王張麗，李侗曾

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069

護(hù)理管理在醫(yī)院獲得性感染中的重要性

王張麗，李侗曾

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069

醫(yī)院獲得性感染在全球范圍內(nèi)都是一個常見問題，盡管越來越受到重視，但是如何控制醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)病率，仍然是一個困難的問題。醫(yī)院獲得性感染一旦發(fā)生，一方面會延長患者住院天數(shù)或者加重患者病情甚至增加病死率，同時也存在感染對醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險；另一方面醫(yī)院獲得性感染還會阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，增加社會不穩(wěn)定因素。消毒滅菌、無菌操作和及時隔離措施等是切斷病原微生物傳播、預(yù)防院內(nèi)感染的基本手段，也是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。護(hù)士是與患者解除最多的醫(yī)院內(nèi)工作人員，是最可能的醫(yī)院內(nèi)感染的傳播媒介和最可能首先發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的人員，護(hù)士可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染并對患者進(jìn)行行隔離、防止醫(yī)院內(nèi)感染的擴(kuò)散。因此如何提高護(hù)士控制醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的意識具有重要意義。

醫(yī)院感染；相關(guān)因素；護(hù)士；管理控制

醫(yī)院獲得性感染(Hospital acquired infection，HAI)是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得但是在出院后才發(fā)生的感染，不包括入院前已存在而入院后才發(fā)生的感染。需要明確的是，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染不僅可嚴(yán)重威脅患者的健康和疾病轉(zhuǎn)歸，同時也造成了衛(wèi)生人力資源以及藥品、材料等物資資源的浪費和損失，而由此造成的極其不良的負(fù)面社會效應(yīng)，還直接影響著醫(yī)院的生存與發(fā)展[1]。在醫(yī)院管理質(zhì)量評審中，醫(yī)院感染已是一項非常重要的考核內(nèi)容。因此，為了更好地控制患者的醫(yī)院感染，該文將從患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素、預(yù)防措施等方面做一綜述，為臨床控制醫(yī)院感染和制定相關(guān)措施提供信息。

1 醫(yī)院獲得性感染的影響因素

1.1 患者方面的因素

1.1.1 年齡邱衛(wèi)黎等[2]對1 068例醫(yī)院感染者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡患者的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯不同，且醫(yī)院感染率與年齡呈高度正相關(guān)關(guān)系。李軍等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者的醫(yī)院感染率存在顯著差異。其中，3歲以下嬰幼兒和老年人為醫(yī)院感染的高發(fā)人群，且嬰幼兒年齡越小或老年人年齡越大，醫(yī)院感染的發(fā)生率越高。嬰幼兒醫(yī)院感染發(fā)生率高的原因主要與其免疫功能尚未發(fā)育成熟有關(guān)，尤其是新生兒和早產(chǎn)兒，其免疫功能極差，難以對各種入侵的病原微生物產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答[4]。而老年人易發(fā)生醫(yī)院感染的原因主要在于老年人生理防御功能隨年齡增加而減退，其抗感染能力較年輕人低，而且，老年住院患者的基礎(chǔ)疾病多較重，抵抗力差，既往用藥史更加復(fù)雜，進(jìn)行侵入性操作的機(jī)會較多，所以更容易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染[5]。

1.1.2 機(jī)體免疫功能當(dāng)個體的機(jī)體免疫功能下降時，易發(fā)生醫(yī)院感染[6]。對于免疫功能完好的個體，僅在遇到毒力強(qiáng)的病原微生物入侵時，才可能發(fā)生感染。但對于免疫功能低下者，各種條件致病菌、真菌與病毒均可成為重要的致病菌，使患者發(fā)生感染。

1.1.3 疾病類型與嚴(yán)重度醫(yī)院感染的發(fā)生與患者的疾病類型及其嚴(yán)重度有一定的關(guān)系?？傮w上，醫(yī)院感染多發(fā)生于患病后免疫力比較低的患者，尤其是惡性腫瘤、糖尿病等患者，而且患者的基礎(chǔ)疾病越重，越易發(fā)生感染。張怡[7]對ICU醫(yī)院感染情況的研究后指出：ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生的重要原因之一是ICU收治的絕大多數(shù)患者患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如各類休克、嚴(yán)重多發(fā)傷、多器官衰竭、昏迷、腦出血等，這些患者的機(jī)體免疫功能均比較差。

1.2 治療方面的因素

1.2.1 侵入性操作侵襲性操作因素明顯增加了院內(nèi)感染的機(jī)會，尤其當(dāng)操作不規(guī)范時。動靜脈置管、氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿、留置胃管及置入各種引流管等使患者皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道、生殖道的自然防御機(jī)制遭到破壞，從而使其成為病原微生物人侵的門戶[8]，導(dǎo)致感染。當(dāng)操作者操作不規(guī)范時，則更容易引起醫(yī)院感染。有調(diào)查顯示，氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)管插管的吸痰操作，其方法正確率僅為62%，而不規(guī)范、不熟練的操作則大大增加了患者肺部感染的機(jī)會[9]。

1.2.2 藥物因素濫用抗生素以及多次化療、放療、應(yīng)用免疫抑制劑或激素治療是引起醫(yī)院感染的又一重要的危險因素[10]。濫用抗生素或?qū)е氯梭w有益菌被殺滅，從而菌群失調(diào)，而致病菌和耐藥菌株借機(jī)快速繁殖，從而致使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會增多。而因腫瘤使用放化療藥物、因免疫疾病激素，因器官移植等使用免疫抑制劑又增加了患者發(fā)生機(jī)會性感染的概率。

1.2.3 住院時間由于醫(yī)院是各種病原微生物集中的場所，住院時間越長的患者與病原微生物的接觸機(jī)會越多，所以，其發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會也越多。40．02%的醫(yī)院感染發(fā)生于住院時間不到2周的患者，而59．99%的醫(yī)院感染發(fā)生于住院時間超過2周的患者，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，這說明住院時間越長，醫(yī)院感染的發(fā)生率越高。

1.3 醫(yī)護(hù)人員的因素

1.3.1 對醫(yī)院感染認(rèn)識不足盡管不斷強(qiáng)調(diào)，仍有工作人員對醫(yī)院獲得性感染不夠重視，醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率與醫(yī)務(wù)人員對院感知識的了解水平是有相關(guān)性的,而我國研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對于院內(nèi)感染控制知識的掌握程度一般都只有中等水平[11]。

1.3.2 無菌操作和物品消毒滅菌不嚴(yán)格空氣消毒不徹底、室內(nèi)通風(fēng)時間不足、治療用物使用后未經(jīng)初步消毒處理就直接送供應(yīng)室、血壓計袖帶和止血帶等未常規(guī)消毒、濕化瓶換人不換水、吸氧裝置或霧化吸入裝置未做到一人一用一消、消毒液的消毒時間及有效濃度不當(dāng)、瓶蓋未及時封蓋、未及時更換陳舊的消毒液、醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng)以及導(dǎo)尿等操作時未注意無菌技術(shù)等[12]。這些均可導(dǎo)致患者接觸病原微生物增多或者導(dǎo)致病原微生物直接進(jìn)入患者體內(nèi)而引起感染。

1.3.3 洗手不規(guī)范醫(yī)院獲得性感染是直接或間接通過手的操作來傳播的，護(hù)士治療和操作、與患者接觸都可能引起病原體傳播，如果護(hù)士對手的消毒觀念不強(qiáng)，可給患者帶來極大的威脅[13]。有調(diào)查顯示由于醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底而導(dǎo)致細(xì)菌傳播造成的感染占醫(yī)院感染率的30%[14]。有調(diào)查顯示護(hù)理人員洗手依從性僅為76%[15]，監(jiān)護(hù)室護(hù)士由于受到嚴(yán)格訓(xùn)練，院感控制知識水平明顯高于其他科室，而洗手的規(guī)范化也優(yōu)于醫(yī)院平均水平[16]。

1.4 醫(yī)院管理方面的因素

醫(yī)院感染的發(fā)生率在很大程度上與醫(yī)院管理有關(guān)。某些地區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作重視度不夠，致使這些地區(qū)醫(yī)院的感染組織機(jī)構(gòu)不健全或流于形式。如：有些醫(yī)院無從事醫(yī)院感染的專職人員或缺少對相關(guān)人員的培訓(xùn)；有些醫(yī)院感染管理委員會無定期召開會議制度，因而無法有效地對醫(yī)院感染進(jìn)行宏觀管理；有些醫(yī)院的科室感染管理小組則不能發(fā)揮一線管理作用等[17]。

2 提高護(hù)士醫(yī)院感染控制水平的的具體方法

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

定期及不定期地對全院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核，提高廣大護(hù)理人員對控制醫(yī)院感染的重視程度，有研究顯示護(hù)士對于醫(yī)院內(nèi)感染危害程度了解越多，其洗手依從性越高，該醫(yī)院的醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率越低[18]。

2.2 重視易感人群，積極采取預(yù)防措施

保護(hù)易感人群是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。對于免疫力低下的患者，除積極治療基礎(chǔ)疾病外，應(yīng)加強(qiáng)飲食、休息和情緒管理，提高患者的免疫功能。在飲食方面，應(yīng)根據(jù)病情合理地給予營養(yǎng)豐富的食物，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。休息與睡眠方面，應(yīng)保證患者有充足的睡眠和休息。若病情允許，還應(yīng)鼓勵患者多活動，減少臥床時間，因為增加活動可有效減少呼吸道感染的發(fā)生[17]。

2.3 熟練掌握操作技術(shù)

艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等可通過銳器刺傷、劃傷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染，屬于醫(yī)院獲得性感染的一種，因此醫(yī)院和科室有充分理由對醫(yī)務(wù)人員做好各項操作技術(shù)的培訓(xùn)，嚴(yán)格管理各種銳器物品,用過的針頭置入耐刺防滲漏的容器內(nèi)，針頭與注射器在處理前不要用手分解,針頭和其它銳器使用后不要放在治療臺上,以防刺傷他人。積極推廣防止醫(yī)務(wù)人員被針刺傷的無針密閉輸液接頭和可以自動上套的針頭。護(hù)士需要有自我防護(hù)意識，了解醫(yī)療暴露的處置流程，發(fā)生暴露后積極進(jìn)行暴露后預(yù)防，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率和醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.4 通過合理用藥減少侵入性操作

侵入性操作是導(dǎo)致醫(yī)院感染的常見因素[18]，因此減少侵入性操作室降低醫(yī)院內(nèi)感染的途徑之一，現(xiàn)在越來越多大型綜合醫(yī)院減少或者取消門診輸液，可以有效避免門診的交叉感染和醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率。再者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)抗生素的使用管理。其中，應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防性應(yīng)用抗生素，尤其是手術(shù)I類切口的預(yù)防性用抗生素，對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病伴有發(fā)熱者，通常也不宜常規(guī)預(yù)防用抗生素[19]。

2.5 加強(qiáng)消毒隔離與監(jiān)測，控制感染源的播散

嚴(yán)格消毒隔離制度是控制醫(yī)院獲得性感染的重要手段[20]。護(hù)理人員應(yīng)切實做好消毒隔離工作，加強(qiáng)病房管理，減少探視，病房內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)，保持病房空氣新鮮，患者出院后或死亡時，根據(jù)醫(yī)院感染控制要求做好終末消毒[21]。

2.6 規(guī)范洗手，改善洗手設(shè)施

提供方便有效的洗手設(shè)備是提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性的有效措施，也是避免交叉感染的有效措施[22]。

2.7 加強(qiáng)管理，完善制度

醫(yī)院感染管理工作貫穿于醫(yī)療活動的全過程，因此，管理者應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，通過制定制度、考核指標(biāo)、提供學(xué)習(xí)機(jī)會、改善設(shè)備等措施不斷提高醫(yī)院獲得性感染的控制水平[23]。

2.8 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，縮短住院時間

縮短住院時問是降低醫(yī)院感染率的重要措施之一[24]，而縮短住院時間有賴于院內(nèi)和社區(qū)兩方面的力量。首先，醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)診療和護(hù)理水平，提高治療和護(hù)理的效果，使其盡快地度過危重期或急性期，進(jìn)入康復(fù)階段。再者，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使社區(qū)能夠為康復(fù)期患者提供有效的高質(zhì)量的治療和護(hù)理，從而使患者有可能盡早出院，減少住院時間，降低醫(yī)院感染[25]。

3 總結(jié)

大量研究表明[26]，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院獲得性感染的認(rèn)識水平有助于降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率。因此要有效地控制醫(yī)院感染，應(yīng)從多途徑著手，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)重點人群保護(hù)、消毒隔離、無菌操作、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理等，由此降低醫(yī)院感染發(fā)生率，以減輕患者痛苦和醫(yī)療費用。

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A

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10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.116

2016-12-14）

王張麗（1986-），女，河北衡水人，本科，護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理。

李侗曾（1977-），男，北京人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：護(hù)理管理，E-mail：litongzeng1977@sin.com。