王新軍 譯

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？?570102)

2017年美國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南建議速覽

王新軍 譯

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？?570102)

2017年5月19日，Pubmed在線出版了由Academy of Nutrition and Dietetics發(fā)布的糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南，該指南系統(tǒng)評(píng)估了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的有效性證據(jù)，并整合了營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程的建議，主要內(nèi)容包括如下：

1 篩查和轉(zhuǎn)診

1.1 篩查2型糖尿病

與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作確保所有超重/肥胖的有糖尿病危險(xiǎn)的成人篩查2型糖尿病(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

1.2 轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作確保所有成人1型糖尿病和2型糖尿病能夠轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)

1.3 初步醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

在最初6個(gè)月期間進(jìn)行3～6次醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，并確定是否需要額外的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)

1.4 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的隨訪

每年至少進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療隨訪(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容：生化檢查、醫(yī)療檢查和藥物使用情況；營(yíng)養(yǎng)為重點(diǎn)的體格檢查；病史；食品和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的病史；患者的心理和社會(huì)狀況(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1 營(yíng)養(yǎng)處方

與患者協(xié)作，給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方并實(shí)施以證據(jù)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南。多種飲食模式是可以接受的，考慮患者的喜好和代謝目標(biāo)(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.2 飲食計(jì)劃

對(duì)于正常體重的患者，鼓勵(lì)健康飲食計(jì)劃，目標(biāo)是維持體重和預(yù)防體重增加(共識(shí)，有條件的執(zhí)行);對(duì)于超重或肥胖的成人，鼓勵(lì)減少能量、健康飲食計(jì)劃，目標(biāo)是減輕體重、保持減輕的體重和/或預(yù)防體重增加(證據(jù)水平強(qiáng)，有條件的執(zhí)行)

3.3 宏量營(yíng)養(yǎng)素的組成

與患者協(xié)作，在合適的能量攝入前提下，制定個(gè)體化的健康飲食計(jì)劃宏量營(yíng)養(yǎng)素組成(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.4 碳水化合物的管理策略

對(duì)于每日多次注射胰島素或胰島素泵治療的患者：進(jìn)行根據(jù)碳水化合物攝入量使用胰島素的教育：糖水化合物的攝入量應(yīng)基于患者的能力、偏好和管理目標(biāo)(證據(jù)水平強(qiáng)，有條件的執(zhí)行) ;對(duì)于使用固定劑量胰島素或胰島素促泌劑的患者，教育患者規(guī)律攝入糖水化合物(時(shí)間和量)，可單獨(dú)使用糖水化合物計(jì)數(shù)法、餐盤法、比例控制、簡(jiǎn)單的膳食計(jì)劃或食物列表和糖水化合物的選擇，基于患者的能力、偏好、管理目標(biāo)(中等證據(jù)水平，有條件的執(zhí)行);對(duì)于僅采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療或非胰島素促泌劑的患者，教育患者糖水化合物管理策略，可僅使用糖水化合物計(jì)算法、餐盤法、比例控制，基于患者能力、偏好和管理目標(biāo)制定簡(jiǎn)化的膳食計(jì)劃或食物列表和糖水化合物的選擇(中等證據(jù)水平，有條件的執(zhí)行)

3.5 纖維

因?yàn)閷?duì)整體健康的益處，鼓勵(lì)從水果、蔬菜、全谷類、豆類食物中攝入纖維，推薦根據(jù)DRI(成年女性21～25g/d和成年男性30～38g/d)或美國(guó)農(nóng)業(yè)部(14 g/1 000kcal)的建議進(jìn)行。(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.6 升糖指數(shù)和糖負(fù)荷

建議低升糖指數(shù)和糖負(fù)荷可能會(huì)也可能不會(huì)有顯著的血糖控制效果(中等證據(jù)水平，有條件的執(zhí)行)

3.7 營(yíng)養(yǎng)性甜味劑

教育患者用營(yíng)養(yǎng)性甜味劑取代等熱量的其他糖水化合物，不會(huì)對(duì)糖化血紅蛋白和胰島素水平產(chǎn)生明顯的影響(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行);

建議避免攝入過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)性甜味劑，以避免取代營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，并避免過(guò)多的熱量和糖水化合物攝入量(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.8 無(wú)營(yíng)養(yǎng)甜味劑

教育患者攝入FDA批準(zhǔn)的推薦攝入量以內(nèi)的無(wú)營(yíng)養(yǎng)甜味劑(如阿斯巴甜、蔗糖素、和甜葉菊)不會(huì)對(duì)血糖控制的產(chǎn)生影響(證據(jù)水平弱，必須執(zhí)行)；教育患者替代食品和飲料含有無(wú)營(yíng)養(yǎng)甜味劑可以減少總的熱量和糖水化合物攝入。然而，需要考慮其他來(lái)源的熱量和/或糖水化合物在這些食品和飲料。(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.9 蛋白質(zhì)

教育患者在膳食和零食中增加蛋白質(zhì)并不能預(yù)防或輔助治療低血糖。攝入的蛋白質(zhì)似乎可以增加胰島素的反應(yīng)，但不能升高血糖水平(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行);對(duì)于患有糖尿病腎病的患者，不需要限制蛋白質(zhì)的攝入。蛋白質(zhì)攝入(范圍= 0.7～2.0 g/d)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)顯著影響(證據(jù)水平強(qiáng)，有條件的執(zhí)行)；對(duì)于糖尿病腎病的患者，蛋白類型(植物蛋白vs動(dòng)物蛋白)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)顯著影響(證據(jù)水平弱，有條件的執(zhí)行)

3.10 保護(hù)心臟的飲食模式

在推薦的能量攝入范圍內(nèi)鼓勵(lì)保護(hù)心臟飲食模式；減少飽和脂肪攝入和增加不飽和脂肪可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。不同量的飽和脂肪、不飽和脂肪、n-3脂肪對(duì)血糖和胰島素水平影響不顯著(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)

3.11 鈉

個(gè)體化減少鈉攝入量。建議減少到2 300mg/d是適當(dāng)?shù)?。在高血壓的情況下，進(jìn)一步減少鈉攝入量應(yīng)個(gè)性化(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)

3.12 維生素、礦物質(zhì)和中草藥補(bǔ)充劑

沒(méi)有明確的證據(jù)顯示在不缺乏的患者可以從補(bǔ)充劑受益；不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑、其他微量營(yíng)養(yǎng)素(如鉻、鎂、維生素D)以及中草藥補(bǔ)充劑(如肉桂)(中等證據(jù)水平，有條件的執(zhí)行)

3.13 酒精

當(dāng)選擇飲酒時(shí)，建議適度飲酒(成年女性每天喝1杯，成年男性每天喝2杯或更少)。如果使用胰島素或胰島素促泌劑，酒精會(huì)增加遲發(fā)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)水平弱，有條件的執(zhí)行)

3.14 體力活動(dòng)

制定個(gè)性化的體力活動(dòng)計(jì)劃，建議逐步實(shí)現(xiàn)至少150分鐘/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(最大心率的50%～70%)，每周至少活動(dòng)3天，不超過(guò)連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)；對(duì)于使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，教育患者預(yù)防及處理運(yùn)動(dòng)相關(guān)的低血糖；可以使用血糖監(jiān)測(cè)作為鍛煉個(gè)體的血糖反應(yīng)模式(共識(shí)，有條件的執(zhí)行)

3.15 血糖監(jiān)測(cè)

教育患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整治療(共識(shí)，有條件的執(zhí)行)；

糖尿病的成人與重要他人(如家庭、朋友和同事)進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療協(xié)作和跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作(證據(jù)水平強(qiáng)，必須執(zhí)行)

4 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估

監(jiān)測(cè)和評(píng)估以下醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的效果：生化數(shù)據(jù)、醫(yī)療檢查和用藥；營(yíng)養(yǎng)體格檢查；病史；食品和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的病史；監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的心理和社會(huì)狀況。(中等證據(jù)水平，必須執(zhí)行)