陶麗霞

全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用探討

陶麗霞

目的 研究在住院病歷質(zhì)量控制中全面病歷質(zhì)量管理的作用。方法 隨機(jī)選取600例醫(yī)院病例，依據(jù)是否實(shí)施全面質(zhì)量管理，將其隨機(jī)分成兩組，對(duì)比兩組住院病歷控制質(zhì)量。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組病歷評(píng)分平均值（99．64±5．64）分、病歷缺陷指數(shù)（2．23±3．25）%、病歷整改率90%均優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 將全面病歷質(zhì)量管理應(yīng)用于住院病歷質(zhì)量控制中，可以顯著改善控制質(zhì)量。

全面質(zhì)量管理；住院病歷；質(zhì)量控制；作用

病歷是全面記錄醫(yī)療工作的方式，可以對(duì)疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸全過程等進(jìn)行具體反映，是充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵部分，同時(shí)也是保障醫(yī)療安全的重點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人們法律意識(shí)的提升，以及《侵權(quán)責(zé)任法》的全面實(shí)施，越來(lái)越嚴(yán)格要求病案的真實(shí)性和規(guī)范性。所以，強(qiáng)化醫(yī)院住院病歷質(zhì)量管理對(duì)于提升醫(yī)院病歷質(zhì)量控制有著重要意義，現(xiàn)對(duì)我醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院收治的600份住院病例研究結(jié)果進(jìn)行以下報(bào)告[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院2015年3月- 2016年3月收治的600份病例樣本作為研究資料，我院總共包括腫瘤內(nèi)科、血液病科、急診科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、血液病科等20多個(gè)科室，參照組屬于未實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的300份病例，實(shí)驗(yàn)組屬于實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的300份病例。參照組中女160例，男140例，年齡25～76歲，平均年齡（48.78±4.56）歲；實(shí)驗(yàn)組中女150例，男150例，年齡23～77歲，平均年齡（49.98±4.23）歲，兩組病例數(shù)據(jù)年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全面質(zhì)量管理包括以下內(nèi)容，強(qiáng)化質(zhì)量管理教育引導(dǎo)工作，提升我院全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感與意識(shí)。依據(jù)在崗教育以及崗前培訓(xùn)提升全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能以及職業(yè)道德，讓所有醫(yī)護(hù)人員都能夠充分感受到“患者至上，質(zhì)量第一”的服務(wù)，并在實(shí)際應(yīng)用中嚴(yán)格貫徹與執(zhí)行[3-4]。建立質(zhì)量管理組織，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理搭配，完善工作機(jī)制。建立分級(jí)質(zhì)控組織，院長(zhǎng)親自擔(dān)任院級(jí)質(zhì)量管理委員的主任，醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任病歷管理委員的主任，科室主任擔(dān)任科室質(zhì)量控制委員的主任。健全規(guī)章制度，層層把關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范要求，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。緊密結(jié)合關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)控與全程質(zhì)控，不僅需要注重實(shí)時(shí)質(zhì)控與基礎(chǔ)質(zhì)控，也應(yīng)該注重核心控制部分，如重點(diǎn)人群、重要病歷以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立重點(diǎn)突出、全面強(qiáng)化、全方位的質(zhì)量控制機(jī)制。創(chuàng)新質(zhì)控方法，推進(jìn)電子病歷工程的應(yīng)用。對(duì)電子病歷的使用進(jìn)行規(guī)范，依據(jù)數(shù)字化形式來(lái)提升醫(yī)院建設(shè)的科學(xué)程度以及工作效率。定期開展“回頭看”工作，對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，保證質(zhì)量控制的可操作性以及科學(xué)性。

1.3 觀察指標(biāo)

病歷缺陷整改率可以適當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員以及臨床科室重視控制病歷質(zhì)量的程度，是醫(yī)務(wù)人員在控制病例質(zhì)量中提出的整改病歷缺陷的比例。住院病歷缺陷指數(shù)可以體現(xiàn)臨床科室病歷發(fā)生質(zhì)量缺陷的頻率，是在抽檢病歷情況下發(fā)現(xiàn)的每份病歷缺陷數(shù)。病歷評(píng)分平均值是對(duì)臨床科室每月住院病例進(jìn)行平均值計(jì)算，最終獲得醫(yī)院全年住院病案評(píng)分平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩組病歷評(píng)分平均值、病歷缺陷指數(shù)等采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式表示，采用t檢驗(yàn)，兩組病歷整改率用率表示，采取χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組病歷評(píng)分平均值為（99.64±5.64）分、病歷缺陷指數(shù)（2.23±3.25）%、病歷整改率90.00%（270/300）等方面均優(yōu)于參照組病歷評(píng)分平均值（89.24±3.25）分、病歷缺陷指數(shù)（6.24±3.12）%、病歷整改率76.67%（230/300），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=19.200 0、t2=15.416 6、χ2=27.672 8，P＜0.05）。

3 討論

在醫(yī)院臨床事物管理中病例管理十分重要，病例可以詳細(xì)實(shí)際記錄醫(yī)療活動(dòng)，具備真實(shí)性、準(zhǔn)確性等優(yōu)勢(shì)，此外也具備一定法律效力，是醫(yī)療事件辯護(hù)以及訴訟過程中的關(guān)鍵法律依據(jù)，因此醫(yī)院管理過程中病例管理不容忽視。臨床醫(yī)院管理工作中病例質(zhì)量管理始終是研究的熱點(diǎn)，依據(jù)病例質(zhì)量管理可以顯著提升病例管理以及書寫質(zhì)量[5-6]。病例質(zhì)量控制的根本目的就是檢查常規(guī)操作、診療規(guī)范、醫(yī)療規(guī)章制度等執(zhí)行的情況，反饋質(zhì)量中存在的缺陷，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。病例質(zhì)量控制人性化管理、評(píng)價(jià)體系、反饋體系、潛在風(fēng)險(xiǎn)等都是關(guān)鍵影響因素，怎樣建立高效、合理、科學(xué)的病例質(zhì)量控制來(lái)推升醫(yī)療安全以及質(zhì)量是亟待解決的問題。

全面質(zhì)量管理體系是為達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)從制度上、組織上、技術(shù)上對(duì)管理進(jìn)行保證，對(duì)于實(shí)施現(xiàn)代管理科學(xué)體系有著重要意義。不管是企、事業(yè)單位還是政府機(jī)關(guān)項(xiàng)目都可以依據(jù)這種管理方式來(lái)提升服務(wù)質(zhì)量，屬于最優(yōu)化、非?？煽康馁|(zhì)量保障機(jī)制。實(shí)施質(zhì)量控制體系主要包括以下流程：確定目標(biāo)、編制制度、實(shí)施、實(shí)時(shí)檢查以及評(píng)價(jià)結(jié)果，可以顯著提升管理項(xiàng)目的水平。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療技術(shù)的全面發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生中全面質(zhì)量管理體系越來(lái)越廣泛應(yīng)用，例如在地方病普查、醫(yī)療器械行業(yè)、臨床實(shí)習(xí)、醫(yī)學(xué)院教育中實(shí)行全面質(zhì)量管理?，F(xiàn)代醫(yī)療研究中病歷的作用越來(lái)越重要，已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)與重心，因此提高病例質(zhì)量控制的精確化、規(guī)范化、科學(xué)化就顯得尤為重要。在病例管理中引入全面質(zhì)量管理體系是一種有效提升病歷質(zhì)量的方式，但是因?yàn)榇嬖诓煌u(píng)價(jià)體系，促使在實(shí)際應(yīng)用中缺少代表性的穩(wěn)定指標(biāo)[7-8]。

筆者經(jīng)此次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組病歷評(píng)分平均值、病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率指標(biāo)對(duì)比參照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將全面質(zhì)量管理體系應(yīng)用在醫(yī)院病歷管理過程中可以有效提升病歷管理質(zhì)量，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，提升臨床工作效率，降低發(fā)生醫(yī)療事故的幾率，可以在全面質(zhì)量體系管理過程中展現(xiàn)創(chuàng)新方式的作用與意義，是一種具有廣闊前景以及應(yīng)用價(jià)值的改善醫(yī)院管理水平的措施。

[1] ?，|． 全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的效果[J]． 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（29）：178-180．

[2] 徐正雄，陳瑛，廖曉斌，等． 病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)[J]． 解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（10）：938-940．

[3] 武芳，伍祥林，劉海霞． PDCA循環(huán)在病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用實(shí)例研究[J]． 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（9）：1636-1639．

[4] 陳華娟，陸瑞光． 病歷互查質(zhì)控法在產(chǎn)房護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]． 解放軍護(hù)理雜志，2013，30（9）：67-68．

[5] 戴文英，於霞，莊麗萍． 四級(jí)質(zhì)控法在護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]． 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28（12）：916-917．

[6] 李景波，郭繼衛(wèi)，姬軍生，等． 我院病歷全面質(zhì)量管理的構(gòu)想與實(shí)踐[J]． 中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（4）：217-219．

[7] 任廣青，孫福鑾． 病歷質(zhì)量管理中存在的問題及對(duì)策[J]． 中國(guó)病案，2006，7（11）：18-19．

[8] 賈新，陳翔． 淺談病歷質(zhì)量管理中的問題及對(duì)策[J]． 新疆醫(yī)學(xué)，2009，39（11）：123-125．

The Role of Comprehensive Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospital Medical Records

TAO Lixia Health Information and Management Department, Changzhi Medical College, Changzhi Shanxi 046000, China

Objective To study the role of quality management in the quality control of inpatient medical records. Methods 600 cases of hospital were randomly selected.Based on the implementation of total quality management, they were randomly divided into two groups, comparison of two groups of inpatient medical records quality control. Results The average score of the experimental group (99.64±5.64), the medical record defect index (2.23±3.25)%, and the medical record rectification rate 90% were better than the reference group, the difference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). Conclusion The comprehensive quality management of medical records is applied to the quality control of inpatient medical records, which can signifcantly improve the control quality.

comprehensive quality management; hospital medical record; the control of quality; function

R197．3

A

1674-9316（2017）02-0019-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．013

長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生信息與管理系，山西 長(zhǎng)治 046000