周宏珍，朱亞芳，雷清梅，李 璇，于紅蕾

(1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院?？破瑓^(qū)，廣東 廣州 510515)

實施持續(xù)質(zhì)量改進對提高護理質(zhì)量滿意度調(diào)查作用分析

周宏珍1，朱亞芳1，雷清梅1，李 璇1，于紅蕾2*

(1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院?？破瑓^(qū)，廣東 廣州 510515)

目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進理論在提高患者滿意度和改善護士工作環(huán)境感知方面的應(yīng)用效果。方法 對450名患者進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查，同時選取100名護士進行工作環(huán)境感知狀況調(diào)查，比較持續(xù)質(zhì)量改進推行前后患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度以及護士對其自身工作環(huán)境的感知現(xiàn)狀。結(jié)果 持續(xù)質(zhì)量改進理論的引入，患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度明顯提升(P<0.05)，護士工作環(huán)境感知度也得到明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進理論可提高患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的滿意度，并且能夠提升護士對其工作環(huán)境的感知度。

持續(xù)質(zhì)量改進；患者滿意度；優(yōu)質(zhì)護理；醫(yī)藥體制

面對醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)藥體制改革和醫(yī)療需求模式的轉(zhuǎn)變，如何適應(yīng)新的改革形勢，提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，更好為社會提供廉價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，成為各大醫(yī)院最關(guān)心的問題。醫(yī)院管理的關(guān)注點也從片面追求醫(yī)療指標的完成轉(zhuǎn)到服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高上。目前，大部分學(xué)者關(guān)于患者滿意度的研究將焦點聚集在患者滿意度的評估上[1]。發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院管理中存在的問題，有針對性的解決問題，才能提高醫(yī)院的綜合競爭力、員工凝聚力和實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement ，CQI)理論是在全面質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論[2]。持續(xù)質(zhì)量改進注重過程監(jiān)管和環(huán)節(jié)控制，認為管理的過程是一個精益求精、不斷完善的動態(tài)過程，強調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量改進。持續(xù)質(zhì)量改進著重于以下兩方面：一是人人參與，全面改進。強調(diào)發(fā)揮組織成員的作用，使小組內(nèi)每個成員都積極參與到持續(xù)質(zhì)量改進的工作中來，因為持續(xù)改進不是哪個部門的專有職責(zé)，而是全員參與的一項活動，強調(diào)團隊合作意識，號召通過全員參與最終達到提高質(zhì)量的目的[3]。二是預(yù)防為主，注重過程管理。質(zhì)量改進應(yīng)注重從病人入院到出院所有醫(yī)療活動的全過程，重視每一個工作環(huán)節(jié)；“預(yù)防為主”強調(diào)的重點為實施過程中防止出現(xiàn)質(zhì)量缺陷、質(zhì)量不達標等現(xiàn)象，而不能只是事后的檢查和補救，唯有如此，才可以達到持久性的、根本性的質(zhì)量改進。

本研究引入持續(xù)質(zhì)量改進理論,旨在為醫(yī)院管理者提供理論和方法上的借鑒與參考，從而進一步提升醫(yī)院整體管理水平，提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象及方法

選取廣東省廣州市某三級甲等醫(yī)院作為研究對象。于2016年1月至2016年3月自制優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查表，對門診部及住院部隨機抽取450例患者進行現(xiàn)場調(diào)查。同時采用中文版護士工作環(huán)境感知量表隨機選擇10個科室，并在每個科室隨機抽取10名護士進行調(diào)查(共100名護士)，并現(xiàn)場收回問卷。根據(jù)調(diào)查結(jié)果在院內(nèi)有針對性地開展護理管理持續(xù)質(zhì)量改進項目，并于2016年6月再次對患者和護士隨機抽取相同人數(shù)進行問卷調(diào)查，前后結(jié)果進行對比。

1.2 研究工具

目前國內(nèi)外尚無普遍公認和接受的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查表，本研究根據(jù)本院實際情況自行編制問卷，并綜合運用德爾菲法、層次分析法，按照隨機數(shù)表法選擇院內(nèi)具有高級職稱以上的醫(yī)院管理專家和副高職稱以上的10 名護士長對調(diào)查問卷進行多次討論修訂，確定了調(diào)查問卷的最終版本。

本研究采用的中文版護士工作環(huán)境感知量表最初是在2004年由美國哥倫比亞大學(xué)護理學(xué)院Jeungok C[4]等5位教授在護士工作指標修訂版(NWI-R)的基礎(chǔ)上編制的。陳雪蕾、林平[5]等人于2011年翻譯為中文版,且信度、效度較好，對于評估護士工作環(huán)境整體狀況具有一定的應(yīng)用價值，可為評定我國護士工作環(huán)境整體感知狀況提供一個客觀測評工具。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

采用專家咨詢法編制優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查表。調(diào)查表涉及患者一般人口學(xué)特征，護士服務(wù)態(tài)度、操作技能、健康宣教、病房巡視及護理質(zhì)量等方面。

中文版護士工作環(huán)境感知量表包含41個條目，共六個維度,分別為職業(yè)發(fā)展和參與決策、充足的人力和物力、護理管理、支持專業(yè)實踐、醫(yī)護協(xié)作、臨床工作制度與排班。通過對患者、護士兩大群體的調(diào)查了解目前醫(yī)院護理管理中存在的問題，并對其相關(guān)性進行探討。

1.4 護理管理持續(xù)質(zhì)量改進理論干預(yù)

1.4.1 成立研究組織，確定研究問題。

首先成立護理管理持續(xù)質(zhì)量改進小組，構(gòu)建護理質(zhì)量管理體系。團隊成員應(yīng)包括醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療護理方面的管理人員和臨床科室的負責(zé)人。根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查表及中文版護士工作環(huán)境感知量表的調(diào)研情況，把調(diào)查中存在的多方面問題利用統(tǒng)計學(xué)方法進行匯總。由組長和涉及的相關(guān)組員確定影響患者滿意度以及當前護士工作中存在的主要問題，并由組長對涉及問題的相關(guān)部門進行實地調(diào)研，調(diào)研時強調(diào)全員參與，然后對問題進行歸類總結(jié)。

1.4.2 分析原因。

在確定具體問題后，我們應(yīng)該從根源上進行原因的分析。調(diào)查對象涉及門診及各科室住院患者，反映問題比較繁雜，持續(xù)質(zhì)量改進小組應(yīng)對每個問題的各個方面進行全面客觀的分析，從根源上找出產(chǎn)生問題的癥結(jié)所在，為制訂實施方案提供依據(jù)。

1.4.3 制訂實施方案。

由質(zhì)量管理專家對影響護理工作質(zhì)量的因素做出評估，并對調(diào)查中存在的問題進行探討，有針對性地制訂出護理管理持續(xù)質(zhì)量改進方案。然后通過制訂科室護理質(zhì)量管理措施和考核辦法督促醫(yī)護人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理規(guī)范，尤其要對護理工作中反應(yīng)的問題進行及時改進，改善護士的工作環(huán)境，從而全面提升護理管理質(zhì)量。各小組成員是所管轄部門及科室中護理管理持續(xù)質(zhì)量改進的第一責(zé)任人，通過舉辦專門的護理質(zhì)量管理培訓(xùn)班對小組成員進行面對面講解培訓(xùn)，使團隊成員意識到在護理管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進理論的重要性，了解到護理質(zhì)量和護理管理在持續(xù)改進中的新內(nèi)涵，以及在實施中運用的具體方法和步驟。

1.4.4 具體實施。

小組做出切實可行的實施方案，由小組負責(zé)人和各相關(guān)部門一起完成具體實施。醫(yī)院全體護理人員應(yīng)做到全面參與，避免發(fā)生管理和應(yīng)用脫節(jié)的現(xiàn)象，實施過程中及時協(xié)調(diào)和處理突發(fā)事件，避免影響進度。此外，對方案的實施還需進行過程監(jiān)督和質(zhì)量控制，使用甘特圖(圖1)作為輔助工具，通過圖示表明整個計劃時間內(nèi)任務(wù)完成的進度，以確保實施方案能夠順利進行。

圖1 甘特圖

1.4.5 檢查評估。

考核檢查是對實施結(jié)果的及時反饋，在護理管理持續(xù)質(zhì)量改進小組的領(lǐng)導(dǎo)下，對各個科室進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和過程檢查，在檢查中對臨床護理問題改進情況與預(yù)期目標進行對比，從而及時找出其中的差距并組織小組討論，鼓勵小組成員人人發(fā)表意見，采取相應(yīng)措施及時改進?？偨Y(jié)經(jīng)驗，確保計劃的順利實施，并將改進結(jié)果作為一種新的工作標準，把尚未達到的目標作為一個新的問題并及時分析原因，再開始新一輪的持續(xù)改進。

2 結(jié)果

2.1 影響患者滿意度的主要問題

初次調(diào)查結(jié)果顯示，患者對目前醫(yī)院開展的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)整體滿意度不高，有個別方面還有待加強，比如護士及時提供幫助、護士的服務(wù)態(tài)度、護士巡視病房、護士長查房等方面得分較低。經(jīng)護理管理持續(xù)質(zhì)量改進小組的干預(yù)，再次調(diào)查結(jié)果的患者滿意度顯著提高，不滿意人數(shù)顯著下降(見表1)。持續(xù)質(zhì)量改進前后患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的滿意度有很大改觀，患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度得分最低的前三項平均得分及調(diào)查總分都有明顯提升(見表2)。

表1 450名患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度得分最低前三項調(diào)情況/n(%)

表2 干預(yù)前后450名患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查得分最低的前三項及總分對比情況±s)

2.2 影響護士工作環(huán)境感知的主要問題

初次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院護士對自己的工作環(huán)境感知度不高，尤其是工資待遇、職業(yè)發(fā)展、彈性排班、支持保障系統(tǒng)的完善方面不滿意人數(shù)所占比例較大(見表3)。護理管理持續(xù)質(zhì)量改進小組根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時制定相關(guān)措施進行整改，再次調(diào)查結(jié)果顯示護士對中文版護士工作環(huán)境感知量表得分最低前三項中不滿意人數(shù)有所下降，且各維度的平均得分均得到明顯改善(見表4)。

表3 干預(yù)前后100名護士對中文版護士工作環(huán)境感知量表得分最低前三項調(diào)查情況對比/n(%)

表4 100名護士干預(yù)前后對中文版護士工作環(huán)境感知量表各維度得分對比情況±s)

3 討論

從以往實施過程的經(jīng)驗總結(jié)可知，只是簡單的建立一些護理質(zhì)量考核標準，再由護理部定期對各個科室優(yōu)質(zhì)護理工作的開展情況進行終末質(zhì)量考核，這樣并不能很好地達到同步有效管理的預(yù)期。這是因為醫(yī)療護理行業(yè)與其他服務(wù)性行業(yè)的工作性質(zhì)不同，若因不適當?shù)尼t(yī)療護理操作給病人造成了不良后果，這種代價對醫(yī)院以及患者家屬來說都是巨大的，此時做出事后評價往往于事無補，不能很好地達到改進診療過程的目的。雖然這種質(zhì)量控制方法能夠在一定程度上積累經(jīng)驗和提高管理水平，但代價是慘重的，不僅造成衛(wèi)生資源的浪費，而且與目前醫(yī)院大力提倡的“以病人為中心”的服務(wù)宗旨不相符。

3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查

在醫(yī)院臨床護理過程中，了解患者的需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)和良好的醫(yī)療護理成為護理工作的主要內(nèi)容[6]，而護理質(zhì)量管理的關(guān)鍵在于時刻保持醫(yī)院開展的各項護理服務(wù)滿足患者的健康需求。在本次優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查的信息反饋中，由于護士巡視不夠，及時更換針水和輸完液主動拔針的患者滿意度偏低，針對這種情況，小組成員及時探討解決方案，由一名護士專門負責(zé)觀察當天輸液情況，實施改進過程中由護士長進行監(jiān)督，在每天的查房中詢問病人護士是否主動巡視病房，有無主動更換液體、及時拔針等，從而有針對性地對這一問題給予解決。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有個別護士在工作中態(tài)度消極，對患者提出的要求存在推脫現(xiàn)象而使患者不滿意，針對這一問題，護士長可以私下找該護士進行及時談話，教育其在以后的工作中能夠?qū)⑿谋刃?、多換位思考，并開導(dǎo)其要明確自己身為護士的責(zé)任，在當前新的護理模式下以患者為中心，對患者提出的合理需求，我們護士要盡快地給予幫助和滿足。

3.2 中文版護士工作環(huán)境感知量表

護理管理的加強不僅要關(guān)注患者的滿意度，對臨床護士工作環(huán)境感知狀況以及她們的需求也要及時了解、持續(xù)改進，這樣醫(yī)院護士的整體護理素養(yǎng)才能有所提高，提供的護理服務(wù)質(zhì)量才能有所改善。根據(jù)中文版護士工作環(huán)境感知量表的調(diào)查結(jié)果顯示，護士對排班問題的意見較大，目前醫(yī)院均采用APN排班模式，但A班護士整體工作量較大，護理操作最多，經(jīng)常不能準時下班；針對這一問題，護士長及時做出排版調(diào)整，在原有APN排班模式基礎(chǔ)上增加早、晚班對A班和P班護士進行協(xié)助，并根據(jù)科室忙碌程度靈活調(diào)整，這一問題得到及時解決。另一個問題是護士對自身職業(yè)發(fā)展前景的思考，大多數(shù)護士不想安于現(xiàn)狀，想要有更多學(xué)習(xí)、進修的機會來進一步提升自己；護理管理持續(xù)質(zhì)量改進小組及時關(guān)注這一問題，與全國多家?？菩詮?、知名度高的三級甲等醫(yī)院積極聯(lián)系，每年派送一定數(shù)量的護理人員前去進修學(xué)習(xí)，并邀請知名護理專家進行?？谱o理的知識講解，從而滿足醫(yī)院護士的需求。

4 小結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院目前的護理管理持續(xù)質(zhì)量改進過程中還存在以下幾個問題：領(lǐng)導(dǎo)層不夠重視；質(zhì)量控制標準和考評體系不完善；質(zhì)量教育開展不足，護理人員質(zhì)量意識不強等。從持續(xù)質(zhì)量改進理論引入前后調(diào)查結(jié)果對比中我們可以發(fā)現(xiàn)，“護士及時提供幫助”與“護士長每日查房”兩項的提高比例不是很大，這可能與醫(yī)院護士流動性大、人員配備不足等問題有關(guān)；另外護士長每天除了要負責(zé)檢查本病室的護理工作外，還要組織護士進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對護理管理、教學(xué)、科研等方面的問題進行處理，每日查房得不到落實；而持續(xù)質(zhì)量改進理論就是要求不斷地、持續(xù)地的改進，加強每一環(huán)節(jié)的監(jiān)管并進行質(zhì)量控制，從而不斷探尋更有效的方案使質(zhì)量符合更優(yōu)、更高的標準，“沒有最好，只有更好”是對這一理論的最好闡述，接下來醫(yī)院著重關(guān)注改進過程中的薄弱環(huán)節(jié)，對以上兩個問題進行新一輪的改進，真正體現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，這是新時代背景下醫(yī)院在質(zhì)量管理發(fā)展中最應(yīng)該關(guān)注的重點。

[1] 蔡偉芹，曹偉燕.公立醫(yī)院改革背景下某試點醫(yī)院患者滿意度的模糊綜合評判[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2012，19(5):366-368.

[2] Nicolucci A ，Rossi M C ，Arcangeli A ，et al ．Four-year impact of a continuous quality improvement effort implemented by a network of diabetes outpatient clinics ：the AMD-Annals initiative[J].Diabet Med，2010(27)：1041-1048.

[3] 林菊英.醫(yī)院管理學(xué)(護理管理分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:145-160.

[4] Jeungok C,Suzanne B,Elaine L,et al.Perceived nursing work environment of critical care nurses[J].Nursing Research,2004, 53(6):370-378.

[5] 陳雪蕾,林平,趙振娟.中文版護士工作環(huán)境感知量表的開發(fā)[J].中國護理管理, 2011,11(4):28-31.

[6] 劉敏．門診護理服務(wù)滿意度的調(diào)查與分析[J]．解放軍護理雜志，2004，21(1)：28-29.

〔修回日期 2016-09-12〕

〔編 輯 李丹霞〕

Implement Continuous Quality Improvement and Improve the Satisfaction of Nursing Quality

ZHOUHongzhen1,ZHUYafang1,LEIQingmei1,LIXuan1,YUHonglei2

(1DepertmentofNurse,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:zhouhz2005@126.com; 2SpecialistArea,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective: To explore the effect of continuous quality improvement theory on patients′ satisfaction and nurses′perception of working environment. Methods:Quality nursing service satisfaction survey was conducted in 450 patients,at the same time, 100 nurses were investigated for the situation of working environment. Patients′ satisfaction and the status of nurses′ perception of their own work environment were compared before and after the implementation of continuous quality improvement theory. Results:After the implementation of continuous quality improvement theory, both patients′ satisfaction and nurses′ perception of working environment were significantly improved (P<0.05).Conclusions:Continuous quality improvement theory can improve the satisfaction of patients with high quality nursing service,and enhance the nurses′ perception of their working environment.

Continuous Quality Improvement; Patient Satisfaction; High Quality Nursing； Medicine System

R47

A

1001-8565(2017)02-0220-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.21

2016-07-15〕

*通信作者，E-mail:993046805@qq.com