陳霞 朱寶榮 海霞

100032北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

腎上腺危象1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳霞 朱寶榮 海霞

100032北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

急性腎上腺危象屬于一種內(nèi)科急癥，在社區(qū)衛(wèi)生日常工作中很少見。2014年11月收治急性腎上腺危象患者1例，經(jīng)積極搶救，患者預(yù)后良好，已經(jīng)恢復(fù)正常生活。

腎上腺危象；臨床特點(diǎn)；病例

腎上腺危象是在各種應(yīng)激情況下，腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰竭，產(chǎn)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥候群。其可引起的癥狀：①循環(huán)系統(tǒng)：血壓和脈壓差降低，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。②消化系統(tǒng)：突發(fā)惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛。③神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、嗜睡，甚至昏迷。④其他：高熱、脫水、皮膚紫癜等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①血皮質(zhì)醇降低，如早晨皮質(zhì)醇＜13.8 nmol/L(5 μg/dL)，支持本病診斷。但急診時(shí)應(yīng)盡早處理，無需等待化驗(yàn)結(jié)果，以免延誤治療時(shí)機(jī)，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。②可有低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀及尿素氮和肌酐升高[1]。

急性腎上腺皮質(zhì)功能不全危象的病因：①原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全或垂體前葉功能減退的患者發(fā)生感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷治療等應(yīng)激情況時(shí)。②垂體或腎上腺切除術(shù)后。③腎上腺出血。④長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，驟然停藥或迅速減量。⑤先天性腎上腺羥化酶缺陷病，遇各種應(yīng)激時(shí)[2]。

急性腎上腺危象為內(nèi)科急癥，應(yīng)積極搶救。日常社區(qū)衛(wèi)生工作多以老年病、慢性病為主，腎上腺危象很少見。2014年11月宏匯園衛(wèi)生站收治1例該病患者，經(jīng)過內(nèi)科積極搶救治療，患者目前狀況良好，已經(jīng)恢復(fù)正常生活。現(xiàn)將診療經(jīng)過報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，67歲，主訴“反復(fù)惡心、嘔吐20余天”。患者20余天前從臺(tái)灣旅行歸來后受涼出現(xiàn)發(fā)冷、咳嗽，無發(fā)熱。自服“頭孢類抗生素、清開靈口服液”等藥物，之后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，癥狀逐漸加重，進(jìn)食即吐。即在北京軍區(qū)總醫(yī)院住院，檢查頭顱MRI除外急性腦血管病，診斷“肺部感染、低鈉血癥、腦供血不足、垂體瘤術(shù)后”，給予抗炎治療、活血化瘀及對(duì)癥支持治療，患者咳嗽、發(fā)冷癥狀好轉(zhuǎn)，但仍不能進(jìn)食，伴煩躁，住院2周后堅(jiān)決要求出院。出院后癥狀加重，不能進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食、水即吐。頭暈乏力，畏寒肢冷，動(dòng)則大汗，在協(xié)和醫(yī)院急診，急查電解質(zhì)血鈉116 mmol/L，血氯83 mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。給予補(bǔ)鈉治療，因?yàn)榛颊呋顒?dòng)困難，要求上門出診輸液。出診當(dāng)日患者起床小便后汗出如洗，伴頭暈，乏力，畏寒。進(jìn)食后反胃、惡心、嘔吐。患者既往腦垂體瘤術(shù)后12年。出診查體見患者平臥于床，表情淡漠，面色無光澤，萎黃，精神差。血壓100/60 mmHg，心率70次/min，心律齊、心音弱，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無浮腫?？紤]患者病情危重，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)，不適于在家輸液。聯(lián)系豐盛醫(yī)院內(nèi)科病房住院?；颊哂诋?dāng)日下午14:00住院，住院后開始出現(xiàn)昏睡，可以喚醒，考慮腎上腺危象可能性大。于當(dāng)晚組織搶救，完善各項(xiàng)檢查，向家屬交代病史，給以快速補(bǔ)液，保證當(dāng)日入液＞3 000 mL以上；即刻靜脈滴注地塞米松5 mg，以后每隔6 h補(bǔ)液中地塞米松5 mg，1 d后逐漸減量。搶救次日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能少量進(jìn)食，未惡心、嘔吐。第3天甲狀腺功能檢查示 TGAb 250.71 IU/mL， T30.78 nmol/L，F(xiàn)T3＜1.54 pmol/L，余正常。為低T3綜合征，反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。7 d后外送血回報(bào)，皮質(zhì)醇11.32 μg/L，ACTH 0.99 pmol/L，血睪酮0.01 ng/mL。結(jié)合患者無全身皮膚色素沉著及既往垂體瘤術(shù)后，考慮繼發(fā)性原因?；颊叽贵w瘤術(shù)后垂體功能減退，應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀易出現(xiàn)，容易發(fā)生腎上腺危象，此次發(fā)病即為感染、勞累等應(yīng)激狀態(tài)。明確診斷繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。住院8 d后外院腎上腺M(fèi)RI檢查未見明確病變征象，更加支持繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷。住院14 d后患者病情平穩(wěn)，電解質(zhì)正常，激素改為醋酸氫化可的松早20 mg、晚10 mg口服，出院。出院明確診斷為“繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腎上腺危象”。

討 論

因自身免疫、結(jié)核病、出血等病因?qū)е履I上腺皮質(zhì)受損，出現(xiàn)功能減退，稱原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)不足而引發(fā)的腎上腺皮質(zhì)功能低下，稱為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療引起的垂體ACTH-腎上腺皮質(zhì)受抑制，是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥最常見病因，其他為腫瘤、感染、手術(shù)、血管病變、放射治療等所致下丘腦-垂體前葉功能減退癥。醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的常見臨床表現(xiàn)。醛固酮缺乏主要表現(xiàn)為潴鈉、排鉀功能減退，尤其在攝鹽量減少時(shí)，表現(xiàn)出明顯的鈉負(fù)平衡，導(dǎo)致細(xì)胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少、腎血流量減少，伴氮質(zhì)血癥、全身乏力、對(duì)兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，出現(xiàn)體位性低血壓，嚴(yán)重時(shí)昏厥、休克。此外，腎臟排鉀和氫離子減少，可致高血鉀和輕度代謝性酸中毒。皮質(zhì)醇缺乏引發(fā)的癥狀：①胃腸：食欲減退、體重減輕、惡心、嘔吐、胃酸過少、腹痛；②神經(jīng)精神：淡漠、乏力、嗜睡、精神失常等；③心血管：對(duì)兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，血壓降低；④腎臟：排泄水負(fù)荷的能力減弱，在大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低血鈉；⑤代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發(fā)生空腹低血糖、儲(chǔ)存脂肪消耗、脂質(zhì)的動(dòng)員和利用皆減弱；⑥減弱垂體ACTH、黑素細(xì)胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)的反饋抑制作用：導(dǎo)致分泌增多，引起皮膚黏膜色素沉著；⑦減弱對(duì)各種應(yīng)激的抵抗力：容易在感染、外傷等應(yīng)激時(shí)誘發(fā)腎上腺危象。腎上腺危象屬于內(nèi)科急癥，治療不及時(shí)可引發(fā)患者死亡。

在本例患者的診療過程中，內(nèi)科醫(yī)生在第一時(shí)間及時(shí)明確診斷、判斷病情，并積極采取有效的搶救措施是患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。

社區(qū)衛(wèi)生工作者，對(duì)內(nèi)分泌急癥中比較熟悉的是糖尿病引起的低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒和甲狀腺危象，對(duì)腎上腺系統(tǒng)疾病不太了解。此次病例的診療過程和文獻(xiàn)資料的查找豐富了筆者的經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大了知識(shí)面。

日常社區(qū)管理中要注重對(duì)患者的宣教，幫助患者詳細(xì)認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，以及終生使用激素補(bǔ)充替代的重要性。日常使用基礎(chǔ)量，有應(yīng)激時(shí)應(yīng)適當(dāng)加量。患者應(yīng)隨身攜帶信息卡，包括姓名、地址，說明自己為腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，萬一被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，病情嚴(yán)重，應(yīng)即刻送醫(yī)院治療。

[1]中國醫(yī)學(xué)百科全書編輯委員會(huì),鐘學(xué)禮.中國醫(yī)學(xué)百科全書·三十九·內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1986:95-96.

[2]于德民,張喆.內(nèi)分泌代謝疾病手冊(cè)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:17-19.

A report of 1 case with adrenal crisis and review of the literature

Chen Xia,Zhu Baorong,Hai Xia
Community Health Service Center of Financial Street,Xicheng District of Beijing 100032

Acute adrenal crisis is a medical emergency.It is rarely seen in community health work.In November of 2014,we treated 1 case of acute adrenal crisis in our center.The prognosis of the patients was good and his normal life was restored after active rescue.

Adrenal crisis;Clinical features;Case

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.44