吳諾

云南省昆明市東川區(qū)人力資源和社會保障局，云南昆明654100

淺談醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诘膯栴}及其應(yīng)對策略

吳諾

云南省昆明市東川區(qū)人力資源和社會保障局，云南昆明654100

目前，國內(nèi)醫(yī)療保險制度改革不斷深化，而醫(yī)院醫(yī)保基金的建設(shè)效果最為明顯。然而，在醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫倪^程中仍然存在諸多不完善之處，影響了醫(yī)?；鹱饔玫挠行Оl(fā)揮。為此，該文針對醫(yī)院醫(yī)?；鹱鳛檠芯繉ο螅槍嶋H使用過程中存在的問題展開了深入研究，并提出了有效的應(yīng)對策略，希望為醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇蕴峁┍Ｕ?。

醫(yī)院；醫(yī)保基金；使用問題；應(yīng)對策略；探究

由于醫(yī)院醫(yī)保基金在實際使用方面仍然存在不足之處，對醫(yī)?；鹱饔玫陌l(fā)揮產(chǎn)生了不利的影響。為此，必須要對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ饔枰匀娓倪M，進一步強化醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管力度，提升醫(yī)?；鸩块T的服務(wù)水平，以實現(xiàn)醫(yī)保基金管理工作的科學化，有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。

1 醫(yī)院醫(yī)?；鹨?guī)范使用的現(xiàn)實意義

1.1 為醫(yī)保基金使用過程安全提供保障

近年來，醫(yī)院醫(yī)保基金在使用方面的問題相對較多，經(jīng)常會出現(xiàn)基金被占用的問題，而且發(fā)生幾率極大。由此可見，大部分醫(yī)院在追求過多利潤的過程中，會將醫(yī)保消費當做一種程序性的問題，所以，對這一問題的研究并不深入，甚至并沒有考慮到醫(yī)保部門的利益[1]。在這一背景下，醫(yī)院醫(yī)保基金的功能與作用就難以充分發(fā)揮出來，進而引發(fā)一系列的問題，致使藥品價格升高，出現(xiàn)了購買保養(yǎng)品與小病大養(yǎng)等多種情況。所以，強化醫(yī)院醫(yī)保基金管理工作十分重要，可以保證醫(yī)院管理工作的科學性，并且針對不合理的使用問題進行嚴格的控制，有效地規(guī)避醫(yī)保基金的浪費。

1.2 為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)

在大多數(shù)醫(yī)院，需要病人以現(xiàn)金的形式來結(jié)算費用，而后再予以報銷。這種情況比較常見于異地報銷中，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟壓力，一旦難以及時結(jié)算醫(yī)療費用，還會使得醫(yī)?；鸬挠囝~出現(xiàn)虛增的情況，嚴重制約了基金運行的有效性。為此，醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯膹娀兊酶又匾?/p>

2 現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脝栴}解構(gòu)

2.1 醫(yī)院醫(yī)?；鸬暮w領(lǐng)域窄

在醫(yī)?；鹗褂梅矫妫鋵嶋H涵蓋領(lǐng)域的大小十分重要，如果實際涵蓋面廣泛，那么基金自身的作用就更大[2]?，F(xiàn)階段，昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保，雖然合并新農(nóng)合，但是對于農(nóng)村，亦或是農(nóng)民勞務(wù)工等保障并不完善，始終是醫(yī)?；鹱钔怀龅膯栴}。另外，因為我國當前的經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出不平衡的態(tài)勢，而且各個單位的經(jīng)濟效益存在差異，導致實際繳納的醫(yī)保額度也存在一定的區(qū)別，大部分收入不高的單位職工參與醫(yī)保的熱情也不高。

2.2 醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂弥械谋O(jiān)管不到位

隨著國內(nèi)醫(yī)療保障機制改革的深化，對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作也提出了更高的要求，概括來講就是初步實現(xiàn)全民醫(yī)保。然而，現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^程中仍然存在諸多問題，具體表現(xiàn)在三個方面。①部分定點醫(yī)院在醫(yī)保管理工作開展方面嚴重缺失管理意識，所以，醫(yī)保具體規(guī)定也難以落實，無法發(fā)揮自身的重要作用。②參與醫(yī)保人員在維護自身醫(yī)保基金安全方面的意識嚴重缺失，很少有人會主動維護個人醫(yī)保權(quán)益，因此對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的開展產(chǎn)生了不利的影響。③有很多不法分子與醫(yī)生串通，違反醫(yī)保監(jiān)管工作規(guī)定，隨意使用藥品，而且檢查問題出現(xiàn)的幾率也很高[3]。

2.3 多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)嚴重透支現(xiàn)象

在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)療機構(gòu)與單位不僅要承擔救治的社會責任，與此同時，還具有明顯的營利性質(zhì)，將經(jīng)濟效益作為追求的目標。在這種情況下，醫(yī)院內(nèi)部的大部分醫(yī)務(wù)工作人員就會對雙方信息不對稱性利用，以期能夠誘導患者過度地消費。而患者通過醫(yī)保統(tǒng)籌的形式完成費用支付，因此，只需支付部分費用即可，這樣一來，患者醫(yī)療費用支出的意識難以形成。另外，患者更重視個人身體健康，希望能夠接受高質(zhì)量與高水平的醫(yī)療服務(wù)，在這種思想的影響之下，很容易出現(xiàn)無病亂投醫(yī)或者是小病大治的現(xiàn)象。在這種情況下，醫(yī)院與患者都將各自效用最大化作為目標，進而產(chǎn)生默契并形成共同利益，增加了不必要的醫(yī)療費用支出，而醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象也十分明顯?；诖?，因為參與醫(yī)保的人數(shù)不多，所以，醫(yī)保基金數(shù)額是有限的[4]。最典型的情況就是過度使用高檔藥物與輔助性藥物，不管病情如何，都會大量使用貴重的藥物，而且一次性醫(yī)用材料使用的范圍也迅速擴大，檔次隨之提升。

3 應(yīng)對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脝栴}的有效對策

針對上述醫(yī)保基金使用中的多種問題，通過深入研究與分析提出了具有可行性的應(yīng)對對策，以期進一步增強醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯乃健?/p>

3.1 進一步擴大醫(yī)?；鸷w領(lǐng)域

我國已經(jīng)呈現(xiàn)出人口老齡化的發(fā)展趨勢，所以，城鎮(zhèn)職工涵蓋量也開始面臨參與醫(yī)保資源枯竭的問題?，F(xiàn)階段，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)?；鹗杖朐鲩L速度主要是根據(jù)參保人員增速的減緩而隨之下降。其中，籌資渠道只能夠通過用人單位與職工這兩種方式來繳費，而政府僅提供小部分的補助。由此可見，籌資渠道具有明顯的單一性，對于新參保者的數(shù)量產(chǎn)生了不利的影響，出現(xiàn)下降的情況，最終導致醫(yī)?；鹫w收入不斷下降，增加了醫(yī)保基金發(fā)展與運行的風險系數(shù)。針對以上狀況需要進行以下幾方面改進：①需要積極鼓勵并引導民營資本或者是其他的社會資本加大投入力度，不斷拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資的渠道，最終構(gòu)建多個層次與多個方位的籌資機制。②政府也同樣需要加大投入的力度，對于經(jīng)濟困難的職工或者是生活困難的退休者給予更多的醫(yī)保費用補助。③還應(yīng)當擴展醫(yī)?；鸷w的領(lǐng)域，使得醫(yī)?；鸨Ｕ闲宰饔玫靡猿浞职l(fā)揮。④要構(gòu)建醫(yī)保基金模式，確保其涵蓋范圍廣泛且保障低。因為我國正處于社會主義初級階段，所以，經(jīng)濟水平并不高，且人口基數(shù)極大，增加了醫(yī)保負擔，且醫(yī)保資源匱乏[5]。

3.2 構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

要想全面提升醫(yī)?；鹗褂玫陌踩潭?，需要確保其透明性。①需要進一步強化醫(yī)院監(jiān)督工作，積極設(shè)立專業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)，進而對醫(yī)療費用進行全面控制，確保醫(yī)院、參保人與醫(yī)保管理機構(gòu)之間的關(guān)系更加協(xié)調(diào)，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作與協(xié)調(diào)工作的統(tǒng)籌兼顧[6]。②需要構(gòu)建完善的輿論監(jiān)督體系，而新聞媒體同樣需要承擔重要責任，不斷鼓勵新聞媒體發(fā)揮作用，使得人民群眾能夠參與到醫(yī)保基金監(jiān)督工作過當中。③應(yīng)當對醫(yī)院內(nèi)部治理工作予以積極的引導，健全監(jiān)管評價系統(tǒng)，進一步增強內(nèi)部工作人員自律性，對醫(yī)療服務(wù)行為予以嚴格地規(guī)范?；诖?，需要加強定點醫(yī)療機構(gòu)與單位服務(wù)協(xié)議的管理力度。細化并完善定點資格條件，確定雙方的權(quán)利與責任，合理地制定出考核獎懲的方式，全面優(yōu)化并規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)行為。而定點醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當建立誠信等級評價體系，以保證全面提升醫(yī)療服務(wù)的意識與水平，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)[7]。

3.3 醫(yī)療保險基金管理體系的構(gòu)建

現(xiàn)階段，在醫(yī)保基金領(lǐng)域中始終存在管理途徑不合理的問題，所以影響了醫(yī)療保險參保人數(shù)的增加。與此同時，醫(yī)?；鹨渤霈F(xiàn)了長期的無序狀態(tài)，經(jīng)常存在被挪用或者是腐敗等多種違反法律法規(guī)的狀況。在這種情況下，一定要建立并健全常態(tài)化的管理體系，重視醫(yī)?；鹑粘９芾?，從根本上抑制這一現(xiàn)象的出現(xiàn)。另外，應(yīng)積極貫徹并落實院長負責制度，不斷完善醫(yī)?；鸬膯栘熤贫龋M一步增加責任追究的力度[8]。

3.4 強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管

①針對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大監(jiān)督管理與懲處力度。應(yīng)定期組織稽核工作人員對定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院展開嚴格檢查,特別是對病人付費單據(jù)及病歷、處方等進行核對，以免醫(yī)療機構(gòu)過度使用醫(yī)療資源，亦或是出現(xiàn)作假、造假等違規(guī)行為。另外，應(yīng)始終遵循定點醫(yī)療機構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》內(nèi)容要求，對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)查實，一定要嚴格懲處。②建立并健全各項規(guī)章制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店等醫(yī)療服務(wù)行為予以嚴格規(guī)范，確保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店操作的規(guī)范性。與此同時，還應(yīng)當積極調(diào)動參?；颊邔Χc醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督舉報。③鼓勵參保患者對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為及時舉報，在獎懲制度的作用下，對舉報的參?；颊呓o予獎勵,而對與定點醫(yī)療機構(gòu)合伙采取卑劣手段套用國家醫(yī)?；鸬膮⒈；颊哂枰試缿?。

4 結(jié)語

綜上所述，因為我國醫(yī)療保險基金在使用的過程中存在問題，所以，要想進一步推動醫(yī)?；鸢l(fā)展，最關(guān)鍵的就是要促進醫(yī)保制度的全面變革。與此同時，應(yīng)當充分考慮醫(yī)?；鹗褂弥械膯栴}，進而建立并健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，實現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯默F(xiàn)代化發(fā)展。該闡述了醫(yī)院醫(yī)保基金規(guī)范使用的意義，同樣也闡述了當前醫(yī)?；鹗褂弥兴媾R的問題，并針對問題提出了具有可行性的應(yīng)對對策，希望有效地提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯乃?。

[1]蘇偉.醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诘膯栴}及其對策[J].時代金融, 2013(21下旬):158.

[2]羅健,郭文.我國醫(yī)療保險基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學社會科學學報,2014,43(4):84-88.

[3]王興.醫(yī)院醫(yī)?；鸪媾R的問題與對策[J].醫(yī)療裝備, 2015,28(3):66-67.

[4]朱艷,冉崇福,劉亞紅,等.軍隊醫(yī)院醫(yī)保基金運行風險及對策[J].西南國防醫(yī)藥,2014(5):560-561.

[5]朱麗星.如何提高醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制的有效性[J].進出口經(jīng)理人,2016(2):79.

[6]吳雅娟.新"醫(yī)改"背景下我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制對策研究[J].才智,2015(35):247.

[7]宋海洋,董新宇.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂门c管理[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(11):36-37.

[8]方鵬騫,閔銳,鄒曉旭,等.我國縣級公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問題與路徑選擇[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(1):4-8.

R197.322

A

1672-5654（2017）03（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.195

2016-12-15）

吳諾（1982-），男，云南昆明人，本科，中級經(jīng)濟師，主要從事職工醫(yī)療費用審核與監(jiān)管。