楊 陽 ，王 冬，從紫薇，曾志嶸

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院， 廣東 廣州 510515，13631312995@163.com)

·醫(yī)患關(guān)系·

家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工可行性分析及模式探討*

楊 陽 ，王 冬，從紫薇，曾志嶸**

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院， 廣東 廣州 510515，13631312995@163.com)

家庭醫(yī)生式服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)切實擔(dān)負(fù)起居民健康和醫(yī)保費用“守門人”職責(zé)，促進(jìn)分級診療實現(xiàn)的一項重要舉措。但現(xiàn)階段存在著全科醫(yī)生隊伍建設(shè)滯后、居民認(rèn)知度不高的障礙。而醫(yī)務(wù)社會工作者具有的社會工作專業(yè)技能和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)使其可以成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效補充力量。通過政府購買、志愿者培訓(xùn)、崗位設(shè)置等模式引入醫(yī)務(wù)社工在一定程度上能滿足家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的需要，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的推行帶來新思路。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；醫(yī)務(wù)社工；可行性；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

家庭醫(yī)生式服務(wù)是近年來基層醫(yī)療服務(wù)改革的重要內(nèi)容，能使社區(qū)醫(yī)生與居民建立一種長期、穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系，搭建居民與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信任，改變居民就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)其有序就醫(yī)。但我國家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展仍處于初步階段，目前存在著群眾認(rèn)知程度低、運行機(jī)制不完善、考核體系不適用、激勵機(jī)制未建立等阻礙因素，而全科醫(yī)生隊伍建設(shè)滯后也是影響其發(fā)展的重要因素之一。醫(yī)務(wù)社會工作是指社會工作者，運用專業(yè)的知識與方法，為有需要的個人、家庭提供專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，幫助患者及其家屬排除醫(yī)療過程中的障礙，解決和預(yù)防因疾病而產(chǎn)生的社會問題，恢復(fù)和發(fā)展社會功能的活動[1]。我國醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展尚處于萌芽期，在現(xiàn)行全科醫(yī)生缺口大，難以滿足群眾健康需求的背景下，家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工不失為一種新的發(fā)展路徑。

1 醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展歷程

國內(nèi)的醫(yī)務(wù)社會工作最早可以追溯到1921年北平協(xié)和醫(yī)院成立的社會服務(wù)部，由燕京大學(xué)社會學(xué)系兼職教授美國人蒲愛德?lián)沃魅危M(jìn)了美國醫(yī)務(wù)社會工作的經(jīng)驗。但由于歷史演變以及缺乏成熟的指導(dǎo)，當(dāng)時的醫(yī)務(wù)社會工作處于發(fā)展的低谷。改革開放后，社會工作學(xué)科等人文類學(xué)科迎來了發(fā)展的萌芽期，同時為醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展帶來了曙光。1992年起，廣州、上海等地進(jìn)行了醫(yī)務(wù)社會工作的探索，上海市通過在行政部門、醫(yī)院加入社會工作者，融入醫(yī)務(wù)社工發(fā)展理念[2]，廣州市多以購買服務(wù)項目的形式發(fā)展醫(yī)務(wù)社工，為醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展提供了可借鑒的經(jīng)驗。隨著社會工作教育受重視程度加深、社會工作者職業(yè)化發(fā)展的日趨完善，醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域中出現(xiàn)了越來越多的具有專業(yè)背景的人才，醫(yī)務(wù)社工在貧困救助、緩解醫(yī)患矛盾等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。

2 家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工的可行性分析

國際經(jīng)驗表明，醫(yī)務(wù)社會工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著必不可少的作用，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。2016年6月，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出家庭醫(yī)生式服務(wù)實行團(tuán)隊簽約，并鼓勵有條件的地區(qū)吸收社工加入團(tuán)隊，為引入醫(yī)務(wù)社工提供了政策支持。

2.1 家庭醫(yī)生式服務(wù)開展的現(xiàn)實需要

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊的核心力量，也是簽約服務(wù)第一責(zé)任人，全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的好壞將直接影響到家庭醫(yī)生式服務(wù)的推行。WHO和世界家庭醫(yī)師組織曾共同指出家庭醫(yī)生與居民的比例最低要求為1∶2000，才能滿足居民的基本醫(yī)療保健需求。而我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)現(xiàn)狀卻不容樂觀，主要表現(xiàn)在全科醫(yī)生數(shù)量不足、存在較大缺口且多數(shù)醫(yī)生學(xué)歷、職稱不高。如截至2013年，浙江省開展家庭醫(yī)生式服務(wù)11個地區(qū)共有常住人口5125.6萬人，按照WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，至少需要25628名全科醫(yī)生才能達(dá)到要求，但11個試點區(qū)僅共有全科醫(yī)生11519名[3]，存在50%以上的缺口，其余省市也多是類似情況。2016年5月25日，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出2016年將在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，明確了2017年全人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上的目標(biāo)，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上的目標(biāo)。家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展勢在必行，但現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生在數(shù)量、質(zhì)量上都難以跟上政策要求，這為家庭醫(yī)生式服務(wù)推行帶來困難，同時也為醫(yī)務(wù)社工進(jìn)駐家庭醫(yī)生式服務(wù)提供了契機(jī)。醫(yī)務(wù)社工可以為全科醫(yī)生分擔(dān)基本行政工作，使全科醫(yī)生從日?，嵤轮薪夥懦鰜?，有更多的時間服務(wù)居民。此外，居民健康檔案建檔、健康體檢、健康教育的工作也可由醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行分擔(dān)完成。

2.2 居民健康管理的實際需求

我國家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)的理念，旨在通過“家庭醫(yī)生式”的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式的建立，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向契約式、主動式服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展將以老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦等重點人群為突破口，以點帶面，逐步覆蓋，而該人群與普通人群相比更易于出現(xiàn)心理、社會適應(yīng)的問題。多數(shù)老年人因孩子不在身邊會有孤獨感，慢性病患者因生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)容易出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂、緊張等負(fù)面情緒和心理問題，孕產(chǎn)婦則因懷孕和對分娩的未知產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，對于他們的健康管理，僅僅滿足其生理需求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。醫(yī)務(wù)社會工作者相較于醫(yī)務(wù)人員在幫助居民達(dá)到心理健康、社會適應(yīng)良好狀態(tài)方面具有明顯的優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)人員受其專業(yè)培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)環(huán)境、客觀條件的限制，往往更多的關(guān)注于疾病本身，對居民提供的也僅是專業(yè)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，沒有真正滿足居民的健康服務(wù)需求。不同于醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)社會工作者是幫助人們解決心理、行為、社會適應(yīng)等方面問題的專業(yè)人才，他們掌握了人類行為和社會系統(tǒng)理論，運用相關(guān)的社會學(xué)、心理學(xué)知識介入到人與環(huán)境的相互作用中，使人們更好地與環(huán)境融合[4]，從心理、社會層面提供專業(yè)的健康服務(wù)。

2.3 醫(yī)務(wù)社會工作者勝任力分析

醫(yī)務(wù)社會工作是社會工作所有服務(wù)領(lǐng)域中專業(yè)化程度最高的領(lǐng)域，對服務(wù)提供者的專業(yè)能力有較高要求[5]?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)務(wù)社會工作者主要活躍于醫(yī)院的各項服務(wù)活動中，對外在協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、大病救助、工傷康復(fù)及部分重癥患者舒緩治療中發(fā)揮重要作用，對內(nèi)于緩解醫(yī)務(wù)人員工作壓力、疏導(dǎo)情緒方面具有一定意義。醫(yī)務(wù)社會工作者因其專業(yè)的知識和方法，在醫(yī)療系統(tǒng)中為患者提供心理關(guān)懷、社會服務(wù)，被稱為“醫(yī)師的助手、護(hù)士的伙伴、患者及家庭的朋友”。而醫(yī)務(wù)社工所能發(fā)揮的功能絕不僅限于醫(yī)院內(nèi)，其專業(yè)知識、服務(wù)理念、服務(wù)能力等因素已然決定了醫(yī)務(wù)社工能完美融入家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊，為社區(qū)居民提供主動、綜合、連續(xù)的健康服務(wù)，主要體現(xiàn)在以下兩方面：

一是可分擔(dān)部分政策宣傳工作。當(dāng)前家庭醫(yī)生式服務(wù)推行所面臨的一個主要障礙是居民認(rèn)知度不高[6]，絕大多數(shù)居民不知道、不了解家庭醫(yī)生式服務(wù)，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“專門工作臺”，由醫(yī)務(wù)社工對家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)行宣傳介紹，既能彌補基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的不足，又能發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工自身擅長溝通交流的優(yōu)勢，對家庭醫(yī)生式服務(wù)起到良好的宣傳效果。

二是搭建居民與服務(wù)團(tuán)隊之間的信任。家庭醫(yī)生式服務(wù)最主要的目的是希望能建立社區(qū)醫(yī)生與居民之間的信任，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。反觀國外成熟的家庭醫(yī)生服務(wù)，居民的信任并不完全取決于醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)，更多的是因為家庭醫(yī)生對于居民而言是一個“有醫(yī)學(xué)知識的朋友”，而這種朋友關(guān)系的建立除了良好的溝通、問診技巧外，更需要內(nèi)心深處有一種理念。醫(yī)務(wù)社工所具備的“以人為本、樂于助人”理念使其設(shè)身處地的考慮居民的真實需要，尊重、關(guān)愛、幫助他們，逐漸地搭建居民與家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊的信任。

3 模式探索

3.1 政府購買項目模式

醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院服務(wù)范圍覆蓋面逐漸變廣，除部分醫(yī)院采取在院內(nèi)下設(shè)社工部的模式，多數(shù)選擇以項目的形式向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)社會組織購買。該模式的優(yōu)點是由專業(yè)第三方社會組織籌備安排工作，效率高，有充足的資金保障。家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工可借鑒政府向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)的方式，由政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)社工服務(wù)社會組織三方共同簽訂“服務(wù)合同”。醫(yī)務(wù)社工服務(wù)社會組織負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)社會工作者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容，政府為購買服務(wù)項目的具體監(jiān)督管理部門，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、績效考核，根據(jù)考核結(jié)果給付服務(wù)經(jīng)費，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)對象，應(yīng)加強(qiáng)支持和協(xié)調(diào)，并配合政府適當(dāng)參與服務(wù)質(zhì)量考評的工作。

3.2 整合資源，志愿者培訓(xùn)模式

在地方政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與街道相配合，以社區(qū)社工組織為主體，采取志愿者招募培訓(xùn)的方式，可向醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)大學(xué)生、社會義務(wù)志愿者等人群進(jìn)行招募，壯大充實社工隊伍。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社工隊伍成員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后的醫(yī)務(wù)社工可以加入家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊，為社區(qū)居民提供相應(yīng)的服務(wù)。

3.3 崗位設(shè)置模式

參照醫(yī)院下設(shè)社會工作部的模式，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行規(guī)定，設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作者相應(yīng)崗位，通過定崗、定編，創(chuàng)造穩(wěn)定的工作環(huán)境，吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)社會工作者加入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中貢獻(xiàn)力量，同時明確醫(yī)務(wù)社會工作者的職責(zé)，進(jìn)行規(guī)范化管理。醫(yī)務(wù)社會工作進(jìn)入家庭醫(yī)生式服務(wù)迎合了基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改革的需要，通過崗位設(shè)置的模式引入醫(yī)務(wù)社工有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期發(fā)展。

[1] 許朝暉, 羅軼瑋. 醫(yī)務(wù)社工與志愿者在醫(yī)院服務(wù)管理中作用的評價[J]. 中國醫(yī)院管理, 2014(3):69-71.

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[3] 王妮妮, 顧亞明, 柳利紅, 等. 浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及對策[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2015(3):15-17.

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〔修回日期 2016-10-11〕

〔編 輯 李丹霞〕

Feasibility Analysis and Mode Discussion of Introducing Medical Social Workers into Family Doctor Service

YANGYang,WANGDong,CONGZiwei,ZENGZhirong

(SchoolofHealthManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 13631312995@163.com)

The family doctor service is an important measure to transform primary health care mode, makes the community health service institutions to take on the "gatekeeper" role of residents′ health and health care costs, and promotes the achievements of hierarchical diagnosis and treatment. At present, there are some difficulties in the process of family doctor service. For example, the construction of the general practitioner team is lagging behind and the residents don′t understand the specific contents of the family doctor service well.Medical social workers have both the social work professional skills and medical literacy, which makes them become the effective strength of community health service. Introducing medical social workers by the purchase of the governments, volunteer training, and job settings mode can meet the needs of the development of family doctor service to some extent, and bring in new ideas to the implementation of the family doctor service.

The Family Doctor Service; Medical Social Workers; Feasibility; Community Health Services

廣州市公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究基地項目

R197.6

A

1001-8565(2017)02-0227-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.23

2016-09-07〕

*通信作者，E-mail：1364203156@qq.com