鄭先蘭

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 402560

規(guī)范化疼痛管理對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的重要性

鄭先蘭

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 402560

疼痛是現(xiàn)存組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺或情感體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（IASP）提出將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系。解除疼痛是患者的基本權(quán)益。該文意在綜述規(guī)范化疼痛管理對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者的重要性，早期分析引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者疼痛的主要原因，通過相應(yīng)的疼痛護(hù)理干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)或排除并發(fā)疾病，使患者得到積極安全的鎮(zhèn)痛治療，有利于患者的預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；疼痛；規(guī)范化疼痛管理；重要性

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管的急性出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。臨床又稱自發(fā)性SAH。腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、顱腦外傷引起的硬膜外或硬膜下出血流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。這兩類蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%。年發(fā)病率為（5～20）/10萬，各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見，好發(fā)于30～60歲，女性多于男性。蛛網(wǎng)膜下腔出血常見原因有先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化、顱腦外傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全。SAH的特點(diǎn)為起病急、病情不穩(wěn)定、容易再出血，死亡率高[1]。劇烈頭痛是其典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病情加重（昏迷、神經(jīng)功能障礙），早期發(fā)現(xiàn)疼痛，安全鎮(zhèn)痛，使患者身心舒適以利于疾病的恢復(fù)。

疼痛是現(xiàn)存組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺或情感體驗(yàn)。疼痛本身又受多種因素影響。主觀因素：主要是心理因素包括性格、疼痛經(jīng)驗(yàn)、注意力、和情緒變化?？陀^因素：環(huán)境變化，患者性別、年齡、社會(huì)文化背景、教育程度、道德修養(yǎng)等因素。因此護(hù)士評(píng)估疼痛程度不能想當(dāng)然地根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出診斷，而應(yīng)該相信病人的主訴，應(yīng)用專業(yè)地知識(shí)更好的幫助患者正確的分辨疼痛的程度。

1 SAH患者疼痛的原因

疼痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常見癥狀之一；引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者疼痛的原因有以下幾個(gè)方面。

1.1 血性刺激

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）時(shí)，血性物質(zhì)集聚在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，刺激腦膜感覺神經(jīng)末梢和顱神經(jīng)是疼痛（腦膜刺激征）的主要原因[2]。

1.2 顱內(nèi)壓增高

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后顱腔內(nèi)容物增加，顱內(nèi)壓升高，感覺神經(jīng)末梢受到牽張產(chǎn)生疼痛[3]。

1.3 腦血管痙攣

血性物質(zhì)特別是血紅蛋白分解產(chǎn)物刺激血管壁，引起顱內(nèi)小動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張，血管壁神經(jīng)末梢受到刺激而引起頭痛發(fā)作[3]。

1.4 社會(huì)心理因素

患者生病及周圍環(huán)境變化后處于嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，疼痛敏感性增加[2]。

2 疼痛的危害

①頭痛會(huì)引起精神心理反應(yīng)：恐懼、抑郁、精神緊張。表現(xiàn)為性格改變煩躁易怒等用力動(dòng)作而使出血加重或血凝塊脫落引起再出血危及生命。②軀體反應(yīng)：導(dǎo)致自主神經(jīng)異常活動(dòng)：惡心、嘔吐、出汗、呼吸急促、心率加快、血壓升高加重出血。③生化反應(yīng)：引起血管活性物質(zhì)和炎性物質(zhì)的釋放，加重了原病灶缺血缺氧、炎性滲出、水腫。是身體發(fā)生不可逆的損害。

3 規(guī)范化疼痛管理

規(guī)范化疼痛管理：是指通過疼痛評(píng)估、記錄、治療和護(hù)理以控制疼痛的過程，包括緩解疼痛、提高生活質(zhì)量和保持尊嚴(yán)。疼痛管理目標(biāo)是控制疼痛，以最小的不良反應(yīng)緩解最大程度的疼痛。

3.1 建立蛛網(wǎng)膜下腔出血患者規(guī)范化疼痛管理流程

由科室疼痛管理護(hù)士根據(jù)入院初步診斷及CT結(jié)果建立患者疼痛管理檔案[4]。

入科后由疼痛管理護(hù)士評(píng)估并記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、發(fā)病原因、家庭狀況，先對(duì)患者進(jìn)行身體評(píng)估，檢查意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和面部表情等有無異常。

3.2 疼痛的評(píng)估原則

3.2.1 相信患者的主訴，患者說有多痛就有多痛 患者是自身疼痛的專家?；颊叩淖栽V評(píng)估結(jié)合生理功能的評(píng)估是評(píng)估準(zhǔn)確的關(guān)鍵。

3.2.2 收集全面、詳細(xì)的疼痛史 評(píng)估頭痛的部位、性質(zhì)、程度能否忍受，頭痛發(fā)病的急緩，起始有無誘因，與體位、飲食、情緒、睡眠、疲勞以及促發(fā)顱內(nèi)壓升高(咳嗽、屏氣、用力排便)等的關(guān)系，有無持續(xù)性、進(jìn)行性加重的頭痛，有無伴發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，以及嘔吐的性質(zhì)。

3.2.3 注意患者的心理狀態(tài)及分析有關(guān)心理、社會(huì)因素患者的人格特征、以往對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)程度，耐受情況以及早期應(yīng)對(duì)疼痛的經(jīng)驗(yàn)。

3.2.4 疼痛強(qiáng)度的測(cè)量及評(píng)價(jià)方法 根據(jù)患者自身的文化程度正確選用疼痛評(píng)估工具，同一患者在住院期間使用同一工具，目前疼痛評(píng)估工具分以下5類：①視覺模擬評(píng)分法；②數(shù)字評(píng)分法；③臉譜法；④語言描述法；⑤長(zhǎng)海痛尺，長(zhǎng)海痛尺是目前臨床應(yīng)用較多的疼痛評(píng)估尺。長(zhǎng)海痛尺的優(yōu)點(diǎn)：具有可視化、選擇多樣化、記錄可及化的特點(diǎn)，患者易掌握，不易混淆，護(hù)士容易解釋，評(píng)分記錄方便，節(jié)省時(shí)間，評(píng)估效率高。對(duì)意識(shí)不清，精神異常及其他情況的評(píng)估要使用行為疼痛評(píng)估量表。對(duì)于老年患者可加大評(píng)估工具的字體，詳細(xì)解說內(nèi)容，必要時(shí)提供眼鏡和助聽器，放慢語速。重復(fù)提問，給患者足夠的反應(yīng)時(shí)間，疼痛管理護(hù)士對(duì)患者疼痛評(píng)估要定時(shí)、全面地動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)生反饋溝通。疼痛評(píng)分≥3分每4 h評(píng)估1次，＜3分每日評(píng)估1次，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛要及時(shí)處理，特殊處理后30 min評(píng)估1次，并作為第五生命體征記錄在體溫單上，根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理[4]。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

鎮(zhèn)痛方式-藥物止痛：打破按需給藥止痛的舊觀念,根據(jù)患者情況使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案[5]。

3.3.1 按時(shí)給藥 通過詳細(xì)的評(píng)估，患者有顱內(nèi)壓增高的癥狀，遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療以降低顱內(nèi)壓，使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，在使用甘露醇時(shí)要快速靜脈滴注，必要時(shí)遵醫(yī)囑記錄24 h尿量，使用尼莫地平時(shí)要注意可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心悸等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)控制滴速，密切觀察，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.2 個(gè)體化給藥 不同患者的疼痛感知有個(gè)體差異，對(duì)鎮(zhèn)痛反應(yīng)也有個(gè)體差異，個(gè)體化給藥就是根據(jù)患者自身情況使用最小劑量的藥物達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果[6]。

3.3.3 按階梯鎮(zhèn)痛給藥 患者疼痛評(píng)分4～5分給予非阿片類藥物(非甾類抗炎藥)，如英太青或加中成藥如天舒膠囊、天麻素等；疼痛評(píng)分6～7分給予弱阿片類加輔助鎮(zhèn)靜藥物，如曲馬多、高烏甲素、加阿普唑侖、苯巴比妥鈉；疼痛評(píng)分8～10分時(shí)增大弱阿片類藥物劑量加鎮(zhèn)靜藥物，如嗎啡、芬太尼透皮貼[4]。并告知藥物的作用與不良反應(yīng)。

3.4 鎮(zhèn)痛方式-非藥物止痛

3.4.1 提供安靜舒適的環(huán)境 患者入院開始就遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，臥床休息是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血很重要的一部分?；颊呓^對(duì)臥床4～6周，抬高床頭15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕高顱壓刺激腦膜血管及神經(jīng)而引起的頭痛。病室要環(huán)境整潔、溫度、濕度適宜(溫度 18～22℃，濕度 50%～60%)。 消除聲光刺激，避免因環(huán)境干擾誘發(fā)患者不良情緒，從而加劇頭痛，同時(shí)將護(hù)理活動(dòng)盡量安排在鎮(zhèn)痛藥物起效的時(shí)間段內(nèi)，使患者易于接受。

3.4.2 心理疏導(dǎo) 患者因頭痛難忍，常出現(xiàn)焦慮、煩躁、緊張心理，要理解同情患者，由疼痛管理護(hù)士向患者講疼痛產(chǎn)生的原因，規(guī)范化疼痛管理的有效方案，使患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)以及有效鎮(zhèn)痛對(duì)疾病恢復(fù)的幫助。護(hù)士從容自信、語言和藹、態(tài)度可親、以嫻熟敏捷的技術(shù)操作，體貼周到親情般的關(guān)懷，贏得患者和家屬的信任，爭(zhēng)取有效的社會(huì)、家庭支持，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，淡化了負(fù)性情緒，從而提高患者的痛閾。

4 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者規(guī)范化疼痛管理的重要性

4.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者突然爆發(fā)痛的主要原因及處理

患者的疼痛評(píng)分突然增加2分以上要及時(shí)干預(yù)和處理，及早安排CT檢查排除并發(fā)癥，同時(shí)注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、言語及肌力的變化。

4.2 腦血管痙攣加重

一般發(fā)生在頭痛突發(fā)加重?cái)?shù)小時(shí)之后，且頭痛加重時(shí)檢查頭顱CT未見明顯變化，因此對(duì)于頭痛加重CT檢查無明顯變化的患者要積極鎮(zhèn)痛并加強(qiáng)抗血管痙攣治療，以避免神經(jīng)功能障礙發(fā)生[2]。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理關(guān)鍵是避免再出血，導(dǎo)致再出血的重要環(huán)節(jié)之一就是促進(jìn)顱內(nèi)血塊吸收、防止血凝塊脫落。而規(guī)范化疼痛管理，使患者休息充分、情緒穩(wěn)定?；颊叱浞值男菹⒋龠M(jìn)了顱內(nèi)血塊吸收、防止血凝塊脫落。該研究認(rèn)為規(guī)范化疼痛管理讓蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者得到積極安全的鎮(zhèn)痛治療，使患者舒適度提高，心情放松，減少疾病本身帶來的痛苦，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，所以規(guī)范化疼痛管理對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者具有重要性。

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1672-5654（2017）07（b）-0112-02

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鄭先蘭（1982-），女，重慶人，本科，主管護(hù)師，研究方向：疼痛?？谱o(hù)理，康復(fù)?？谱o(hù)理。