王毅

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071

無錫地區(qū)實(shí)施DRGs的理論研究和策略

王毅

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071

無錫地區(qū)近年來醫(yī)保費(fèi)用上升態(tài)勢明顯，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾膲毫υ谥鸩郊哟?，存在參?；颊哚t(yī)療需求過度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)存在“過度”現(xiàn)象。運(yùn)用SWOT工具對實(shí)施DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，探索實(shí)施DRGs付費(fèi)工作，讓醫(yī)保費(fèi)用的無序增長得到有效控制。

無錫地區(qū)；DRGs；策略

目前衛(wèi)生資源的緊缺和醫(yī)療費(fèi)用的高速增長已經(jīng)成為全球性關(guān)注的焦點(diǎn)，“看病難、看病貴”亦成為我國社會一個(gè)重要的民生問題。根據(jù)無錫地區(qū)2011—2014年各級醫(yī)院參?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用和醫(yī)院醫(yī)保超支費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，無錫市參保人員人均醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)逐年上升趨勢，除了與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展原因外，與參保患者醫(yī)療需求過度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)存在“過度”有關(guān)。導(dǎo)致這些“過度”出現(xiàn)的原因，是因?yàn)槟壳盁o錫市醫(yī)保費(fèi)用的支付仍然以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主體，這樣的付費(fèi)方式易傾向于發(fā)展高精尖技術(shù)，忽視常見病多發(fā)病的防治，易刺激誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用控制難的缺點(diǎn)日益凸顯。

1 導(dǎo)論

1.1 研究背景

江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)十多年來，改革的初衷是圍繞建設(shè)“和諧醫(yī)?！钡哪繕?biāo),堅(jiān)持把建立健全規(guī)范有序、高效靈敏的基金監(jiān)管體系作為工作重點(diǎn)。但是做為江蘇省最大的工業(yè)城市、納稅大戶的無錫市目前醫(yī)?；疬\(yùn)行存在了明顯的風(fēng)險(xiǎn)隱患，例如醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用平均每年都以20%以上的幅度持續(xù)上漲。無錫市三級醫(yī)院2014年人均出院費(fèi)用較2012年增加了1 404.1元，增長9.98%，二級醫(yī)院2014年人均出院費(fèi)用較2012年增加了1 068.13元，增長12.36%，2012—2014年參保個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，三級醫(yī)院為21.4%～24.7%，二級醫(yī)院為23.76%～26.56%，個(gè)人支付比例也在逐年上升，導(dǎo)致患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度逐年下滑。因此，各級政府及各大醫(yī)院需要就如何將醫(yī)療費(fèi)用超支降到最低、如何盡可能地減少醫(yī)院虧損、患者及其家屬對醫(yī)院的滿意度如何提升等問題展開積極地思考與改進(jìn)。

1.2 研究意義

2016年國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中，明確地提出了衛(wèi)生行業(yè)供給側(cè)改革的要求。探索需方（患者）、付費(fèi)方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）均能接受和滿意的、科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用支付方式是成功實(shí)施醫(yī)療改革的關(guān)鍵。研究和探討實(shí)施DRGs付費(fèi)的意義至少有以下幾點(diǎn)。

1.2.1 尋求適合中國國情的按病種付費(fèi)方式 ①在一定程度上對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了控制作用，使真正有需求的患者合理高效地得到有限的醫(yī)療資源。②醫(yī)院的運(yùn)作效率和產(chǎn)出率得到有效的提高，例如減少了患者平均住院天數(shù)。③進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院各部門的經(jīng)營能力及管理效率，保證病人在DRGs費(fèi)率限額內(nèi)得到治療，同時(shí)醫(yī)院有所結(jié)余[1]。

1.2.2 了解和借鑒國外DRGs付費(fèi)制度 了解國外經(jīng)驗(yàn),對制定符合無錫市地區(qū)實(shí)際的DRGs付費(fèi)制度進(jìn)行了探析,提出在無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)施DRGs支付方式的要點(diǎn)以及相關(guān)的解決對策,實(shí)現(xiàn)DRGs在無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中的應(yīng)用。

2 DRGs付費(fèi)制度概述

2.1 DRGs的概念

DRGs（Diagnosis Related Groupssystem）（Fetter et al, 1979）即診斷相關(guān)分組，是針對醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度而形成的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，其以患者的性別、年齡、臨床診斷、臨床癥狀、住院天數(shù)、手術(shù)情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況等為分類標(biāo)準(zhǔn)，將患者劃分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組中，因此來判定需要給予醫(yī)院的補(bǔ)償量[2]。

2.2 DRGs內(nèi)容

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》中DRGs由3部分組成：分類、診斷、付費(fèi)[3]。

①DRGs是一種以患者作為分類標(biāo)準(zhǔn)的方案。為了方便管理及分類，DRGs將在某一方面具有同樣特征的病例劃分為一組。

②DRGs分類基礎(chǔ)為對患者的臨床診斷。以診斷結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合患者的年齡、住院天數(shù)、手術(shù)情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況等因素，若患者接受手術(shù)治療，影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素便是手術(shù)的類型。

③DRGs將醫(yī)院對患者的治療聯(lián)系期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，作為制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)，也為預(yù)付費(fèi)的實(shí)施打下了基礎(chǔ)。

2.3 國外DRGs應(yīng)用及發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

2.3.1 DRGs起源于美國 耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人于1976年最早提出DRGs。1990年，波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院以縮短平均住院日、降低醫(yī)療服務(wù)成本為目的，為了達(dá)到預(yù)期的治療效果，建立了一種按照制定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃為病人診治的服務(wù)模式，后來該模式被稱為臨床路徑（clinical pathway,CP)，隨后被許多國家和醫(yī)院采用。之后美國國家衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）在美國聯(lián)邦政府的資助下，每年對DRGs進(jìn)行修訂和完善，制定新的DRGs版本[3]。

2.3.2 德國的DRG及其成果 在對美國和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)進(jìn)行深入研究后，2000年11月德國政府成功開發(fā)了更加適用于該國的G-DRG系統(tǒng)，并由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”（簡稱DRG研究中心）。

2.3.3 日本開展DRGs研究情況 為了將病種作為成本核算的管理單位，強(qiáng)化醫(yī)院診療流程的規(guī)范性、科學(xué)性和可靠性，日本政府從2008年開始在公立醫(yī)院不斷擴(kuò)大DPC（Diagnosis Procedure Combination，即具有日本特色的單病種管理）的實(shí)施范圍，增加定額支付醫(yī)院的數(shù)量。即使DPC中簡單的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分不同，但在控制患者住院天數(shù)上仍有非常顯著的效果，例如患者的平均住院日下降了4.5%[4]。

2.4 中國按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

2.4.1 北京市試點(diǎn)情況 2011年10月以來，北京市先后有6家“三甲”醫(yī)院成為BJ-DRGs試點(diǎn)，其中試點(diǎn)DRGs組108個(gè)，有的盈利，有的虧損嚴(yán)重，虧損的部分靠非定額結(jié)算組（即非DRGs付費(fèi)）的項(xiàng)目盈利進(jìn)行補(bǔ)貼。因此各個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院均為了提高績效不斷改進(jìn)，以便能夠積極應(yīng)對支付制度的改革。比較不同月份各試點(diǎn)醫(yī)院108組DRG病例按照病組支付及未按病組結(jié)算的超限率，非定額結(jié)算組超限率有增長趨勢，而定額結(jié)算組超高率有下降趨勢，顯示試點(diǎn)醫(yī)院存在“選擇病例”的行為，并有擴(kuò)散的跡象。某些醫(yī)院管理者將績效管理認(rèn)為是對費(fèi)用的控制，簡單地將指標(biāo)向下分解，科室和醫(yī)生認(rèn)真研究，廣泛交流，相互學(xué)習(xí)，如何鉆DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者并沒有認(rèn)識到DRGs-PPS的目的是，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上合理控費(fèi)，這也是DRGs能否在我國順利實(shí)施所面臨的巨大挑戰(zhàn)[5]。

2.4.2 上海市試點(diǎn)情況 上海推行的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與國際的標(biāo)準(zhǔn)方法有所不同，其為“單病付費(fèi)”，即對一個(gè)不含并發(fā)癥、相對獨(dú)立的疾病進(jìn)行診療全過程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制。目前，國內(nèi)很多省份和上海一樣，開展了單病種付費(fèi)，其對單純性疾病按照疾病類型分類來確定支付額度的支付方式，存在一定缺點(diǎn)。①單病種付費(fèi)方式本身存在許多漏洞，如多種多樣的疾病、個(gè)人體質(zhì)存在差異、復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各不相同，這些都使得實(shí)施單病種付費(fèi)變得舉步維艱；②該方式的費(fèi)用測算方法存在較大的隨意性，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，難以形成統(tǒng)一規(guī)范；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營理念和管理水平不能適應(yīng)單病種付費(fèi)的要求，使單病種付費(fèi)的運(yùn)行舉步維艱[6]。

2.4.3 無錫市開展情況 2015年12月江蘇省轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)改委、國家財(cái)政部、國家人社部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見通知》，要求落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用控制的各項(xiàng)措施。無錫市人社局、財(cái)政局、物價(jià)局和衛(wèi)生計(jì)生委于2016年3月下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》，文件明確指出無錫市加快推進(jìn)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，首批先將13種臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的病種納入管理，這應(yīng)該是實(shí)施DRGs付費(fèi)制度的雛形。但是距離文件下發(fā)已經(jīng)過去1年，無錫市的醫(yī)保管理部門仍未拿出具體的實(shí)施方案，各家醫(yī)院都只停留在學(xué)習(xí)文件的層面。而且醫(yī)院的高級管理者對按病種付費(fèi)工作表現(xiàn)不積極：①對政策的理解不到位；②對病種支付費(fèi)用額度有異議。

3 實(shí)施DRGs付費(fèi)的方法和措施

北京是目前使用DGRs最為成熟的地區(qū)，他們最初引進(jìn)美國DRGs最新版本開發(fā)出650個(gè)北京疾病分組（BJ-DRGs）。因此，如果無錫地區(qū)要實(shí)施DRGs，直接參照北京疾病分組（BJ-DRGs），借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合無錫地區(qū)病種特點(diǎn)、醫(yī)保支付水平和居民人均收入，制定出符合該地區(qū)實(shí)際的DRGs（WX-DRGs）。

3.1 第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段

無錫地區(qū)實(shí)施DRGs付費(fèi)課題推進(jìn)小組由無錫市發(fā)改委、人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委等部門人員發(fā)起，確定研究的方向、方法、步驟；規(guī)范病案首頁填報(bào)項(xiàng)目，組織相關(guān)專家研究并形成無錫版的分組器，制定相應(yīng)病種的《臨床路徑應(yīng)用指南》。

3.2 第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段

市衛(wèi)生計(jì)生委要求二級以上醫(yī)院推廣普及病例首頁填寫ICD編碼，要求病案首頁上的入院和出院診斷、手術(shù)操作等內(nèi)容，必須對照國際通用的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》（董景五主譯）和《國際疾病分類手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）第九版臨床修訂本》（劉愛民編譯）的編碼進(jìn)行標(biāo)注。是否按照條例規(guī)范填寫病案首頁作為醫(yī)保部門報(bào)銷依據(jù)之一。衛(wèi)生計(jì)生委定期組織專家到各家醫(yī)院檢查ICD編碼執(zhí)行情況，檢查結(jié)果納入該院的年終績效考核。

3.3 第三階段：準(zhǔn)備階段

由各部門組成的DRGs付費(fèi)課題組負(fù)責(zé)討論擬定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、基金與患者分擔(dān)比例、醫(yī)保管理部門與醫(yī)院的談判規(guī)則、審核結(jié)算辦法等。定額標(biāo)準(zhǔn)：以上一年同一病組社會平均值為標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院之間可有15%的差值，即同一個(gè)病組在三級醫(yī)院的定額比二級醫(yī)院高15%。分擔(dān)比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)按照無錫市現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，而病例中藥品和檢查治療項(xiàng)目分為三類報(bào)銷檔次，甲類項(xiàng)目不用個(gè)人負(fù)擔(dān)，乙類部分個(gè)人支付比例為5%～15%，丙類為100%個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.4 第四階段：啟動試運(yùn)行階段

衛(wèi)生計(jì)生委在可以分別選擇綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院（如傳染病院）三家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，對試點(diǎn)醫(yī)院的DRGs進(jìn)行績效評估，對應(yīng)用過程中存在的問題進(jìn)行分析，拿出解決方案。試點(diǎn)病組以先易后難為主要原則，盡量選擇并發(fā)癥和合并癥少的病例，選擇病例集中（300例以上）、組內(nèi)差異?。?.8以內(nèi)）的。試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施效果和評價(jià)可以作為應(yīng)用課題成果進(jìn)行推廣。

3.5 第五階段：全面鋪開階段

試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)成功后，在全市二級以上醫(yī)院全面實(shí)行DRGs付費(fèi)，市衛(wèi)生計(jì)生委和醫(yī)保管理部門聯(lián)合成立DRGs質(zhì)量督查專家委員會，委員會定期組織相關(guān)專家對各家醫(yī)院的DRGs工作情況和質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)管，評價(jià)實(shí)施方案。存在違規(guī)行為的，按照醫(yī)保違規(guī)處罰有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4 實(shí)施DRGs付費(fèi)利益相關(guān)方分析

4.1 政府部門

醫(yī)療服務(wù)支付方式改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心問題之一。國家人社部2016年初下發(fā)的《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）明確指出：結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用（國家人社部文件，2016年）。從這方面來看政府部門對待DRGs是大力支持的。

4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

DRGs醫(yī)保支付，從醫(yī)保管理部門來說考慮的是總額預(yù)算蛋糕的切分，因?yàn)檎磕甑尼t(yī)保基金預(yù)算是有限的。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行DRGs，在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，使有限的衛(wèi)生資源得到了更加合理的利用，有效地緩解了政府財(cái)政赤字。以醫(yī)保支付方式改革作為衛(wèi)生體制改革的切入點(diǎn)，醫(yī)保管理部門可以不再糾纏于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格該不該漲、藥價(jià)能不能降，而是在承認(rèn)現(xiàn)存利益格局的前提下，通過經(jīng)濟(jì)杠桿使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生主動控制費(fèi)用、節(jié)約成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下全面提升醫(yī)療資源的利用效率，醫(yī)院可以將結(jié)余做為醫(yī)院的績效。這樣醫(yī)保基金不但安全可持續(xù)，還能以較小的利益調(diào)整和沖突帶動其他方面的改革，盤活全局[8]。所以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也是支持的[7]。

4.3 醫(yī)院和醫(yī)生

醫(yī)院和醫(yī)生對待DRGs的態(tài)度應(yīng)該是由DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定是否合理來定。以目前無錫市推行的單病種付費(fèi)制度來看，醫(yī)院和醫(yī)生都不愿意執(zhí)行，除非政府使用行政干預(yù)手段。比如無錫規(guī)定全身麻醉下做聲帶良性腫瘤切除術(shù)，支付標(biāo)準(zhǔn)是5 900元/人，實(shí)際情況是單一項(xiàng)全身麻醉就要2 000～2 500元，如果患者年齡較大，有基礎(chǔ)疾病，做一些相關(guān)的輔助檢查，再加上手術(shù)費(fèi)，平均每個(gè)患者的實(shí)際費(fèi)用要在8 000元左右，5 900元差距實(shí)在太大，醫(yī)院要虧損，這種情況下是沒有醫(yī)院和醫(yī)生愿意執(zhí)行的。如果支付標(biāo)準(zhǔn)能夠更合理，充分考慮到醫(yī)院實(shí)際成本，讓醫(yī)院可以通過控制自身成本有一定結(jié)余，醫(yī)院和醫(yī)生還是愿意執(zhí)行DRGs的。如果全身麻醉下做聲帶良性腫瘤切除術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)改為7 500元，醫(yī)院通過合理檢查、合理用藥，提高手術(shù)技巧，縮短平均住院天數(shù)等控費(fèi)措施，是可以有較為滿意的績效的。

4.4 患者

實(shí)行DRGs，患者永遠(yuǎn)都是受益者。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)一定比現(xiàn)有平均水平要低，甚至低很多，患者只要是讓他少花錢，總是樂于接受的。

5 實(shí)施DRGs風(fēng)險(xiǎn)分析（SWOT分析）

5.1 實(shí)施DRGs優(yōu)勢分析

①規(guī)范的臨床路徑管理實(shí)施DRGs可以促使醫(yī)院針對疾病組建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療模式與治療程序，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范化的路徑來開展對患者的治療和管理各項(xiàng)疾病，最終能夠規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療服務(wù)的成本，減少患者的醫(yī)療支出，提高質(zhì)量的作用。

②有助于醫(yī)院預(yù)算管理由于不同類別患者醫(yī)療成本的差異性很大，對醫(yī)療成本的預(yù)算也存在不準(zhǔn)確性。相比而言，DRGs依照標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行有效分組，成本核算和成本預(yù)測的準(zhǔn)確性得到了極大的提高，也有效地提高了醫(yī)院對預(yù)算的管理水平[8]。

③有效的成本控制 DRGs在很多國家的實(shí)踐已經(jīng)表明它是在成本控制方面非常有效。例如美國、德國、澳大利亞實(shí)施DRGs后，醫(yī)院平均住院天數(shù)、實(shí)際占床日都明顯下降，床位使用率得到提高，疾病組的平均成本沒有出現(xiàn)明顯增幅或是失控現(xiàn)象。實(shí)施DRGs后，醫(yī)院和醫(yī)生為了保證醫(yī)院有合理的結(jié)余，會自覺控制醫(yī)療成本，減少不必要、不合理的支出。

④科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具目前傳統(tǒng)的評價(jià)指標(biāo)有：患者的平均住院天數(shù)、病死率、治愈率等，這些都沒有充分考慮到患者的病種、病情、年齡、性別等內(nèi)在因素，不同醫(yī)院及不同科室之間缺乏合理的可比性。而DRGs則是一種科學(xué)的臨床統(tǒng)計(jì)工具，其通過量化醫(yī)療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)病例的科學(xué)分組，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)不同醫(yī)院間的醫(yī)療評價(jià)對比，而且能夠促進(jìn)各醫(yī)院努力提高自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平，獲得最佳績效[9]。

5.2 實(shí)施DRGs劣勢分析

開展DRGs前要在技術(shù)上做大量的醫(yī)療和統(tǒng)計(jì)工作，衛(wèi)生計(jì)生委和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要組建專家?guī)欤偌芏鄬＜乙黄鹬贫膊》纸M，開發(fā)價(jià)目表，定期調(diào)整和更新DRGs版本，并且要定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，這當(dāng)中要增加比較高的管理成本。DRGs版本的不斷更新，也會讓醫(yī)院加緊信息系統(tǒng)的升級換代，軟件和硬件的資本投入上漲。

5.3 實(shí)施DRGs存在的挑戰(zhàn)和困難

①病例選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。現(xiàn)行的DRGs是同一個(gè)疾病執(zhí)行統(tǒng)一的費(fèi)率支付，對患者疾病的嚴(yán)重程度沒有考慮入內(nèi)，導(dǎo)致那些治療危重病人的醫(yī)院得到的補(bǔ)償不足，這可能導(dǎo)致部分醫(yī)院為了減少醫(yī)療投入而回避危急重癥患者，危急重癥患者易被推諉而延誤治療。與其同時(shí)，一些醫(yī)院也存在設(shè)法在疾病分類上采取機(jī)會主義的行為，進(jìn)行不實(shí)的分類與申報(bào)。把輕癥患者病情說重，這樣可以把患者歸類到高補(bǔ)償價(jià)格的分組中[9]。

②科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)存在困難科學(xué)制定。DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)棘手的關(guān)鍵問題:有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明[10]，同一病種不同地區(qū)的成本差異在1～3倍以上，同一地區(qū)相同等級的醫(yī)院，同一病種的差異也可能在1倍左右。比如全子宮切除術(shù)，三級綜合性醫(yī)院的最高費(fèi)用可達(dá)到4萬元，筆者所在的中醫(yī)醫(yī)院可能2萬元就能解決，這可能與不同醫(yī)院之間采取的不同手術(shù)方式有關(guān)，如開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

③新技術(shù)新項(xiàng)目受到限制在DRGs付費(fèi)制度下，醫(yī)院可能為了控制成本，不引進(jìn)和開發(fā)新技術(shù)新項(xiàng)目，醫(yī)院管理層對臨床采用新的診斷方法和治療方法置之不理，甚至不允許臨床上推出新的服務(wù)項(xiàng)目，一定程度上不利于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新。

5.4 問題改進(jìn)建議

①成立無錫市DRGs研究與推進(jìn)組織由于DRGs的專業(yè)性極強(qiáng)，需要一支專職人員占一定比例的專家技術(shù)團(tuán)隊(duì)來負(fù)責(zé)DRGs實(shí)施過程中分組論證、技術(shù)咨詢和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。特別是論證病種分類標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，以此來確保DRGs制度具有可行性，從而保證DRGs實(shí)施過程中各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和漏洞降低到最少，防止醫(yī)院投機(jī)取巧，出現(xiàn)病例選擇現(xiàn)象。

②為了提高病案首頁信息的填報(bào)質(zhì)量，要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確地填寫病案首頁，掌握病案首頁選擇主要診斷和次要診斷的原則，以及主要手術(shù)操作與主要診斷相符合的原則，嚴(yán)格做到不錯(cuò)填、漏填。同時(shí)，病案統(tǒng)計(jì)室編碼人員的業(yè)務(wù)能力也需要加強(qiáng)培訓(xùn)，使之熟練掌握國際疾病ICD-10及手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼原則。平時(shí)加強(qiáng)歸檔病歷的瀏覽閱讀，準(zhǔn)確地理解臨床醫(yī)師書寫的診斷內(nèi)容及手術(shù)操作名稱，使編碼做到客觀精準(zhǔn)，為DRGs的實(shí)施提供可靠的基礎(chǔ)[11]。

6 結(jié)論

無錫地區(qū)實(shí)施DRGs是具有可操行性的：①無錫處于中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)長三角區(qū)域，開發(fā)制定疾病組需要的管理成本和信息系統(tǒng)升級換代成本均在可接受和可控制的范圍內(nèi)。②無錫目前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長現(xiàn)象明顯，從政府到群眾都迫切希望找到一種科學(xué)合理的方式來控制費(fèi)用增長，減輕患者負(fù)擔(dān)和政府財(cái)政赤字。但是在實(shí)施DRGs過程中需要認(rèn)識和注意一些問題：①要意識到實(shí)施DRGs系統(tǒng)所需的時(shí)間跨度。DRGs系統(tǒng)的實(shí)施需要衛(wèi)生、財(cái)務(wù)和人事等各方面大規(guī)模的變革。按照國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，即使政策變革層面推行的非常順利，DRGs系統(tǒng)的完全實(shí)施還需要5～8年的時(shí)間。②基礎(chǔ)性的工作需要一步一個(gè)腳印地做好。DRGs是一種以出院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)上的分組工具，首當(dāng)其沖的是要求病例首頁內(nèi)容填寫完整規(guī)范，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地選擇主要診斷和主要治療方式，使用的疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語要正確無誤，疾病及手術(shù)操作要按照標(biāo)準(zhǔn)編碼，采集報(bào)送首頁數(shù)據(jù)的信息接口改造要科學(xué)準(zhǔn)確。這些工作內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院各部門包括臨床、醫(yī)技、財(cái)務(wù)、病案編碼、信息等崗位的眾多工作人員，需要接受反復(fù)多次的培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查才能逐步提高病案管理質(zhì)量，從而達(dá)到對病例的科學(xué)分組。③DRGs推廣應(yīng)用需要政府各部門精誠合作，衛(wèi)生計(jì)生委、人社局、財(cái)政局和發(fā)改委相互配合支持，才能順利推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革。

[1]程曉明.DRGs和按單病種付費(fèi)的理論與實(shí)踐探討[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（6）:24-25.

[2]黃慧英,美國診斷相關(guān)分類法的綜合介紹[J].國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊,1990，7（4）:145-149.

[3]原小寧,張喜俊,疾病診斷相關(guān)組DRGs的內(nèi)容及評價(jià)[J].中國保健營養(yǎng),2012（9）:2395.

[4]劉啟文,劉憶.DRGs在國內(nèi)外的應(yīng)用回顧及探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(6):11-12.

[5]胡牧,盧銘.北京市病例組合定額付費(fèi)（DRGs-PPS）試點(diǎn)階段評價(jià)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014（4）:48-52.

[6]楊炯,方朕.上海市按病種付費(fèi)現(xiàn)狀分析及思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(2):35-37.

[7]彭建國.基于單病種付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革初探[J].中國社會保障,2012（2）:74-76.

[8]凌翠玉,胡克.從博弈論角度探究醫(yī)療支付運(yùn)用DRGs支付方式的有效性[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(4):96-98.

[9]李仁瓊.DRGs－PPS相關(guān)研究綜述[J].中國病案,2014，15(11): 35-37.

[10]鄭大喜.基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革-美國經(jīng)驗(yàn)及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(7):56-62.

[11]鄧小虹.DRGs在我國的發(fā)展應(yīng)用與推廣[J].中國醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):809-812.

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.151

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A

1672-5654（2017）10（c）-0151-05

王毅（1974-），女，廣西柳州人，碩士，主治中醫(yī)師，主要從事醫(yī)改管理工作。

2017-07-24）