蔣立鈺

三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)保科，河南三門峽 472000

關(guān)于醫(yī)保資金管理中存在的問題研究

蔣立鈺

三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)?？疲幽先T峽 472000

目的 分析研究我市醫(yī)保資金管理情況，對(duì)其中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并提出應(yīng)對(duì)策略。方法對(duì)該市各大醫(yī)院在2016年1—12月期間醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查研究，并提出應(yīng)對(duì)策略。結(jié)果該次調(diào)查研究結(jié)果顯示，目前該市所有醫(yī)院在醫(yī)保資金管理中均存在較多的問題，主要問題為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在差異；醫(yī)保賬務(wù)處理混亂；醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門處理醫(yī)保資金過程中缺乏溝通等3個(gè)方面。結(jié)論針對(duì)該市各大醫(yī)院2016年期間醫(yī)保資金管理中存在的問題，提出的應(yīng)對(duì)策略主要為加強(qiáng)各大醫(yī)院的內(nèi)控管理情況，權(quán)衡醫(yī)院的收支平衡與醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)；定期對(duì)醫(yī)院的賬目進(jìn)行核對(duì)，強(qiáng)化醫(yī)院賬目核對(duì)制度；設(shè)置合理的會(huì)計(jì)科目，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保資金回收情況及時(shí)掌控。

資金管理；醫(yī)保制度；財(cái)務(wù)管理

隨著我國(guó)醫(yī)療模式的改革與發(fā)展，醫(yī)保政策也不斷深入發(fā)展，醫(yī)保政策所惠及范圍也越來(lái)越廣，大多數(shù)人均能享受到政府的醫(yī)保福利，大大降低了“看病難”“看不起病”等問題[1]。隨著醫(yī)保范圍的逐漸擴(kuò)大，醫(yī)保模式也發(fā)生了較大的變化。目前根據(jù)人口性質(zhì)醫(yī)保主要分為3個(gè)部分，第一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第二城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第三新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著各大醫(yī)院醫(yī)保人數(shù)的增加，醫(yī)保費(fèi)用也逐漸增加，醫(yī)保資金管理中存在的問題也越來(lái)越多，且逐漸變?yōu)獒t(yī)院管理工作中的重點(diǎn)[2]。該次研究對(duì)該市2016年1—12月期間各大醫(yī)院在醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查研究，并對(duì)相應(yīng)問題進(jìn)行分析，總結(jié)應(yīng)對(duì)策略?，F(xiàn)對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該市2016年1—12月期間各大醫(yī)院在醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行研究，主要通過對(duì)各大醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保資金管理部門中相關(guān)工作人員進(jìn)行訪問調(diào)查，共訪問114名工作人員，5家醫(yī)院。

1.2 研究方法

該次研究主要是采用訪問調(diào)查的形式，對(duì)我市5家醫(yī)院財(cái)務(wù)部和醫(yī)保管理部門中相關(guān)工作人員進(jìn)行訪問調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容為該院2016年期間醫(yī)保資金管理中存在的問題。之后對(duì)訪問內(nèi)容進(jìn)行整理分析歸類，共訪問114名員工。

2 結(jié)果

通過對(duì)114名員工進(jìn)行訪問調(diào)查，并整理訪問內(nèi)容，調(diào)查結(jié)果顯示，在該次訪問的114名員工認(rèn)為醫(yī)保資金管理中存在的問題主要包括：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在差異；醫(yī)保賬務(wù)處理混亂；醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門處理醫(yī)保資金過程中缺乏溝通等3個(gè)方面。而醫(yī)保賬務(wù)混亂又主要以：醫(yī)保資金來(lái)源較廣導(dǎo)致種類繁雜賬務(wù)混亂；醫(yī)保欠費(fèi)問題較多且無(wú)法及時(shí)收回；欠費(fèi)的醫(yī)保情況缺乏清晰的賬目反映等為主。

3 討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在差異主要是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)主要是由醫(yī)院先行墊付之后再收回資金，而這一現(xiàn)象與財(cái)務(wù)工作中權(quán)責(zé)發(fā)生制原則存在沖突[3]。另外，由于醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用，占用大量資金，對(duì)醫(yī)院的資金管理產(chǎn)生較大的影響。雖然各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療收入，但是由于資金無(wú)法回收，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保掛賬情況[4]。目前，各定點(diǎn)醫(yī)院均存在較嚴(yán)重的醫(yī)保欠費(fèi)無(wú)法回收資金的情況。由于目前的醫(yī)保賬務(wù)管理并沒有標(biāo)準(zhǔn)的方法和準(zhǔn)則約束，進(jìn)而使得財(cái)務(wù)部門在處理賬務(wù)的過程中使用多種記賬方式，因此導(dǎo)致醫(yī)保賬務(wù)混亂等現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為：因?yàn)獒t(yī)保科目設(shè)置不詳，賬務(wù)錄入不夠準(zhǔn)確；由于財(cái)務(wù)部門不能及時(shí)獲取患者的醫(yī)保信息變更，也比較容易出現(xiàn)科目錄入出錯(cuò)的情況，進(jìn)而導(dǎo)致賬目混亂[5-6]。另外，由于醫(yī)保欠費(fèi)問題嚴(yán)重且無(wú)法及時(shí)收回，導(dǎo)致賬務(wù)在核算過程中經(jīng)常出現(xiàn)先掛賬之后根據(jù)資金的回收情況沖賬，這也是導(dǎo)致醫(yī)保賬務(wù)混亂的原因。醫(yī)保結(jié)算時(shí)間差和資金撥付滯后，導(dǎo)致醫(yī)院大部分的醫(yī)保資金無(wú)法完全收回，但是產(chǎn)生的差異并不能在賬目上完全反映，也是造成賬務(wù)混亂的主要因素[7-8]。又因?yàn)獒t(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門均是涉及醫(yī)院資金管理的重要部門，但是調(diào)查結(jié)果顯示，由于部門之間缺乏溝通也是影響醫(yī)保資金管理的主要問題之一。

針對(duì)該次調(diào)研醫(yī)保資金管理中存在的問題，分析其應(yīng)對(duì)策略如下：①加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的控制管理，分析醫(yī)院的收入與醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)。對(duì)于在醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的扣款情況應(yīng)及時(shí)分析調(diào)查原因，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任，將其記入成本計(jì)算之中。另外，通過在一定程度上建立醫(yī)保約束政策，以減少審核扣款和醫(yī)院資金的損失。②定期對(duì)賬目進(jìn)行核對(duì)，通過定期核對(duì)賬目，及時(shí)對(duì)不明確和不相符賬目進(jìn)行處理，增加醫(yī)保賬務(wù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)可以提高醫(yī)保部門相關(guān)工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)核對(duì)結(jié)算過程中的效率。③設(shè)置合理的會(huì)計(jì)科目，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保資金回收情況及時(shí)掌控。醫(yī)院財(cái)務(wù)處根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用各地區(qū)的實(shí)際使用情況劃分，保證醫(yī)保資金收回之后可以及時(shí)根據(jù)相應(yīng)科目進(jìn)行沖賬入賬。對(duì)于未收回的醫(yī)保欠費(fèi)，根據(jù)醫(yī)保扣款結(jié)算區(qū)分為暫時(shí)性和永久性扣款，并根據(jù)扣款情況給予不同的處理。

綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)保政策的改革和發(fā)展，目前我國(guó)的實(shí)際操作中仍存在較多的問題。由于不同醫(yī)院的資金管理存在差異，各個(gè)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保資金管理中存在的問題不盡相同。各大醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況給予針對(duì)性的措施，加強(qiáng)院內(nèi)控制管理，建立健全的財(cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)保資金的有效管理。

[1]鐘衛(wèi)平.醫(yī)改新政下如何加強(qiáng)醫(yī)保資金管理的研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(9中旬刊):228-229.

[2]陽(yáng)作松.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題及對(duì)策[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014(9):189-190.

[3]李炯瑩.確保診療質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)保資金管理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2013(25):190.

[4]畢菲.企業(yè)醫(yī)保資金管理工作的難點(diǎn)及管理對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)師，2014(7):262.

[5]任瑩.后付制下醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問題和對(duì)策[J].管理觀察，2015(34):156-157.

[6]耿一夫.企業(yè)醫(yī)保資金管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2016(9):33-34.

[7]馬煜.對(duì)醫(yī)改新政下加強(qiáng)醫(yī)保資金管理的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012(2):40-42.

[8]胡悅.醫(yī)保資金管理中存在的問題[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2015(42):37-38.

Research on Existing Problems in the Medical Insurance Fund Management

JIANG Li-yu
Department of Medical Insurance,Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo analyze and research the medical insurance fund management in our city and summarize the existing issues and put forwards the solutions.MethodsThe problems in the medical insurance management in various big hospitals in our city from January to December 2016 were selected and the countermeasures were put forwards.ResultsThe results showed that there were many issues in the medical insurance management in our city,mainly including the difference between the social medical insurance and hospital financial management,confused medical insurance fund handling,lack of communication between the medical insurance department and financial department.ConclusionWe put forwards the countermeasures to enhance the internal control management of various big hospitals according to the issues exiting in the medical insurance fund management in 2016,consider the balance of income and expenses of the hospitals and medical insurance related regulations,regularly check the hospital account,enhance the hospital account check system,set the rational accountant and master the hospital medical insurance fund recycle situation in time.

Fund management;Medical insurance system;Financial management

R7

A

1672-5654（2017）06（a）-0113-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.113

2017-03-05）

蔣立鈺（1976-），女，江蘇徐州人，本科，經(jīng)濟(jì)師。