李玉潔龍秋蓉谷浩(通訊作者)

550000貴州醫(yī)科大學(貴陽)1

550000貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(貴陽)2

兩種有晶體眼后房型人工晶體之比較

李玉潔1龍秋蓉1谷浩(通訊作者)2

550000貴州醫(yī)科大學(貴陽)1

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隨著屈光手術的不斷發(fā)展與完善，有晶體眼后房型人工晶體植入術因可矯正高度屈光不正且保留角膜的完整性而受到越來越多的關注，而視覺質量是比視力更高層次的概念，包含視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等。本文主要論述有晶體眼后房型人工晶體ICL的兩種型號：V4及V4c兩者的差異，以及植入有晶體眼后房型人工晶體術后對視力、對比敏感度及雙眼立體視覺的影響。

有晶體眼后房型人工晶體；V4；V4c；視覺質量；對比敏感度

ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國FDA批準使用的用于中重度近視的矯治后房型有晶體眼人工晶體[1]。ICL的材料為Collamer，由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、水及豬膠原組成，具有高度生物相容性，對氣體及代謝產(chǎn)物具有良好的通透性，可吸收紫外線、可折疊，且該材料的最大的特點是能在ICL表面自然沉積一層纖連蛋白，而纖連蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼內(nèi)的免疫系統(tǒng)[2]。目前很多研究都已證實ICL植入術在矯正近視[3-5]、遠視和散光方面具有獨特的優(yōu)越性[6，7]。但因為手術為內(nèi)眼手術，會對眼內(nèi)的環(huán)境有一點程度的影響，且黏彈劑的殘留問題可能會導致眼壓增高[8-10]、瞳孔阻滯[11]、色素播散及青光眼等問題[12，13]，而植入晶體的時候可能會觸碰角膜內(nèi)皮而導致內(nèi)皮細胞丟失[14-16]。植入晶體或異物碰到晶體前囊可能會產(chǎn)生前囊膜下混濁和白內(nèi)障[17，18]。植入晶體由于和睫狀溝大小不相匹配而導致人工晶體旋轉進而影響患者視覺質量等，所以ICL的設計也在不斷的改進。因此，本文就ICL V4以及V4的改進型號V4C作一對比，論述兩種型號的結構差異以及植入術后對視覺質量的影響。

ICL V4和ICL V4c結構的對比

通過一系列的不同臨床試驗，ICL的設計得到了不斷的改良。2005年12月，ICL V4獲得美國FDA的認證，2006年7月中國SFDA認證通過。歐洲2011年V4c獲得認證，2014年11月份新型產(chǎn)品V4c獲得SFDA的認證。

ICL V4晶狀體總長分為4種，分別是11.5 mm、12.0 mm、12.5 mm及13.0 mm，可矯正的近視的屈光力范圍為-3.0～-23.0 D；環(huán)曲面ICL(Toric ICL)可矯正的散光范圍為+1.0～+6.0 D，軸位需針對不同患者個性化設計。ICL V4c的晶體總長也分為4種，分別是12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm及13.7 mm，可矯正近視的屈光力范圍為-0.50～-3.0D(每0.25 D一級)，-3.0～-18.0 D(每0.50 D一級)；環(huán)曲面ICL(Toric ICL)可矯正的散光范圍為+0.50～+6.0 D，軸位也需針對不同患者個性化設計。

就晶體長度來看，ICL V4c比ICL V4要大一點，但植入眼內(nèi)后，兩者大小是一樣的，這跟晶體存放的環(huán)境有關，V4晶體是存放于NaCl里面，而V4c存放于BSS(平衡鹽溶液)里面。而存儲于NaCl里的V4植入眼內(nèi)后晶體會變大，且NaCl在眼內(nèi)水合后與BSS存儲相同。所以ICL V4c存儲于BSS里面雖看起來比ICL V4大，但植入前后晶體大小不會有變化。這樣會便于醫(yī)生更準確地判斷術后拱高。ICL V4c的矯正的范圍在低度數(shù)上有了改進，使得ICL并不是只針對中高度近視，低度近視也可以矯正，而且更加精準。

V4晶體需做周邊虹膜切除，以避免因瞳孔阻滯誘發(fā)的高眼壓，但V4C晶體設計了360 μ直徑的中央孔，晶體的中央的孔狀設計使房水通過瞳孔從后房自然持續(xù)流進前房，這一設計通過調(diào)節(jié)ICL與透明晶體之間的房水流動的順應性來消除術前周邊虹膜切除的需要。臨床試驗證實直徑為100 μm的虹膜周切孔可以有效地將IOP降低到正常范圍，更大的周切孔并沒有增加降眼壓的效果[19]。中央孔型VisianTMICL的中心孔直徑是360 μm，面積是100 μm周切孔的13倍。所以能更好且有效地將IOP控制在正常范圍。健康正常眼的房水里不存在顆粒狀懸浮物，因為這些顆?？梢酝ㄟ^小梁網(wǎng)和睫狀體的而濾出眼外，但是如果這些顆粒狀懸浮物在沒有完全透過小梁網(wǎng)或睫狀體時，漂浮在眼內(nèi)，則有可能阻塞ICL的虹膜周切[20]。而這些可能會導致最大的而且最可能存在的眼內(nèi)顆粒是虹膜后的色素上皮顆粒，這些顆粒呈圓錐狀，16～25 μm寬，36～55 μm長，V4c ICL的中心孔直徑是360 μm，是色素上皮顆粒的6～10倍，基本不可能堵塞中心孔。另外，由于虹膜位于ICL的前方，且房水不斷通過中心孔流出形成沖刷作用，色素顆粒不可能落入中心孔并且堆積，所以ICL V4C的中心孔幾乎不可能被阻塞，并且此中心孔可以更好地溝通前后房，使房水循環(huán)更加接近生理狀態(tài)，從而使自身晶體的營養(yǎng)得到更好的供應，減少房水的不良循環(huán)引起白內(nèi)障營養(yǎng)不良帶來的白內(nèi)障或者透明晶狀體前囊膜下混濁[21，22]，也使得眼壓能更穩(wěn)定。

在白天(明視)條件下：光散射量達到可見光的1.0%以上才能被人眼感知，在夜間(暗視/黃昏黎明視)條件下[23]：光散射量達到可見光的0.4%以上才能被人眼感知[24]，而中心孔在明視條件下形成的散射在0.04%～0.08%之間。在暗視條件下形成的散射在0.06%～0.10%。所以無論在白天還是夜間條件下中心孔的光散射都不會被人眼感知。

另外，V4c Toric ICL設計了兩條延伸的線形標記，這兩條延伸的線性標記離瞳孔更近，便于醫(yī)生在手術中對位更準確，提高醫(yī)生的工作效率，增加手術的精確性。中心孔型Visian ICL V4c在光學區(qū)邊上還設計了兩個和中央孔同樣大小的孔。這兩個孔不僅僅使術后黏彈劑易于清除，而且使房水能更大范圍地流通到自然水晶體的表面。

視覺質量

術后視力：沈曄等取高度近視患者98例(186只眼)，平均年齡30歲，均在球周麻醉及表面麻醉下經(jīng)3.2 mm透明角膜切口植入后房型人工晶狀體(ICLV4，美國STAAR公司)，隨訪術前及術后1 d、1周及1、3、6、12、24、36個月，隨訪裸眼視力、最佳矯正視力。術前檢查等效球面屈光度數(shù)為(17.78±3.88)D，平均隨訪18.2個月后觀察屈光狀態(tài)，結果所有患者裸眼視力均有明顯提高[25]，聶曉麗等收集植入ICL的超高度近視患者50例(87眼)的臨床資料，術前裸眼視力均＜0.10，最佳矯正視力為0.40～1.20，屈光度數(shù)為(-13.25±2.05)D，術前和術后1周、1個月、3個月及6個月對患者進行屈光狀態(tài)檢查，術后裸眼視力≥0.5者79眼(90.80%)，≥1.0者22眼(25.29%)，裸眼視力≥術前最佳矯正視力者69眼(79.31%)[26]。梁紅霞等對高度近視患者12例24眼接受V4c型晶體治療，26例48眼接受普通型ICL治療，術前屈光度球鏡為-6.0～-20.0 D，手術后隨訪1個月，結果術后1月，V4c型晶體和普通型晶體患者的裸眼視力都較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[27]。以上研究均表明ICL植入術后裸眼視力明顯好于術前裸眼視力，且大部分好于術前最佳矯正視力，考慮可能與消除了框架眼鏡的小視效應和球鏡像差有關，使裸眼視力得到明顯提高。而對于超高度近視患者ICL植入術矯正效果較LASIK更加穩(wěn)定、持續(xù)[28]。

在植入ICLV4和ICLV4C兩者的差別上，Kamiya等對28眼ICL V4c和ICL V4的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[22]，術前、術后3個月的等效球鏡(MRSE)，柱鏡，裸眼視力(UDVA)，最佳矯正視力(BSCVA)在兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義。

對比敏感度：對比敏感度是指在不同明暗背景下分辨視標的能力，是檢測視功能的重要指標。不同空間頻率對比敏感度值反映視網(wǎng)膜不同部位視覺節(jié)細胞表達情況，檢測對比敏感度值可以對視功能進行全面評價[29]。綜合目前研究結果來看，ICL植入術后在各空間頻率的對比敏感度都較術前有提高。有研究表明植入ICL V4c的超高度近視患者78例100眼的臨床資料，術后1 d各空間頻率的對比敏感度和眩光對比敏感度均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)[30]。而有研究也表明植入ICL V4的超高度近視患者45例90只眼。術后對比敏感度在各空間頻率較術前均有顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[31]。兩組數(shù)據(jù)均說明無論在植入ICLV4還是植入ICL V4c術后對比敏感度均有提高。對于植入ICL V4和ICL V4c兩者的差別上，Shimizu等研究了29個患者的58只眼[32]，一眼植入ICL V4，另一眼植入ICL V4c，發(fā)現(xiàn)術后3個月對于4 mm和6 mm的瞳孔，暗視和明視的對比敏感度在差異上無統(tǒng)計學意義。Perez-Vives等的研究發(fā)現(xiàn)[33]，在各空間頻率上，植入ICL V4和ICL V4c之間對比敏感度的差異不具有統(tǒng)計學意義。

雙眼立體視覺：立體視覺是雙眼視覺的最高級部分，它是由雙眼差別引起的深度知覺，具有感知三維空間各種物體遠近、前后、深淺的能力，與人類的工作和生活密切相關[34]。正常人遠近距離立體視覺的形成是不同的，近距離立體視覺是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應參與下的動態(tài)立體視覺，而遠距離立體視覺是在靜態(tài)下的立體視覺，兩者不可相互替代[35]，有晶體眼后房型人工晶體植入術后減少了術前鏡片形成的像差，還降低了物像的縮小作用，利于近視眼患者的立體視覺功能的改善[36]。有研究表明，UCVA較差的屈光不正患者，其立體視銳度也較差，并得出視力與立體視銳度呈正相關[37]。ICL植入術后遠近距離立體視覺均較術前更好，所以也有利于患者立體視覺功能的改善。有研究表明ICL植入術后，隨著術后視力的提升，術后遠近距離立體視覺均較術前相比有明顯提高[36，38]。

綜上所述，ICL V4與ICL V4c的差別主要在于中心孔的有無，所帶來的不同最為直觀的為是否虹膜周切。理論上ICL V4c有中心孔，房水循環(huán)更加接近生理循環(huán)，可較ICL V4減少白內(nèi)障的發(fā)生。但從報道上來說，兩者植入術后，后發(fā)性白內(nèi)障的并發(fā)癥的差異都無統(tǒng)計學意義，在視力、對比敏感度、立體視覺等評價客觀視覺質量的指標上，ICL植入術后均比術前有明顯提高，且大部分患者術后效果好于術前評估值，對于ICL V4和ICL V4c的差異，植入術后上述視覺質量的指標對比也無統(tǒng)計學意義?？傊?，植入ICL V4c與植入ICL V4術后的視覺質量均有明顯提高，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計學意義。

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河北推進分級診療試點

近日從河北省衛(wèi)生計生委獲悉，該省今年將全面推開分級診療試點，力求從強化醫(yī)聯(lián)體建設和強化家庭醫(yī)生簽約服務方面取得突破，確保試點工作順利進行。目前，該省11個設區(qū)市均以政府名義出臺分級診療實施方案，石家莊、唐山等8個市納入國家分級診療試點城市，其他3個市確定為省級試點。

(據(jù)www.news.cn)

Comparison on two kinds of posterior chamber intraocular lens

Li Yujie1,Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2
Guizhou Medical University(Guiyang City)1550000
The Hospital Affiliated to Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

With the continuous development and improvement of refractive surgery,posterior chamber phakic intraocular lens implantation for the correction of high integrity and retain the corneal refractive errors are getting more and more attention,and the visual quality is higher level concept than vision,including visual acuity,clarity,comfort and stability.In this paper,we mainly discusses the two types of intraocular lens ICL crystal eye:differences in V4 and V4c,and the implantation of posterior chamber phakic intraocular lens on postoperative visual acuity,contrast sensitivity and stereoscopic effect.

Phakic posterior chamber intraocular lens;V4;V4c;Visual quality;Contrast sensitivity

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.3