蒙舒柳，楊同衛(wèi)

(山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012，1543897056@qq.com)

·器官捐獻(xiàn)倫理·

論活體器官捐獻(xiàn)者的自愛意識和利他精神之張力

蒙舒柳，楊同衛(wèi)*

(山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012，1543897056@qq.com)

捐獻(xiàn)人的完全自主、自愿是活體器官移植倫理可接受性的核心。在活體器官捐獻(xiàn)者內(nèi)心深處存在自愛意識與利他精神兩種相互沖突的心理與行為傾向。正是自愛意識和利他精神之張力的存在，就使得活體器官捐獻(xiàn)者的自主決定尤為復(fù)雜和艱難。分析了活體器官捐獻(xiàn)者自愛意識和利他精神之張力，論述了捐獻(xiàn)者面臨的情感與道德沖突，并在此基礎(chǔ)上提出了若干建議，以期為捐獻(xiàn)者的理性選擇和自由決策提供良好的內(nèi)部環(huán)境和外界支持，從而保證活體器官移植的合倫理性。

活體器官移植；自主選擇；自愛意識；利他精神

1 引言

器官移植是治療終末期器官衰竭的有效手段，但也面臨著現(xiàn)實(shí)困境：一方面可用于器官移植的遺體數(shù)量甚少，另一方面等待器官移植的病人數(shù)量不斷增多，器官的需多供少成為制約器官移植技術(shù)應(yīng)用的瓶頸。在器官供需嚴(yán)重失衡的現(xiàn)實(shí)背景下，活體器官移植技術(shù)開始悄然應(yīng)用于臨床。活體器官移植是指在不造成供者本質(zhì)健康損害和不影響供者生命健康安全的基礎(chǔ)前提下，已滿18歲以上的健康成年人將生理及技術(shù)上可以切取的成對器官中的一個(gè)或具有良好再生能力的器官，如腎、小腸、肺、肝等移植給患者，以挽救患者生命的醫(yī)療技術(shù)。

從醫(yī)學(xué)角度來看，活體器官質(zhì)量要優(yōu)于尸體器官——活體器官“冷缺血時(shí)間”短而極少出現(xiàn)移植功能延遲，術(shù)后患者的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率及失敗率都較低，患者的存活率高?；铙w器官移植在挽救瀕死患者生命的同時(shí)，也面臨著更為復(fù)雜尖銳的倫理問題，譬如有學(xué)者擔(dān)心：活體捐獻(xiàn)器官一旦立法,會(huì)給親屬間造成心理陰影[1]；到底是在怎樣的環(huán)境下為親人捐獻(xiàn)器官是來自于他們個(gè)人的意愿,而不是為了迎合家庭的利益被迫作出的犧牲, 不得而知；活體器官移植是否會(huì)給患者親屬帶來道德壓力,從而讓“分外善行”變成“分內(nèi)義務(wù)”？[2]眾所周知，捐獻(xiàn)者的完全自主、自愿是活體器官移植倫理可接受性的核心。

2 捐獻(xiàn)者的自愛意識

2.1 自愛意識的人性基礎(chǔ)——自我意識

自我意識是人超越動(dòng)物界的重要標(biāo)志與特征。自我意識是對自己身心活動(dòng)的覺察，是自己對自己的認(rèn)識。自我意識的內(nèi)容包括生理自我、社會(huì)自我和心理自我。其中，生理自我是自我意識最原始、最基本的內(nèi)容，是對自己軀體里的各個(gè)器官組織及其生理活動(dòng)的認(rèn)識，主要體現(xiàn)在對自己軀體的占有感、愛護(hù)感和支配感[3]。自我意識的形式包括自我認(rèn)知、自我體驗(yàn)和自我控制。而其中，自我體驗(yàn)是在自我認(rèn)知的伴隨下而產(chǎn)生的某種內(nèi)心體驗(yàn)，即主我對客我所持有的一種態(tài)度。自我體驗(yàn)表現(xiàn)出來的內(nèi)容十分豐富，比如成就感與失敗感、自尊心與自信心、自豪感與羞恥感等。

一個(gè)健康的人，捐出自體器官，是對生理自我的直接破壞，是極其負(fù)性的自我體驗(yàn)。捐獻(xiàn)者需要極大的勇氣來接受新的、殘缺的生理自我，還要在此基礎(chǔ)上重新建立起心理自我和社會(huì)自我。此外，捐獻(xiàn)者還需要重新進(jìn)行社會(huì)角色定位，重新思索和規(guī)劃自己的人生，調(diào)整自己的目標(biāo)與追求，重新進(jìn)行自我認(rèn)知和自我控制。所以，活體器官移植是對捐獻(xiàn)者自我意識的極大挑戰(zhàn)。

2.2 人的自愛意識及自愛倫理觀

自愛意識是愛自己的感情和意識。自愛包含愛肉體生命和精神自我兩個(gè)方面，前一方面是生命自保，后一方面是對自我精神生命的維護(hù)、熱愛和追求。

在倫理學(xué)看來，自愛是指個(gè)人能夠發(fā)揮自己智力、 情感和感官的潛能，對自己的生命、發(fā)展與自由進(jìn)行深度的肯定，是在道德生活中對自己存在、權(quán)益、價(jià)值、人格的尊重與維護(hù)[4]。自愛是道德生活的源泉，它推動(dòng)人們自強(qiáng)自立、創(chuàng)造價(jià)值和有所作為。

在西方文化里有貴生與自愛的傳統(tǒng)。早在古希臘時(shí)期，人們就把對生命的自愛以及理性地追求幸福、實(shí)現(xiàn)自我看作是人生的主要目標(biāo)。培根將“自愛”視為“個(gè)人的善”，霍布斯認(rèn)為“自愛”是人的“自然權(quán)利”，盧梭則認(rèn)為“自愛”是人性的“首要法則”?？傊?，在西方文化看來，“自愛”既是自然的，更是合乎道德的，甚至可以說是一切道德發(fā)展的基礎(chǔ)。

在中國也有貴生與自愛的文化傳統(tǒng)。儒家強(qiáng)調(diào)仁愛是要從自愛開始，以自愛為起點(diǎn)。儒家非常重視現(xiàn)實(shí)的肉體生命的價(jià)值。如《禮記·祭義》說：“身也者，父母之遺體也，行父母之遺體，敢不敬乎？”《孝經(jīng)·開宗明義》說：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”對于道家而言，貴生更是為人處世的基本原則。老子主張珍惜生命存在，希望生命永恒；莊子則認(rèn)為名利都是身外之物，生命最珍貴，人要珍惜生命；楊朱的“貴生”思想又將老子的“貴生”觀推進(jìn)了一大步，他認(rèn)為人的生命高于一切；呂不韋主持編撰的《呂氏春秋》則對貴生進(jìn)行專章論述：“今吾生之為我有，而利我亦大矣。論其貴賤，爵為天子，不足以比焉；論其輕重，富有天下，不可以易之；論其安危，一曙失之，終身不復(fù)得。此三者，有道者之所慎也?！?/p>

健康人捐獻(xiàn)身體器官有違自愛意識和自愛倫理觀。因?yàn)榛铙w器官捐獻(xiàn)會(huì)給供者造成一定程度的器官缺陷，是對肉體自我的傷害，同時(shí)也是對精神自我的傷害?；铙w器官捐獻(xiàn)還有可能使供者失去對本屬于自己的器官的占有感、支配感與優(yōu)越感，削弱進(jìn)取心和成就心需求，甚至導(dǎo)致自卑心態(tài)。

3 捐獻(xiàn)者的利他精神

3.1 利他行為的生物學(xué)基礎(chǔ)

利他行為是一種無私、無償行為。利他行為有四個(gè)特點(diǎn)：出于自覺自愿、以有益于他人為目的、不期望得到報(bào)酬或回報(bào)、利他者本身有所損失。至于利他者在為他人作出犧牲時(shí)，內(nèi)心伴隨獲得的成就感、自豪感以及正義感等，都不屬于外來的報(bào)酬與回報(bào)。

進(jìn)化心理學(xué)在生物學(xué)層次解釋了利他行為。進(jìn)化心理學(xué)認(rèn)為，生命的本質(zhì)就是使基因存活下來?；虻淖运叫灶A(yù)示著出于親緣保護(hù)的利他行為：幫助與自己有血緣關(guān)系的個(gè)體。研究顯示人們通常愿意幫助親屬多于非親屬[5]， 漢密爾頓(W. D. Hamilton)提出了親緣選擇思想：利他行為存在于具有親緣關(guān)系的個(gè)體間，并且與親近程度成正比。這種利他行為能讓親屬更好地繁殖與自己有相同基因的后代，有利于種族的繁榮和進(jìn)化[6]。

之外，社會(huì)規(guī)范理論在社會(huì)學(xué)層次解釋利他行為。該理論范式確認(rèn)了兩種驅(qū)動(dòng)利他行為的社會(huì)規(guī)范：互惠規(guī)范和社會(huì)責(zé)任規(guī)范?；セ菀?guī)范促進(jìn)社會(huì)合作，社會(huì)責(zé)任規(guī)范使人們幫助那些最需要幫助的人和最應(yīng)該幫助的人。

3.2 我國傳統(tǒng)文化中的利他精神

墨家主張破除每個(gè)人對自己的偏私之愛，追求兼愛。墨子認(rèn)為，天下之亂的根源在于君臣不相愛、父子不相愛、兄弟不相愛，不相愛的最后結(jié)果必然是“強(qiáng)必執(zhí)弱，眾必劫寡，富必侮貧，貴必敖賤，詐必欺愚”(《兼愛·中》)。那么，如何才能改變這種不相愛呢？有一種信條可以改之，即“兼相愛，交相利”。這一信條要求人們，“視人之國，若視其國；視人之家，若視其家；視人之身，若視其身”。

儒家之仁愛不同于墨家的兼愛。仁愛是一種以血緣的親疏為基礎(chǔ)的“差等之愛”，是一種由“愛親”而“愛人”的愛。在儒家看來，人類社會(huì)并非原子式的、離散的、只關(guān)心自己的個(gè)體的集合，尤其是就家庭而言，彼此間無私的關(guān)愛與扶助是其根本特征。在家庭中，親子關(guān)系是最重要的關(guān)系，親子之愛超出任何一種契約關(guān)系，生動(dòng)展示了人性中最深刻和最高尚的一面。對“親人”的愛是活體器官移植的原動(dòng)力，是活體器官移植賴以實(shí)施的情感基礎(chǔ)[7]。

李艷在河南省鄭州、洛陽、開封、南陽等城市采取隨機(jī)方式選取600名居民來進(jìn)行有關(guān)健康人作為器官移植供體是否愿意為親屬捐贈(zèng)以及捐贈(zèng)理由的隨機(jī)抽樣問卷調(diào)查。調(diào)查資料結(jié)果顯示,愿意為親屬捐獻(xiàn)腎臟的有479人,比例高達(dá)84.78%，愿意捐獻(xiàn)的主要原因：為了親情，不能見死不救的319人，占66.60%；表示自己道德情操崇高的48人，占10.02%[8]。另外，《今日早報(bào)》記者曾就器官捐獻(xiàn)可能帶來的身體傷害問題進(jìn)行訪談，受訪者都表示，不能眼睜睜看著家人去世，在別的辦法都無效的情況下，如果器官移植是唯一的辦法的話，一定會(huì)去嘗試。因?yàn)椴痪?，家人馬上就可能離開人世，自己如果捐獻(xiàn)了，即使有身體損害，也不是馬上能看到的，救命和可能有害之間，還是救命更重要[9]。

可見，“視人之身，若視其身”的兼愛精神和“孝親愛子”的親親之愛是構(gòu)建我國家庭照料支持體系的文化基礎(chǔ)?；颊呓^不是孤獨(dú)地與病魔戰(zhàn)斗，也并非獨(dú)自承擔(dān)疾病帶來的相關(guān)后果，患者的家人會(huì)與之并肩作戰(zhàn)，共同對抗疾病，分擔(dān)患者的不幸和痛苦。

4 正視自愛意識和利他精神之張力，確保捐獻(xiàn)者充分、完全的自主決定

在活體器官移植捐獻(xiàn)者內(nèi)心深處存在自愛自保與仁愛利他兩種心理與行為傾向，存在著自愛意識和利他精神之張力。正是這一張力的存在使得活體器官捐獻(xiàn)者的自主決定尤為復(fù)雜和艱難，捐還是不捐的確是個(gè)重大的問題。

如上所述，自愛自保與仁愛利他都是人性的一部分，都是人之為人的特征和表現(xiàn)。簡單地訴諸規(guī)范倫理很難應(yīng)對這一內(nèi)在的倫理難題，借助效用論似乎也是隔靴搔癢，于事無補(bǔ)。筆者認(rèn)為，面對自愛意識和利他精神之張力，境遇倫理倒是可以借用的理論資源。境遇倫理著眼于人們生活的實(shí)際際遇，重申人不是道德的奴隸，而是道德的主人；境遇倫理主張善與惡不是任何事件外加的、根本的、不變的品質(zhì)，乃是在不同的情況下,所采取的行動(dòng)；與普遍的規(guī)范相比,具體情況與境遇對于我們應(yīng)該做的行為具有更大的決定作用。每個(gè)潛在捐獻(xiàn)者的成長經(jīng)歷、所處的家庭氛圍、面臨的生存環(huán)境、自身身體素質(zhì)、生存與適應(yīng)能力都迥然不同，一個(gè)人的決定與選擇不應(yīng)成為另一個(gè)人的樣板或榜樣，只有潛在捐獻(xiàn)者基于親身體驗(yàn)與活生生的感受所做出的具體決定才是最重要的。作為社會(huì)和公眾所做的是保持開放、包容的心態(tài)，為潛在捐獻(xiàn)者的自由決策提供足夠的自由空間和良好的輿論氛圍。為此，提出如下建議：

4.1 在社會(huì)層面要認(rèn)識到活體器官捐獻(xiàn)是一種分外善行，是高尚的利他主義行為，而不是家庭成員的分內(nèi)責(zé)任和義務(wù)

客觀地說，健康人捐獻(xiàn)活體器官是家庭的不幸，也是社會(huì)的不幸，是一種無奈之舉。幾年來的臨床實(shí)踐令陳忠華開始反思，他逐漸從活體器官移植手術(shù)的推動(dòng)者，變成了一個(gè)沉默者，他認(rèn)為活體器官移植其實(shí)并不是一件值得被大力渲染的技術(shù)。陳中華曾這樣談道：“活體移植是以鮮血、痛苦、健康甚至死亡為代價(jià)的。這種方式無論是在過去、現(xiàn)在，抑或?qū)?，無論在國內(nèi)還是國外，都不會(huì)成為移植手術(shù)的主流，只能作為無可奈何時(shí)的一種替代品。[10]”黃潔夫在接受中國青年網(wǎng)記者采訪時(shí)表示：活體器官移植不是國家鼓勵(lì)的，是不得已而為之；我們當(dāng)然鼓勵(lì)公民逝世后器官捐獻(xiàn)這一大愛行為；活體的捐獻(xiàn)要控制[11]。

4.2 在家庭層面，要?jiǎng)?chuàng)造寬松的氛圍，一方面協(xié)調(diào)好家庭成員相互之間的關(guān)系，另一方面充分尊重每個(gè)家庭成員的自主性

本真的儒家倫理不應(yīng)當(dāng)理解為尊卑或權(quán)力關(guān)系，要求一方無條件地服從另一方；而是應(yīng)當(dāng)理解為一種互補(bǔ)的、統(tǒng)一的關(guān)系：個(gè)體必須通過這些適當(dāng)?shù)年P(guān)系來生存、發(fā)展和完善[12]。孔子主張“君子和而不同，小人同而不和”?！昂投煌币蟠斯?、寬和，允許家庭內(nèi)有不同的聲音，借用梁漱溟的話說，是“互以對方為重”， 強(qiáng)調(diào)家庭成員之間對等或互動(dòng)的關(guān)系。

我們重視個(gè)人與個(gè)人、個(gè)人與家庭、個(gè)人與社會(huì)的關(guān)系，但又不把個(gè)人淹沒于這樣的關(guān)系中。身體所有權(quán)人享有分離、捐獻(xiàn)人體器官及組織的決定權(quán)，作為自己身體的所有權(quán)人，我們所要做的，是為個(gè)體的自由選擇提供充分的心理和社會(huì)空間，充分尊重供體的自主決定和自愿選擇。

4.3 在醫(yī)院層面，有賴于醫(yī)務(wù)人員對風(fēng)險(xiǎn)的充分告知，有賴于醫(yī)院倫理委員會(huì)嚴(yán)密細(xì)致的倫理審查

首先，醫(yī)務(wù)人員必須考慮自愿捐贈(zèng)器官供者自身的健康狀況，不能對供者造成重大的傷害與危險(xiǎn)；其次，醫(yī)務(wù)人員必須向供受雙方進(jìn)行全面、細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)告知，必須向器官移植供者充分說明捐獻(xiàn)器官的危險(xiǎn)以及可能會(huì)對身體健康造成的潛在影響；最后，必須有移植器官者基于真實(shí)意愿的完全承諾，即真誠地完全自愿且無償?shù)赝饩璜I(xiàn)其器官。最后，倫理委員會(huì)作為獨(dú)立于申請者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方，要充分審查申請者意愿的真實(shí)性、身份關(guān)系的合適性、移植技術(shù)的適宜性、捐獻(xiàn)人身心狀況的適宜性以及有無買賣人體器官的情形。有學(xué)者提出，倫理審視委員會(huì)受理同意后，應(yīng)派心理醫(yī)師及委員會(huì)成員對供受雙方在倫理委員會(huì)審查和器官移植前開展1～2次的心理評估，如發(fā)現(xiàn)供者確實(shí)心理壓力較大，應(yīng)暫緩或取消移植計(jì)劃[13]。 還有學(xué)者提出，可以在器官移植手術(shù)前設(shè)定這樣一個(gè)程序：最后征詢捐獻(xiàn)者的意愿。捐獻(xiàn)者可在此放棄捐獻(xiàn)而無需做出任何的解釋。至此，關(guān)于器官捐獻(xiàn)的程序終止[14]。

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[11] 使用死囚器官是歷史難堪一頁[EB/OL].(2015-03-10)[2016-07-19].http://d.youth.cn/sk/201503/t20150313_6524457_4.htm.

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〔修回日期 2016-11-04〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Research on the Tension of Self-respect Awareness and Altruism of Living Organ Donors

MENGShuliu,YANGTongwei

(SchoolofBasicMedicine,ShandongUniversity,Ji′nan250012,China,E-mail: 1543897056@qq.com)

The donors′ complete autonomy and voluntariness for donation is the core of ethical acceptability of living organ transplantation. Deep in the donors′ heart, the awareness of self-respect and the altruism are two contradictory tendencies both in psychology and behavior. As the existence of the tension of self-respect awareness and altruism, it becomes particularly difficult and complex for the living organ donors to make autonomous decisions. This paper analyzed the tension of self-respect awareness and altruism, discussed the emotional and ethical contradictory, and proposed some suggestions based on this, hoping to provide a good internal environment and external support for the potential donors to make reasonable free decisions and guarantee the ethics of living organ transplantation.

Living Organ Transplantation; Independent Choice; Awareness of Self-respect; Altruism

R617

A

1001-8565(2017)02-0233-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.25

2016-09-04〕

*通信作者，E-mail:yangtw@sdu.edu.cn