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醫(yī)學倫理學如何走向臨床

The debate about physician assistance in dying: 40 years of unrivalled progress in medical ethics?

1 文章要點

醫(yī)學倫理學中的一些問題在醫(yī)學史上一直存在，從而為我們提供了一個機會來確定：醫(yī)學倫理學是否有進步；做好醫(yī)學倫理學意味著什么。這樣的長期問題之一是PAD。文章匯總了1975年至2014年8月在JME討論和發(fā)表的文章，包括344條在標題或摘要中有“生命結束”，241條有“安樂死”，117條“協(xié)助自殺”和27條“臨終鎮(zhèn)靜”或其同源詞(在這四組之間有部分重疊)的文獻，提示這是至今倫理學研究的一個重要主題。文章是在閱讀所有上述文章的摘要和大部分文章全文并試圖遵循這些文章的作者類似的思考為基礎撰寫的。以JME的這些文章為例子，進行一般性分析。

2 核心問題梳理

經(jīng)分析文章的輪廓，發(fā)現(xiàn)文章體現(xiàn)的討論是多方面的，在不同的司法管轄區(qū)有不同的影響，相互關聯(lián)但不同的核心問題有兩個：①一些類型PAD是倫理可以接受的，或在一些特定的案例或類型是倫理的強制性的嗎？②一些類型的PAD應該被法律所允許嗎？而且，如果允許，需要什么樣的條件？

從論述內(nèi)容方面， 1975年，一篇論文概述了PAD與安樂死有關的一些區(qū)別，在主動和被動安樂死進行區(qū)分。1977年發(fā)表了醫(yī)療專業(yè)人士對PAD的態(tài)度的第一次調(diào)查。我們今天仍然討論PAD不同類型的區(qū)別，以及這些區(qū)別在道德上是否相關。雖然那個區(qū)別不再流行，我們似乎有新的討論，例如，安樂死和臨終鎮(zhèn)靜的區(qū)別。

從對立雙方辯論的主要論點方面，一方關于痛苦，自治權和有尊嚴的死亡的權利，另一方觀點關于醫(yī)學(或醫(yī)生)的應有作用，順其自然和生命的價值/神圣。隨著時間的推移，雙方觀點已經(jīng)修訂和細化，但沒有跡象表明任何一方能設法說服對手改變觀點。也很少有證據(jù)表明，這些哲學家的論點引起社會態(tài)度的變化。

從經(jīng)驗主義倫理學和哲學倫理學的進展看，雖然有一些代表性文章，遺憾的是結果和進展都很有限。以經(jīng)驗主義倫理學為例，匯總PAD文章的四種類型。

①在特定的國家或機構的公眾，病人或醫(yī)療保健專業(yè)人員有關PAD的態(tài)度和意見;

②特定國家或機構中不同類型PAD的頻率;

③在特定國家或機構中不同類型PAD頻率的變化(可能在政策變化之后);

④PAD實踐的特殊類型的說明。

第一種類型的研究是至今最常見的，而且很早出現(xiàn)在JME，但有關態(tài)度的證據(jù)提示對于PAD在倫理上可以接受或應該合法化的沒有任何信息。類型②～④的研究因難以進行或?qū)τ懻撜哌x擇關系不大，相對較少。

文章還對這些文獻是否與關注相匹配、以及在倫理學與法律、政策、哲學的關系等進行分析和討論。

從一定角度來說，單純針對應用倫理學或政策選擇的文章在醫(yī)學倫理學有一些進步。至少文章目的明確，有時對讀者了解一篇文章所屬的這些子流派的觀點是有用的，如它是一個哲學辯論的來稿？還是它只是倡導一個特定的政策選擇？但多數(shù)來稿只是坐在應用倫理學和社會行動之間的邊緣，即他們發(fā)表的文章即作為學術來稿，也作為與PAD相關的倡導社會改變的觀點。這些文章的作者對這個問題的答案顯然形成于他們開始研究之前，文章的主要目的只是支持他們已經(jīng)預定的答案。

3 結論

在JME上40年發(fā)表的PAD相關文章雖然取得了一些進展，但很有限。區(qū)別、類比，假設的例子和實證研究激增，但是對于根本性論點改變極少。多數(shù)文章的來稿并沒有充分考慮PAD在醫(yī)療保健系統(tǒng)中引入法律，分析原因可能是因為許多的文章只是在學術分析和社會行動之間的徘徊，未能進行深入的分析。

〔編 輯 李丹霞〕

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(關 健*)

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1001-8565(2017)02-0262-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.32

[引言] 本期爭鳴中談及了一個倫理學的高頻詞“尊嚴”。正如討論中所言，對于尊嚴，雖歷經(jīng)長期的討論，但終無定論。編者試圖尋找針對尊嚴問題的國外同行的聲音，遍尋不得。從爭鳴的討論內(nèi)容中，相信每個人都會重新理解尊嚴，并收獲不同的信息。其中讓編者印象深刻的是王福玲談及對女性是否墮胎與尊嚴的關系時的觀點：“尊重她的自主處置權，就是尊重她的尊嚴；基于此，尊嚴是一個人因其自主選擇能力而擁有的一種訴求權利的資格?！边@讓編者想起另外兩個爭議比較大的倫理問題：死亡的權利和尊嚴；死囚器官捐獻的倫理問題。編者對此的理解也是尊重自主處置權是核心。關于死亡的倫理問題，有兩個高頻詞“安樂死”和“醫(yī)生協(xié)助死亡”(Physician assistance in dying，PAD)，而后者的倫理爭議更大。下面分享由英國曼徹斯特大學法學院社會倫理與政策研究中心S?ren Holm教授在JournalofMedicalEthic(JME)發(fā)表的文章。在文章中，S?ren Holm教授總結和分析了在JME最初40年(從1975年至2014年8月)發(fā)表的PAD相關的文獻。從他的文章中，我們可以體會，很多倫理問題，支持者與反對者，至今都無法說服對方，這也正是倫理學發(fā)展的源泉、動力和魅力。