李玉潔龍秋蓉谷浩(通訊作者)

550000貴州醫(yī)科大學(xué)(貴陽)1

550000貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(貴陽)2

兩種有晶體眼后房型人工晶體之比較

李玉潔1龍秋蓉1谷浩(通訊作者)2

550000貴州醫(yī)科大學(xué)(貴陽)1

550000貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(貴陽)2

隨著屈光手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)因可矯正高度屈光不正且保留角膜的完整性而受到越來越多的關(guān)注，而視覺質(zhì)量是比視力更高層次的概念，包含視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等。本文主要論述有晶體眼后房型人工晶體ICL的兩種型號(hào)：V4及V4c兩者的差異，以及植入有晶體眼后房型人工晶體術(shù)后對(duì)視力、對(duì)比敏感度及雙眼立體視覺的影響。

有晶體眼后房型人工晶體；V4；V4c；視覺質(zhì)量；對(duì)比敏感度

ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)使用的用于中重度近視的矯治后房型有晶體眼人工晶體[1]。ICL的材料為Collamer，由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、水及豬膠原組成，具有高度生物相容性，對(duì)氣體及代謝產(chǎn)物具有良好的通透性，可吸收紫外線、可折疊，且該材料的最大的特點(diǎn)是能在ICL表面自然沉積一層纖連蛋白，而纖連蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼內(nèi)的免疫系統(tǒng)[2]。目前很多研究都已證實(shí)ICL植入術(shù)在矯正近視[3-5]、遠(yuǎn)視和散光方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性[6，7]。但因?yàn)槭中g(shù)為內(nèi)眼手術(shù)，會(huì)對(duì)眼內(nèi)的環(huán)境有一點(diǎn)程度的影響，且黏彈劑的殘留問題可能會(huì)導(dǎo)致眼壓增高[8-10]、瞳孔阻滯[11]、色素播散及青光眼等問題[12，13]，而植入晶體的時(shí)候可能會(huì)觸碰角膜內(nèi)皮而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞丟失[14-16]。植入晶體或異物碰到晶體前囊可能會(huì)產(chǎn)生前囊膜下混濁和白內(nèi)障[17，18]。植入晶體由于和睫狀溝大小不相匹配而導(dǎo)致人工晶體旋轉(zhuǎn)進(jìn)而影響患者視覺質(zhì)量等，所以ICL的設(shè)計(jì)也在不斷的改進(jìn)。因此，本文就ICL V4以及V4的改進(jìn)型號(hào)V4C作一對(duì)比，論述兩種型號(hào)的結(jié)構(gòu)差異以及植入術(shù)后對(duì)視覺質(zhì)量的影響。

ICL V4和ICL V4c結(jié)構(gòu)的對(duì)比

通過一系列的不同臨床試驗(yàn)，ICL的設(shè)計(jì)得到了不斷的改良。2005年12月，ICL V4獲得美國FDA的認(rèn)證，2006年7月中國SFDA認(rèn)證通過。歐洲2011年V4c獲得認(rèn)證，2014年11月份新型產(chǎn)品V4c獲得SFDA的認(rèn)證。

ICL V4晶狀體總長分為4種，分別是11.5 mm、12.0 mm、12.5 mm及13.0 mm，可矯正的近視的屈光力范圍為-3.0～-23.0 D；環(huán)曲面ICL(Toric ICL)可矯正的散光范圍為+1.0～+6.0 D，軸位需針對(duì)不同患者個(gè)性化設(shè)計(jì)。ICL V4c的晶體總長也分為4種，分別是12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm及13.7 mm，可矯正近視的屈光力范圍為-0.50～-3.0D(每0.25 D一級(jí))，-3.0～-18.0 D(每0.50 D一級(jí))；環(huán)曲面ICL(Toric ICL)可矯正的散光范圍為+0.50～+6.0 D，軸位也需針對(duì)不同患者個(gè)性化設(shè)計(jì)。

就晶體長度來看，ICL V4c比ICL V4要大一點(diǎn)，但植入眼內(nèi)后，兩者大小是一樣的，這跟晶體存放的環(huán)境有關(guān)，V4晶體是存放于NaCl里面，而V4c存放于BSS(平衡鹽溶液)里面。而存儲(chǔ)于NaCl里的V4植入眼內(nèi)后晶體會(huì)變大，且NaCl在眼內(nèi)水合后與BSS存儲(chǔ)相同。所以ICL V4c存儲(chǔ)于BSS里面雖看起來比ICL V4大，但植入前后晶體大小不會(huì)有變化。這樣會(huì)便于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷術(shù)后拱高。ICL V4c的矯正的范圍在低度數(shù)上有了改進(jìn)，使得ICL并不是只針對(duì)中高度近視，低度近視也可以矯正，而且更加精準(zhǔn)。

V4晶體需做周邊虹膜切除，以避免因瞳孔阻滯誘發(fā)的高眼壓，但V4C晶體設(shè)計(jì)了360 μ直徑的中央孔，晶體的中央的孔狀設(shè)計(jì)使房水通過瞳孔從后房自然持續(xù)流進(jìn)前房，這一設(shè)計(jì)通過調(diào)節(jié)ICL與透明晶體之間的房水流動(dòng)的順應(yīng)性來消除術(shù)前周邊虹膜切除的需要。臨床試驗(yàn)證實(shí)直徑為100 μm的虹膜周切孔可以有效地將IOP降低到正常范圍，更大的周切孔并沒有增加降眼壓的效果[19]。中央孔型VisianTMICL的中心孔直徑是360 μm，面積是100 μm周切孔的13倍。所以能更好且有效地將IOP控制在正常范圍。健康正常眼的房水里不存在顆粒狀懸浮物，因?yàn)檫@些顆?？梢酝ㄟ^小梁網(wǎng)和睫狀體的而濾出眼外，但是如果這些顆粒狀懸浮物在沒有完全透過小梁網(wǎng)或睫狀體時(shí)，漂浮在眼內(nèi)，則有可能阻塞ICL的虹膜周切[20]。而這些可能會(huì)導(dǎo)致最大的而且最可能存在的眼內(nèi)顆粒是虹膜后的色素上皮顆粒，這些顆粒呈圓錐狀，16～25 μm寬，36～55 μm長，V4c ICL的中心孔直徑是360 μm，是色素上皮顆粒的6～10倍，基本不可能堵塞中心孔。另外，由于虹膜位于ICL的前方，且房水不斷通過中心孔流出形成沖刷作用，色素顆粒不可能落入中心孔并且堆積，所以ICL V4C的中心孔幾乎不可能被阻塞，并且此中心孔可以更好地溝通前后房，使房水循環(huán)更加接近生理狀態(tài)，從而使自身晶體的營養(yǎng)得到更好的供應(yīng)，減少房水的不良循環(huán)引起白內(nèi)障營養(yǎng)不良帶來的白內(nèi)障或者透明晶狀體前囊膜下混濁[21，22]，也使得眼壓能更穩(wěn)定。

在白天(明視)條件下：光散射量達(dá)到可見光的1.0%以上才能被人眼感知，在夜間(暗視/黃昏黎明視)條件下[23]：光散射量達(dá)到可見光的0.4%以上才能被人眼感知[24]，而中心孔在明視條件下形成的散射在0.04%～0.08%之間。在暗視條件下形成的散射在0.06%～0.10%。所以無論在白天還是夜間條件下中心孔的光散射都不會(huì)被人眼感知。

另外，V4c Toric ICL設(shè)計(jì)了兩條延伸的線形標(biāo)記，這兩條延伸的線性標(biāo)記離瞳孔更近，便于醫(yī)生在手術(shù)中對(duì)位更準(zhǔn)確，提高醫(yī)生的工作效率，增加手術(shù)的精確性。中心孔型Visian ICL V4c在光學(xué)區(qū)邊上還設(shè)計(jì)了兩個(gè)和中央孔同樣大小的孔。這兩個(gè)孔不僅僅使術(shù)后黏彈劑易于清除，而且使房水能更大范圍地流通到自然水晶體的表面。

視覺質(zhì)量

術(shù)后視力：沈曄等取高度近視患者98例(186只眼)，平均年齡30歲，均在球周麻醉及表面麻醉下經(jīng)3.2 mm透明角膜切口植入后房型人工晶狀體(ICLV4，美國STAAR公司)，隨訪術(shù)前及術(shù)后1 d、1周及1、3、6、12、24、36個(gè)月，隨訪裸眼視力、最佳矯正視力。術(shù)前檢查等效球面屈光度數(shù)為(17.78±3.88)D，平均隨訪18.2個(gè)月后觀察屈光狀態(tài)，結(jié)果所有患者裸眼視力均有明顯提高[25]，聶曉麗等收集植入ICL的超高度近視患者50例(87眼)的臨床資料，術(shù)前裸眼視力均＜0.10，最佳矯正視力為0.40～1.20，屈光度數(shù)為(-13.25±2.05)D，術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行屈光狀態(tài)檢查，術(shù)后裸眼視力≥0.5者79眼(90.80%)，≥1.0者22眼(25.29%)，裸眼視力≥術(shù)前最佳矯正視力者69眼(79.31%)[26]。梁紅霞等對(duì)高度近視患者12例24眼接受V4c型晶體治療，26例48眼接受普通型ICL治療，術(shù)前屈光度球鏡為-6.0～-20.0 D，手術(shù)后隨訪1個(gè)月，結(jié)果術(shù)后1月，V4c型晶體和普通型晶體患者的裸眼視力都較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[27]。以上研究均表明ICL植入術(shù)后裸眼視力明顯好于術(shù)前裸眼視力，且大部分好于術(shù)前最佳矯正視力，考慮可能與消除了框架眼鏡的小視效應(yīng)和球鏡像差有關(guān)，使裸眼視力得到明顯提高。而對(duì)于超高度近視患者ICL植入術(shù)矯正效果較LASIK更加穩(wěn)定、持續(xù)[28]。

在植入ICLV4和ICLV4C兩者的差別上，Kamiya等對(duì)28眼ICL V4c和ICL V4的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[22]，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的等效球鏡(MRSE)，柱鏡，裸眼視力(UDVA)，最佳矯正視力(BSCVA)在兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比敏感度：對(duì)比敏感度是指在不同明暗背景下分辨視標(biāo)的能力，是檢測(cè)視功能的重要指標(biāo)。不同空間頻率對(duì)比敏感度值反映視網(wǎng)膜不同部位視覺節(jié)細(xì)胞表達(dá)情況，檢測(cè)對(duì)比敏感度值可以對(duì)視功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[29]。綜合目前研究結(jié)果來看，ICL植入術(shù)后在各空間頻率的對(duì)比敏感度都較術(shù)前有提高。有研究表明植入ICL V4c的超高度近視患者78例100眼的臨床資料，術(shù)后1 d各空間頻率的對(duì)比敏感度和眩光對(duì)比敏感度均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)[30]。而有研究也表明植入ICL V4的超高度近視患者45例90只眼。術(shù)后對(duì)比敏感度在各空間頻率較術(shù)前均有顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[31]。兩組數(shù)據(jù)均說明無論在植入ICLV4還是植入ICL V4c術(shù)后對(duì)比敏感度均有提高。對(duì)于植入ICL V4和ICL V4c兩者的差別上，Shimizu等研究了29個(gè)患者的58只眼[32]，一眼植入ICL V4，另一眼植入ICL V4c，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月對(duì)于4 mm和6 mm的瞳孔，暗視和明視的對(duì)比敏感度在差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Perez-Vives等的研究發(fā)現(xiàn)[33]，在各空間頻率上，植入ICL V4和ICL V4c之間對(duì)比敏感度的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雙眼立體視覺：立體視覺是雙眼視覺的最高級(jí)部分，它是由雙眼差別引起的深度知覺，具有感知三維空間各種物體遠(yuǎn)近、前后、深淺的能力，與人類的工作和生活密切相關(guān)[34]。正常人遠(yuǎn)近距離立體視覺的形成是不同的，近距離立體視覺是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)參與下的動(dòng)態(tài)立體視覺，而遠(yuǎn)距離立體視覺是在靜態(tài)下的立體視覺，兩者不可相互替代[35]，有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后減少了術(shù)前鏡片形成的像差，還降低了物像的縮小作用，利于近視眼患者的立體視覺功能的改善[36]。有研究表明，UCVA較差的屈光不正患者，其立體視銳度也較差，并得出視力與立體視銳度呈正相關(guān)[37]。ICL植入術(shù)后遠(yuǎn)近距離立體視覺均較術(shù)前更好，所以也有利于患者立體視覺功能的改善。有研究表明ICL植入術(shù)后，隨著術(shù)后視力的提升，術(shù)后遠(yuǎn)近距離立體視覺均較術(shù)前相比有明顯提高[36，38]。

綜上所述，ICL V4與ICL V4c的差別主要在于中心孔的有無，所帶來的不同最為直觀的為是否虹膜周切。理論上ICL V4c有中心孔，房水循環(huán)更加接近生理循環(huán)，可較ICL V4減少白內(nèi)障的發(fā)生。但從報(bào)道上來說，兩者植入術(shù)后，后發(fā)性白內(nèi)障的并發(fā)癥的差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在視力、對(duì)比敏感度、立體視覺等評(píng)價(jià)客觀視覺質(zhì)量的指標(biāo)上，ICL植入術(shù)后均比術(shù)前有明顯提高，且大部分患者術(shù)后效果好于術(shù)前評(píng)估值，對(duì)于ICL V4和ICL V4c的差異，植入術(shù)后上述視覺質(zhì)量的指標(biāo)對(duì)比也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，植入ICL V4c與植入ICL V4術(shù)后的視覺質(zhì)量均有明顯提高，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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河北推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)

近日從河北省衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，該省今年將全面推開分級(jí)診療試點(diǎn)，力求從強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面取得突破，確保試點(diǎn)工作順利進(jìn)行。目前，該省11個(gè)設(shè)區(qū)市均以政府名義出臺(tái)分級(jí)診療實(shí)施方案，石家莊、唐山等8個(gè)市納入國家分級(jí)診療試點(diǎn)城市，其他3個(gè)市確定為省級(jí)試點(diǎn)。

(據(jù)www.news.cn)

Comparison on two kinds of posterior chamber intraocular lens

Li Yujie1,Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2
Guizhou Medical University(Guiyang City)1550000
The Hospital Affiliated to Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

With the continuous development and improvement of refractive surgery,posterior chamber phakic intraocular lens implantation for the correction of high integrity and retain the corneal refractive errors are getting more and more attention,and the visual quality is higher level concept than vision,including visual acuity,clarity,comfort and stability.In this paper,we mainly discusses the two types of intraocular lens ICL crystal eye:differences in V4 and V4c,and the implantation of posterior chamber phakic intraocular lens on postoperative visual acuity,contrast sensitivity and stereoscopic effect.

Phakic posterior chamber intraocular lens;V4;V4c;Visual quality;Contrast sensitivity

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.3