喬淑琴 李辰(通訊作者)

730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院眼科

白內障超聲乳化術中角膜內皮細胞損傷因素及保護措施分析

喬淑琴 李辰(通訊作者)

730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院眼科

白內障超聲乳化手術的出現(xiàn)大大降低了老年性白內障的致盲率，因其切口小、反應輕、術后恢復快等優(yōu)點在臨床廣泛應用，且逐漸從復明手術發(fā)展為以改善視功能為目的的屈光性手術，但同時伴隨的角膜內皮細胞損傷，引起角膜水腫、角膜混濁，嚴重者甚至出現(xiàn)角膜內皮失代償?shù)炔l(fā)癥，對該手術方式的進一步發(fā)展提出巨大挑戰(zhàn)。故如何減少術中及術后角膜內皮細胞的損傷，成為廣大臨床工作者研究重點。本文針對各種可引起角膜內皮細胞損傷的因素進行綜述，并討論相應解決方法。

白內障；角膜內皮細胞；超聲乳化手術

白內障在我國是首要致盲原因。目前隨著社會人群老齡化，我國白內障患病率逐漸上升。迄今為止，手術治療仍是各種類型白內障的主要治療方法。隨著眼科顯微技術的發(fā)展，白內障超聲乳化手術以其切口小、反應輕、術后恢復快等優(yōu)點成為世界公認最先進、臨床應用最廣泛的手術方式。但伴隨該手術方式的推廣以及手術量的增加，隨之而來的并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)師所重視，其中最受關注的一類并發(fā)癥為角膜內皮細胞的損傷。在白內障超聲乳化手術中，引起角膜內皮細胞損傷的因素較為復雜，現(xiàn)就所涉及因素綜述如下。同時將筆者在長期行白內障超聲乳化手術中最大限度降低角膜內皮細胞損傷程度的經(jīng)驗同大家分享。

術中角膜內皮細胞損傷因素

表面麻醉劑：奧布卡因是一種作用迅速、擴散面廣且組織穿透力較強的新型表面麻醉劑，被廣泛應用于各種臨床眼科手術。樊廷俊等用不同濃度奧布卡因處理體外培養(yǎng)的人角膜內皮細胞發(fā)現(xiàn)[1]：隨奧布卡因濃度逐漸增大可不同程度地引起角膜內皮細胞出現(xiàn)細胞皺縮、胞內空泡化、質膜通透性增大、染色質凝縮、凋亡小體和DNA片斷化等典型的細胞凋亡特征，具有濃度和時間依賴性。臨床使用濃度4 g/L時對角膜內皮細胞的誘導凋亡作用最大，處理1 h后角膜內皮細胞的凋亡率高達100%。該研究間接提示奧布卡因對白內障超聲乳化手術后角膜內皮細胞損傷程度有一定影響。

手術切口：目前超聲乳化白內障手術切口分為鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種。有報道稱鞏膜隧道切口術后角膜內皮細胞的丟失率大于透明角膜切口[2]。但Beltrame等發(fā)現(xiàn)在同樣長度下角膜切口的內皮細胞丟失率大于鞏膜隧道切口[3]。當然也不排除與術者手術熟練程度相關。隨著屈光性人工晶狀體手術時代的到來，最大限度地縮小手術切口、盡可能地獲得術后最佳視功能，成為超聲乳化手術的目標。微切口白內障超聲乳化手術(可分為同軸和雙軸微切口)成為當今的研究熱點。2007年Kahraman等通過3.2 mm同軸與1.4 mm雙軸白內障超聲乳化手術切口比較[4]，認為雙軸組的角膜內皮細胞丟失多于同軸組。Lee等通過1.8 mm和2.2 mm微切口的同軸白內障超聲乳化的對比[5]，認為1.8 mm組角膜內皮細胞的丟失更多。不同切口比較，切口越小，角膜內皮細胞的丟失會增多，這也可能與切口過小，不利于手術操作，相應手術時間延長等因素有關。

超聲能量控制：超聲波對角膜內皮的損傷和角膜水腫的程度，與手術中所用的累加能量復合參數(shù)(AECP)的大小成正比[6-8]。AECP的使用量與晶狀體核硬度成正相關，晶狀體核越硬，則術中需使用的AECP量越大。因此，盡量避免過硬晶狀體核進行超乳，是減少術中AECP使用量的根本。

手術操作：術中操作對于角膜內皮細胞的損傷程度也有影響。術中保持前房穩(wěn)定，可盡量減少超聲波對角膜內皮的損傷。同時，超乳頭與角膜之間的距離以及能量發(fā)出的角度均與角膜內皮細胞損傷程度有正相關性[9-11]。

灌注液：目前臨床常用的灌注液包括平衡鹽液(BSS)及乳酸林格氏液(LR)。兩者對角膜內皮細胞均有一定程度的損傷，BSS損傷小于LR[12]。但國外也有研究報道，遠期觀察兩者對于角膜內皮細胞損傷差異并無統(tǒng)計學意義[13]。另一方面，臨床有報道稱[14]，當灌注液流量過大、灌注時間過長或灌注沖洗時眼內壓過高等均可引起角膜內皮細胞損傷。

白內障超聲乳化術中減少角膜內皮細胞的損傷

術前綜合評估：術前從各個方面綜合評估患者病情尤為重要。術前需詳細詢問病史，如全身疾病史(糖尿病、慢性腎衰等)、眼部病史(青光眼、高度近視、葡萄膜炎等)、眼部手術史(抗青光眼手術、玻璃體切割術等)，存在上述病史白內障患者與同類無上述病史的白內障患者相比較術前角膜內皮細胞的數(shù)量及質量均較差，故術前需詳細檢查，術中根據(jù)情況隨時調整各項參數(shù)。晶狀體核硬度是決定超聲乳化能量大小與手術時間長短的主要因素。馬烈等對核硬度、超聲乳化時間和累積釋放能量進行統(tǒng)計學分析[15]，得出對角膜內皮細胞損傷最危險因素是核硬度和超聲乳化時間，即核分級越高、超聲乳化時間越長，對角膜內皮損傷越嚴重。此外，術前常規(guī)行角膜內皮計檢查角膜中央部分的內皮細胞，對內皮細胞密度進行分析，針對核硬度Ⅳ、Ⅴ級且角膜內皮細胞計數(shù)偏低的白內障患者需慎重考慮手術方式。若選用超聲乳化手術則手術者要具有豐富的手術經(jīng)驗和高超的技巧，在術中及術后采取相應措施避免引起角膜內皮細胞的損傷，盡可能減少角膜內皮細胞丟失。

術中手術切口不可過小，需與自身操作水平相適應。若一味追求小切口，而自身操作水平有限，反而延長了手術時間，加重了角膜內皮細胞損傷程度。手術操作盡量遠離角膜，超乳頭斜面向下使溢出的能量盡量遠離角膜內皮。對于低角膜內皮細胞密度的患者，術中應降低灌注瓶高度和灌注速度，盡量減少高灌注及核碎片與核微粒對角膜內皮的損傷。針對不同的晶狀體核硬度適當調整超聲能量，對于過硬晶狀體核盡量避免行超聲乳化。采用周邊放射狀劈核、快速擠壓劈核等機械碎核方法和使用微脈沖、扭轉擺動碎核技術等能量輸出模式可大大減少AECP的使用量，進而減少角膜內皮損傷。術中使用軟殼技術保護眼內組織，可有效保護角膜內皮，拓寬了超聲乳化手術適應證，提高手術安全性。

局部用藥：目前奧布卡因是否存在角膜內皮損傷，臨床雖然無相關報道，但體外實驗間接反映兩者關系。故手術過程中應注意奧布卡因使用頻次。重組人表皮生長因子對角膜表皮細胞、內皮細胞和上皮細胞的分裂、增生以及移行具有較強的促進作用。研究表明，應用重組人表皮生長因子滴眼液可有效提高術后角膜內皮細胞計數(shù)的恢復速度[16]，且術后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低。術后炎性反應可釋放炎性介質及化學毒素，對角膜內皮有損傷作用，同時術后反應所致后彈力層皺褶，使內皮細胞在后彈力層附著力下降，內皮細胞更易丟失。故術后適當使用滴眼液控制眼內炎性反應對減少術后角膜內皮損傷同樣重要。

綜上所述，白內障超聲乳化手術對角膜內皮細胞的損傷是多種因素同時作用的效果，如何減少手術對角膜內皮細胞損傷，需要從多方面加以注意。手術醫(yī)師不僅要熟練掌握手術操作技巧，而且在術前必須綜合分析患者病情，了解其角膜內皮細胞的功能，針對不同患者選擇正確的手術方式。在此基礎上，如何更進一步加強白內障超聲乳化手術中對角膜內皮細胞的保護措施，還需要廣大臨床眼科醫(yī)師及基礎研究人員共同努力。

[1]樊廷俊,溫茜,于苗苗,等.鹽酸奧布卡因對人角膜內皮細胞影響作用的實驗研究[J].國際眼科雜志,2012,12(8):1442-1446.

[2]Michaeli A,Rootman DS,Somovic AR.Corneal changes after phacoemulsification with a corneal versus a sclera tunnel incision[J].Harefuah,2006,(145):191-193.

[3]Behrame G,Salvetat ML,Driussi G,et al.Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2002,(28):118-125.

[4]Kahraman G,Amon M,Franz C,et al.Intraindividual comparison of surgical trauma after bimanual microincision and conventional small-incision coaxial phacoemulsification[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(4):618-622.

[5]Lee KM,Kwon HG,Joo CK.Microcoaxial cataract surgery outcomes:comparison of 1.8 mm system and 2.2 mm system[J].J Cataract Refract Surg,2009,35(5):874-880.

[6]鞏玲,王利華,馬魯新,等.扭動模式白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞密度的影響[J].中國實用眼科雜志,2009,27(3):273-275.

[7]Lesiewska Junk H,Kaluzny J,Malukiewicz WG.Long term evaluation of endothelium cell loss after phacoemulsification[J].Eur J Ophthalmol,2002,(12):30-33.

[8]張健,鄒留河,李瑩,等.應用共聚焦顯微鏡觀察超聲乳化術后角膜內皮層的形態(tài)學改變.眼科,2006(15):415-418.

[9]騰賀,李筱榮.不同超聲能量模式在硬核白內障超聲乳化吸除術中的應用觀察[J].中國實用眼科雜志,2008,26(1):41-43.

[10]Saito K,Miyake K,McNeil PL,et al.Plnasma membrane disruption underlies injury of the corneal endothelium by ultrasound[J].Exp Eye Res,1999,(68):431-437.

[11]張瑋,王林農,劉蓉,等.晶狀體超聲乳化術前前房空間與術后角膜內皮變化相關性研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(11):801-803.

[12]姜宏鈞,羅清禮,謝培英.BSS與LR對角膜內皮影響的評價[J].眼外傷職業(yè)雜志,2003,25(8):533-535.

[13]Nayak Bk,Shukla RO.Effect on endothelial cell loss during phacoemulsincation:fortified Balanced salt solution versus Ringer lacatate[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(9):1552-1558.

[14]王成啟,宋明娟,王秀俠.小切口白內障術后角膜水腫分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(4):290-292.

[15]馬烈,劉芳,顧麗萍,等.白內障超聲乳化術中角膜內皮細胞損害的相關因素分析[J].國際眼科雜志,2012,12(1):90-92.

[16]梅芳,李紅梅,馮勝輝,等.重組人表皮生長因子滴眼液對白內障超聲乳化手術角膜內皮細胞的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(13):159-161.

Analysis of corneal endothelial cell damage factor and protective measures in phacoemulsification

Qiao Shuqin,Li Chen(Corresponding author)
Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Lanzhou City,Gansu Province 730050

The emergence of phacoemulsification greatly reduces the senile cataract blindness rate.Because of the small incision,light response,quick recovery after surgery,phacoemulsification is widely applied in clinical surgery,and gradually develop from choosing surgery to improve visual function for the purpose of refractive surgery,but at the same time,phacoemulsification accompanied by a series of complications,such as corneal endothelial injury and cause corneal edema,corneal opacity,or even corneal endothelial decompensation.These complications make huge challenge to the further development of the operation way,therefore,how to reduce intraoperative and postoperative corneal endothelial cell loss is a majority of clinicians research priorities.This paper summarized various factors which can cause corneal endothelial cell damage,and discuss the corresponding solution.

Cataract;Corneal endothelial cells;Phacoemulsification surgery

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.6