)療資源浪費。

1.2.2 過度用藥過度用藥是過度醫(yī)療的主要表現(xiàn)之一，其中，藥物濫用是重災區(qū)。①抗菌藥物濫用。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，我國使用抗菌藥物的人數(shù)占所有住院患者的68.9%，聯(lián)合使用抗菌藥物的人數(shù)占所有患者的37.0%；每百位患者每日消耗的抗菌藥物是80.1人份，相當于世界衛(wèi)生組織公布數(shù)據(jù)的一倍多[1]。②過多使用抗生素，如輸液。由于輸液治療有簡單有效的特點，因此受到醫(yī)生和患者的青睞，感冒高發(fā)季，各個醫(yī)院輸液區(qū)人滿為患，其中包括許多兒童。我國目前已經(jīng)是名副其實的“輸液大國”，2009年我國輸液達104億瓶，人均輸液8瓶，高于國際上的人均2.5～3.3瓶[2]。過多使用昂貴藥物和維生素等輔助藥物也是過度用藥的集中體現(xiàn)。一些難以治愈的疾病，比如癌癥、心腦血管疾病等，患者或家屬為了更好地延續(xù)其生命，不惜花重金治療，部分醫(yī)生抓住患者這種心理，多開昂貴藥、進口藥，以及一些與治療病情無關的輔助藥物，從而產(chǎn)生高額的醫(yī)療費用。

1.2.3 過度治療由于醫(yī)療保險多數(shù)采用住院人均次費用定額結算辦法，一些醫(yī)院人為放寬住院標準，以獲取醫(yī)?；鸬娜司味~，造成參保人員住院率逐年上升[3]。由于醫(yī)患之間信息不對稱，一些醫(yī)生誘導患者進行手術治療。2015年，我國住院病人手術人次是4 382.92萬人次，比2014年的3 982.76萬次上升10.05%[1]，其中相當一部分手術是沒有必要的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，我國剖宮產(chǎn)手術比例高達46%，居世界首位。手術費用高，省時省力是部分醫(yī)生誘導孕婦進行剖宮產(chǎn)手術的重要原因。

2 我國過度醫(yī)療的成因

2.1 衛(wèi)生體制不健全

2.1.1 財政投入不足目前，我國公立醫(yī)院差額撥款事業(yè)單位，據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國政府財政投入經(jīng)費占醫(yī)院運營總經(jīng)費的7%，剩下93%的運營經(jīng)費要靠醫(yī)院自籌[1]大部分發(fā)展中國家的衛(wèi)生財政支出要占到GDP的4%左右，發(fā)達國家投入比更高，低于世界平均水平。加之2011年新一輪事業(yè)單位改革啟動，養(yǎng)老保險并軌等方案也相繼出臺，一些公立醫(yī)院為職工繳納的基本養(yǎng)老金和職業(yè)年金并不是來自財政，要由單位“自籌”，這無疑給公立醫(yī)院帶來較大的資金壓力，導致部分醫(yī)院鼓勵醫(yī)生大開處方，多做檢查等過度醫(yī)療的行為，弱化了醫(yī)院的公益性。

2.1.2 法律法規(guī)不健全我國于2009年頒布《侵權責任法》，其中第63條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違法診療規(guī)范實施不必要的檢查”這一立法保護了患者的合法權益，使患者維權時做到有法可依。但是，規(guī)定里只提到過度檢查，未提及具體行為，并且醫(yī)療行為具有特殊性，患者舉證、歸責仍存在一定難度。

2.1.3 過度醫(yī)療的監(jiān)督機制尚不完善①在內(nèi)部監(jiān)督上，由于當前財政對醫(yī)療機構的經(jīng)費支持不足，導致醫(yī)療機構不得不自己想辦法籌集資金維持醫(yī)療機構的財務收支平衡，而在我國長期醫(yī)療服務費用定價過低的情況下，只能通過相應醫(yī)療檢查費用和“藥品加成”等方式來彌補。在這種情況下，醫(yī)療機構內(nèi)部不但沒有控制醫(yī)生控制醫(yī)療費用的監(jiān)督機制，甚至還會通過各種制度來鼓勵醫(yī)務人員增加患者的醫(yī)療費用支出，如大處方、多檢查等。②在外部監(jiān)督上，衛(wèi)生主管部門在對過度醫(yī)療的鑒定上，具有專業(yè)的信息優(yōu)勢，有能力對臨床診療活動中是否存在不必要的診療活動進行鑒定，但其醫(yī)療機構主管部門的身份，使其在具體行使監(jiān)督權時很難做到客觀公正。③第三方醫(yī)療監(jiān)督機制尚未建立。目前最有能力，并且也是具有利益關系的健康保險公司和社會醫(yī)療保險機構，由于醫(yī)療市場的壟斷性，很難利用市場原則，通過消費選擇權對過度醫(yī)療的醫(yī)療機構進行懲罰，也為獲得政府的授權對醫(yī)療機構的過度醫(yī)療行為進行監(jiān)督。

2.2 醫(yī)療機構的趨利行為

2.2.1 追求經(jīng)濟利益追求經(jīng)濟利益又分為兩個方面，一方面是部分醫(yī)院鼓勵、引導醫(yī)生多開藥，多做檢查。一些公立醫(yī)院為了擴大規(guī)模獲得更多的財政補貼，不斷引入大型檢查儀器或高端設備。為了回收成本，提高經(jīng)濟收益，醫(yī)院將創(chuàng)收任務下發(fā)給各個科室，醫(yī)生的實際收入與業(yè)績掛鉤，導致醫(yī)生產(chǎn)生過度醫(yī)療的行為。另一方面，醫(yī)生自身缺少職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)療機構具有特殊性，它涉及到人的生死，是知識與技術的集中地，因此要成為1名醫(yī)生，付出的精力要高于普通工作。歐美一些發(fā)達國家，如美國，英國等地的醫(yī)務人員收入高于平均水平2.5倍，而在我國，醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)生實際收入并未得到真正的價值體現(xiàn)，一些醫(yī)生價值觀扭曲，尋求“灰色收入”。同時，藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商給相關醫(yī)生高額回扣、返利以便獲得更大的收益，部分醫(yī)生在利益驅(qū)使下違背職業(yè)道德，對患者采取過度醫(yī)療行為。

2.2.2 防御性治療防御性醫(yī)療是一種自衛(wèi)性行為，是指醫(yī)務人員為了減少醫(yī)療風險、保護自我而實施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務準則的醫(yī)療行為，其主要目的在于應對可能發(fā)生的醫(yī)療事故訴訟[3-4]。隨著患者維權意識增強，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境不斷惡化，許多醫(yī)生為了避免醫(yī)療事故或醫(yī)鬧事件發(fā)生采用多檢查等方法，極少數(shù)醫(yī)院甚至出現(xiàn)拒絕收治高危病人的情況。現(xiàn)有的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中要求醫(yī)療糾紛舉證責任倒置，這就使醫(yī)生陷入被動。為了避免糾紛，醫(yī)生將自我利益放在首位，從而忽略了患者的健康。

2.3 患者的醫(yī)學知識匱乏

醫(yī)學是一門非常專業(yè)而又復雜的學問。當人患病時，身體和心理都承受著病痛的折磨，當患者就醫(yī)時，由于缺乏相關知識，將對健康的期望都交付給醫(yī)生，認為醫(yī)生有能力治愈一切疾病，從而過度相信醫(yī)生。而一些醫(yī)生抓住這種患者的心理，多做檢查，多開昂貴的進口藥、輔助藥。有的患者也認為進口藥物或器械效果要好于國產(chǎn)藥物，不根據(jù)自己實際的病情做選擇，一味追求進口的或價格高昂的藥物。

3 遏制過度醫(yī)療的對策

3.1 加大財政投入，強化公立醫(yī)院公益性

加大財政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生費用在國內(nèi)生產(chǎn)總值的所占比，從而減輕個人醫(yī)療支出負擔。加快穩(wěn)健地推行醫(yī)療改革，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)等行為，強化公立醫(yī)院公益性。同時，鼓勵和推進私立醫(yī)院發(fā)展，引入公平有效的競爭機制，使醫(yī)療行業(yè)健康有序的發(fā)展。

3.2 完善相應的法律法規(guī)

現(xiàn)階段實施的《責任侵權法》雖然對過度醫(yī)療做了單獨規(guī)定，但并未系統(tǒng)的、全面的解釋何為“不必要的檢查”，不利于發(fā)生醫(yī)療糾紛時雙方舉證。因此，要不斷完善有關醫(yī)療行業(yè)的體制、制度和相關關醫(yī)務人員、患者的權利義務等方面的法律體系[5]。同時，我國政府及相關部門應制定相應的科學可行的診療行為標準，衛(wèi)生監(jiān)管部門加強監(jiān)督，對違反標準的醫(yī)療機構和醫(yī)生個人予以罰款、吊銷執(zhí)照等處罰。

3.3 完善醫(yī)院薪酬制度

以合理的績效薪酬制度來代替用經(jīng)濟效益指標決定獎金的獎勵制度。建立以市場為導向的工資管理機制,在醫(yī)院的工資分配中,要引入市場競爭機制,提高對外的競爭力和保證對內(nèi)的公平性[6-7]。實行獎勵措施，確保醫(yī)務人員超額勞動得到合理補償。制定合理的薪酬分配制度，重要的管理崗位和技術人員應得到相應的績效獎勵，按照實際的管理或技術能力分配薪酬，與普通崗位拉開距離，可以充分調(diào)動相關人員的積極性，并能起到一定的激勵作用。

3.4 提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德意識

“醫(yī)乃仁術”說明作為醫(yī)務人員，自身不僅要具備良好的職業(yè)技能，同時也要兼?zhèn)溽t(yī)德仁心。醫(yī)學院校在培養(yǎng)學生時，應當加強對醫(yī)學生的人文素質(zhì)教育，提高醫(yī)學生的道德修養(yǎng)。醫(yī)院平時也要加大宣傳力度和實踐教育，提高醫(yī)務工作者的自律意識和職業(yè)操守，切實地將“愛崗、敬業(yè)”落到實處。

3.5 普及大眾的醫(yī)學知識

醫(yī)學不斷進步的今天，仍有許多疾病和醫(yī)學難題尚未攻克，因此，許多疾病在治療過程中仍舊存在風險，這需要患者和醫(yī)生共同面對。患者和家屬應當多了解相關醫(yī)學知識，理性看待疾病的診斷與治療，相信并積極配合醫(yī)生給出的解決方案，避免采取過激行為。

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[4]錢民輝.看病難，難在哪兒[J].書摘，2011（1）：13-16.

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Analysis of Causes and Strategies of Overtreatment under the Background of New Medical Reform

LI Shuang,ZHANG Shu-jiang
Graduate School,Jinzhou Medical College,Jinzhou,Liaoning Province,121000 China

The paper analyzes the current overtreatment manifestation forms including over-examination,over-medication and over-treatment from the identification of overtreatment,and points out the causes of overtreatment mainly include the imperfect health system,benefit trend behavior of the medical institutions and lack of medical knowledge of patients.In order to prevent the overtreatment status in our country,we need to increase the financial input,improve the corresponding laws and regulations,improve the hospital salary system,improve the occupational morality awareness of medical staff and popularize the public medical knowledge.

New medical reform;Overtreatment;Cause;Strategy

R197.6

A

1672-5654（2017）03（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196

2016-12-30）

李爽（1986-），女，遼寧沈陽人，碩士，研究方向：醫(yī)學倫理學。