周吉銀，徐劍鋮

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

涉及基因信息檢測(cè)的知情同意倫理審查注意事項(xiàng)研究進(jìn)展

周吉銀1，徐劍鋮2*

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

目的概述基因信息檢測(cè)的知情同意的注意事項(xiàng)，為臨床研究中涉及基因信息檢測(cè)的知情同意的倫理審查提供參考。方法查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)基因信息檢測(cè)涉及知情同意的文獻(xiàn)并進(jìn)行綜合分析。結(jié)果基因信息檢測(cè)引發(fā)個(gè)體、家庭和社會(huì)層面的隱私問題，基因信息檢測(cè)的不知情權(quán)已得到廣泛認(rèn)可。知情同意中采用告知后同意，不僅體現(xiàn)對(duì)個(gè)人人格尊嚴(yán)和自主權(quán)的尊重，也有利于基因資源的有效利用；應(yīng)在法律上構(gòu)建合理的程序性制度，保障同意的自愿性和真實(shí)性，并落實(shí)于具體操作上。在確立不知情權(quán)的基礎(chǔ)上，我國(guó)法律也應(yīng)禁止用人單位和保險(xiǎn)公司對(duì)勞動(dòng)者和被保險(xiǎn)人提出的實(shí)施基因檢測(cè)或提供基因信息，也要嚴(yán)格禁止檢測(cè)嬰幼兒不可治愈疾病的基因。結(jié)論在臨床研究倫理審查中，當(dāng)產(chǎn)生沖突時(shí)，需前瞻性設(shè)計(jì)知情同意以解決個(gè)人不知情權(quán)與自身健康利益的沖突問題，并應(yīng)在立法上構(gòu)建合理程序以保障告知后同意的落實(shí)。

基因信息檢測(cè)；知情同意；不知情權(quán)；倫理審查

《人類基因組和人權(quán)聯(lián)合宣言》[1]提出的人類遺傳信息研究和利用原則為：無論怎樣的遺傳特征，任何人的權(quán)利和尊嚴(yán)都應(yīng)得到尊重，務(wù)必采取恰當(dāng)措施保密遺傳數(shù)據(jù)。從傳統(tǒng)隱私保密觀點(diǎn)而言，應(yīng)保護(hù)個(gè)人DNA遺傳信息，未獲得本人同意，他人不可使用遺傳信息而獲利，也不能將遺傳信息提供給第三方而造成可能的不利[2]。但任何人的遺傳信息的檢測(cè)結(jié)果與其他人或多或少有關(guān)聯(lián)。在基因檢測(cè)用途和影響方面而言，遺傳信息的檢測(cè)結(jié)果同時(shí)涉及個(gè)人和可能涉及后代、家人及社會(huì)其他部門，在某些情況下甚至?xí)苯訐p害第三方利益[3]。

基因信息檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展速度飛快，遺傳信息不斷被解讀，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致一些隱私的遺傳信息被暴露。第一代傳統(tǒng)測(cè)序只是針對(duì)性地檢測(cè)特定片段，僅揭示與目標(biāo)疾病相關(guān)的遺傳信息，不會(huì)檢出意外結(jié)果。第二代測(cè)序技術(shù)針對(duì)全基因組測(cè)序，不僅測(cè)定特定目標(biāo)疾病序列，可獲得意外的檢測(cè)結(jié)果。部分人極力提倡基因檢測(cè)以促進(jìn)健康福祉，其余人卻認(rèn)為有權(quán)對(duì)自身遺傳信息保持選擇性的無知，近年來后一種主張獲得更多關(guān)注。不知悉自身特殊遺傳信息的權(quán)利屬于個(gè)人隱私的一部分[4]；獲悉自身遺傳信息可能一定程度上影響未來生活，甚至使生活變得更糟[5]。對(duì)于那些包括亨廷頓舞蹈癥在內(nèi)的迄今仍無有效治愈疾病，檢查的陽(yáng)性結(jié)果反而使患者心理負(fù)擔(dān)增加，卻無法改善健康。因此，本文綜述了國(guó)內(nèi)外臨床研究中涉及基因信息檢測(cè)的知情同意中的問題，分析其原因，為我國(guó)當(dāng)前臨床研究中知情同意的倫理審查提供借鑒。

1 基因隱私不知情權(quán)

基因隱私不知情權(quán)的定義是作為基因提供者(基因隱私權(quán)人)有權(quán)利選擇不知曉自身基因信息。《人類基因組與人權(quán)聯(lián)合宣言》第五條中明確規(guī)定：“每個(gè)人決定是否愿意被告知基因檢測(cè)結(jié)果及檢測(cè)結(jié)果的意義的權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬亍?，因?yàn)椤跋蛞粋€(gè)沒有明確表示知悉意愿的人揭示其基因信息，侵犯了個(gè)人隱私(私領(lǐng)域或自我領(lǐng)域)”[6-7]。特別強(qiáng)調(diào)基因隱私不知情權(quán)是出于基因信息的“高度預(yù)言性”，個(gè)人的健康和生活等信息能被基因信息預(yù)測(cè)。在如今檢測(cè)手段日益更新的情況下，由于大眾對(duì)基因科普認(rèn)知不足，也無能力應(yīng)對(duì)此高度預(yù)言性信息，雖得知基因信息可產(chǎn)生一定益處，卻引發(fā)諸多負(fù)面效應(yīng)。基因檢測(cè)結(jié)果只表明個(gè)人帶有某種缺陷的基因或不良基因，提示將來可能患病而不代表必然患病，現(xiàn)實(shí)中只有很低概率的人群最后得病。但對(duì)于剩下的大部分人，獲悉自身攜帶某種缺陷或不良的基因，也無法保證未來健康狀況，徒添心理負(fù)擔(dān)。可見，基因隱私權(quán)是保證基因隱私權(quán)人擁有不知悉自身基因信息的選擇權(quán)，如此可保護(hù)自身生活領(lǐng)域的自主權(quán)?；螂[私權(quán)也奠定了個(gè)人防范“基因歧視”的正當(dāng)性基礎(chǔ)，涉及就業(yè)、保險(xiǎn)、醫(yī)療、教育等領(lǐng)域。

有權(quán)知道的主張?jiān)谝欢ǔ潭壬嫌衅浜侠硇?。有?quán)選擇性地知道或有權(quán)不知道自身遺傳信息，這在本質(zhì)上表示個(gè)人對(duì)信息獲取程度的預(yù)設(shè)：如果全部不明白疾病的風(fēng)險(xiǎn)、疾病的背景和遺傳基礎(chǔ)，根本不能權(quán)衡知或不知遺傳信息產(chǎn)生的利弊，更無法判斷檢測(cè)的意愿性，這種情況下，實(shí)際上不存在不知情權(quán)利。主張有權(quán)不知道基因隱私信息，分為三個(gè)時(shí)間段：首先普及疾病、檢測(cè)知識(shí)，接著明白有此遺傳疾病，最后在明白前面之后，采用不愿深入知道更詳盡信息(如突變情況)，達(dá)到保留個(gè)人不知道的權(quán)利[8]。

在臨床研究的結(jié)果告知環(huán)節(jié)，不知情權(quán)可能受到挑戰(zhàn)。檢測(cè)受試者樣本時(shí)，研究者不經(jīng)意間獲得具有重大臨床價(jià)值的個(gè)人信息，此信息也許并非研究的最初目的。研究者為保護(hù)受試者健康，受試者將被告知此信息，因?yàn)榇诵畔⒂幸嬗谑茉囌遊9]。在生物樣本利用和知情同意的前瞻性設(shè)計(jì)中，需要權(quán)衡并弱化這兩者之間的沖突。

2 基因檢測(cè)引發(fā)的隱私問題

就目前基因檢測(cè)的應(yīng)用而言，通過臨床檢測(cè)的途徑獲得的遺傳信息至少可能引發(fā)3個(gè)層面隱私問題。

2.1 個(gè)體層面

持遺傳信息不知情權(quán)觀點(diǎn)的人認(rèn)為，特殊環(huán)境中的個(gè)人或他人的檢測(cè)結(jié)果可能負(fù)面且不可逆地影響個(gè)人原有生活方式，自主性安排生活受干擾，隱私受到侵犯。遺傳信息不知情權(quán)具有潛在挑戰(zhàn)性：①常規(guī)臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了額外的遺傳信息，如意外數(shù)據(jù)出現(xiàn)于全外顯子和全基因組測(cè)序；②家族檢測(cè)的遺傳信息對(duì)未檢測(cè)者具有重要價(jià)值：特別是在能用于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)和樣本，后續(xù)研究的重大發(fā)現(xiàn)可能有益于受檢者健康。

2.2 家庭層面

檢測(cè)到的非健康目的的因素也會(huì)帶來個(gè)人隱私與家庭成員利益的沖突[10]。正常情況下，利益沖突不存在于基因檢測(cè)結(jié)果的隱私保密與家庭成員之間，卻不能忽視個(gè)人隱私與家庭成員健康利益間的矛盾。個(gè)人檢測(cè)結(jié)果可能涉及家庭成員利益，如果以隱私為借口對(duì)家庭成員隱瞞個(gè)人檢測(cè)結(jié)果，個(gè)人隱私保護(hù)與家庭成員利益間的矛盾就會(huì)產(chǎn)生。在存在嚴(yán)重的疾病風(fēng)險(xiǎn)并可能有干預(yù)措施的情況下，醫(yī)生有自由裁量權(quán)決定是否向受試者家屬揭露其檢測(cè)結(jié)果，但此裁量權(quán)并無具體指南指導(dǎo)醫(yī)生怎樣開展，僅能按照利益最大化和傷害最小化原則簡(jiǎn)單處理。美國(guó)人類遺傳學(xué)協(xié)會(huì)在1998年發(fā)布聲明，說明了醫(yī)生在家屬與患者之間遺傳信息告知與保密的自由裁量[11]：醫(yī)生有義務(wù)將遺傳疾病的家族定義告訴患者，至少要告知患者基因檢測(cè)結(jié)果可能給個(gè)人和家庭成員帶來的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生有義務(wù)遵守保密原則，當(dāng)下列條件滿足時(shí)除外：規(guī)勸患者告知其親人檢測(cè)結(jié)果不成功的，這將極有可能帶來嚴(yán)重、迫切和可預(yù)見的傷害，明知哪位親屬有可避免、可治療或早檢查能減少遺傳風(fēng)險(xiǎn)的疾?。会t(yī)生保守隱私所造成的傷害應(yīng)小于打破保密義務(wù)來解釋遺傳信息帶來的傷害。

2.3 群體層面

在遺傳信息可能與社會(huì)公共/私人機(jī)構(gòu)的社會(huì)職能、利益有密切關(guān)聯(lián)的求職、入學(xué)、健康保險(xiǎn)等領(lǐng)域，機(jī)構(gòu)可能要求個(gè)人出具醫(yī)學(xué)或健康檢測(cè)結(jié)果。出具檢測(cè)結(jié)果可能帶來基因歧視，被侵犯的個(gè)人隱私導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的不公正對(duì)待。

3 臨床研究的知情同意注意事項(xiàng)

臨床檢測(cè)樣本能用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐和深入的基礎(chǔ)研究，將造福未來患者和增進(jìn)健康知識(shí)。國(guó)際人類基因組倫理委員會(huì)于2007年發(fā)布的《藥物基因組學(xué)社會(huì)共濟(jì)、公平和管理問題聲明》中指出，基因組學(xué)應(yīng)用的最重要倫理考量是拯救生命、減少痛苦，兼顧傳統(tǒng)倫理原則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)烈呼吁人們關(guān)注共濟(jì)與公平原則。共濟(jì)原則是指遺傳疾病是人類社會(huì)所共同面對(duì)的缺陷，人類有共同利益且對(duì)他人負(fù)有道德義務(wù)，通過分享信息參與到研究之中是對(duì)社會(huì)值得稱贊的貢獻(xiàn)。

3.1 前瞻性設(shè)計(jì)解決知情同意問題

當(dāng)矛盾在個(gè)人不知情權(quán)與健康利益之間產(chǎn)生時(shí)，研究者需考慮檢測(cè)結(jié)果的預(yù)后意義，權(quán)衡檢測(cè)結(jié)果對(duì)受試者身心健康的負(fù)面影響，可依據(jù)具體情況權(quán)衡利弊以開放性解決此兩難問題。在知情同意過程中可事前采取恰當(dāng)措施減少此兩難問題的出現(xiàn)。

鑒于不知情權(quán)和人類遺傳資源的研究導(dǎo)致的特殊問題，提醒研究者在關(guān)注基因檢測(cè)的知情同意中，先要滿足知情同意的基本要求，盡可能地采取防范措施防止該類問題。充分告知受試者有關(guān)疾病的科普知識(shí)、檢測(cè)目的以及可能給個(gè)人帶來的風(fēng)險(xiǎn)、受益，同時(shí)闡明涉及人類遺傳資源的臨床研究對(duì)樣本、病案和檢測(cè)結(jié)果的使用范圍，保護(hù)受試者隱私。鑒于共濟(jì)原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)受試者提供樣本參與臨床研究，但不得以明示或暗示的方式脅迫受試者參加臨床研究，要尊重受試者的自主性。應(yīng)向受試者承諾不會(huì)因?yàn)椴粎⒓訕颖竞罄m(xù)的臨床研究而對(duì)他們目前的臨床診療有任何不正當(dāng)影響。也應(yīng)向受試者說明后續(xù)臨床研究目的和合理權(quán)利。

3.2 隱私與結(jié)果的告知

涉及人類遺傳資源研究的基因檢測(cè)，研究者獲取的患者疾病、健康信息可關(guān)聯(lián)后續(xù)診療，甚至影響個(gè)體的家庭關(guān)系、生育計(jì)劃和社會(huì)適應(yīng)性。受試者樣本、病歷、檢測(cè)結(jié)果等被記錄在案的隱私信息若被泄露，在一定程度上影響甚至傷害受試者的正常生活。研究者有義務(wù)對(duì)受試者的隱私信息保密，在知情同意書中要寫明研究者和受試者各自的隱私保護(hù)責(zé)任與義務(wù)。

3.3 告知后同意的操作程序

告知后同意是指具有正常理解和決斷力的個(gè)人，在接受并充分理解告知信息和特定建議后，自由和自主地決定接受該建議，同意授予他人依照該建議對(duì)自己開展干預(yù)的權(quán)利。告知后同意原則具有基因的人格權(quán)屬性，是尊重人人格尊嚴(yán)和自主權(quán)的表現(xiàn)形式。告知后同意是有內(nèi)在理念的隱私權(quán)，也就是說個(gè)人自主決定自身信息的權(quán)利是隱私權(quán)的核心，權(quán)利人有權(quán)決定個(gè)人隱私信息控制權(quán)的變動(dòng)。因此，在法律具備自主地決定個(gè)人基因信息被收集、流通、利用的權(quán)利，能基本上保護(hù)基因隱私權(quán)和人格利益。告知后同意原則可有效利用基因資源和充分發(fā)揮基因的經(jīng)濟(jì)利益。

告知后同意原則的具體操作制度要求為：須經(jīng)基因權(quán)利人或其代理人同意，他人才允許獲取并利用基因信息；獲得基因權(quán)利人或其代理人的同意之前，基因信息收集人須全面履行告知義務(wù)。首先，需告知基因信息收集、使用目的、收集基因信息的手段或方法，基因信息分析后得到的常規(guī)結(jié)果，基因信息分析結(jié)果的用途，基因信息所有者的權(quán)利和救濟(jì)措施。其次，構(gòu)建合理的程序性制度，從法律上確保告知后同意的自愿性和真實(shí)性。在保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人、公權(quán)力與個(gè)人、雇傭者與被雇傭者、醫(yī)生與患者之間，鑒于雙方的不對(duì)等地位。第一，同意主體必須是基因信息權(quán)利人或者其法定代理人，需同時(shí)獲得基因信息權(quán)利人與其家族成員同意方可采集他們共同的隱私基因信息。第二，鑒于基因信息屬于重要的私人信息，應(yīng)以要式主義作出告知后同意。第三，基因信息權(quán)利人可在各個(gè)環(huán)節(jié)(基因的收集、利用、流通、儲(chǔ)存等)無條件地撤回決定。同理，當(dāng)事人可隨時(shí)就授權(quán)的內(nèi)容、期限等權(quán)限范圍進(jìn)行補(bǔ)充。

4 結(jié)語

研究者在臨床研究中通過基因檢測(cè)可揭示與受試者疾病健康相關(guān)的重要信息。檢測(cè)決策是基于對(duì)受試者的指征、危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)/受益等的綜合考量；基因信息檢測(cè)前，研究者應(yīng)盡量給受試者解釋檢測(cè)的目的、可能結(jié)果及重要信息，研究必須在獲取知情同意后再開展。在理想狀況的知情同意中，研究者明確告知受試者檢測(cè)結(jié)果、遺傳信息對(duì)其健康和利益的影響，受試者借助專業(yè)人員意見來權(quán)衡利弊，最終明確參加檢測(cè)還是退出。比較各國(guó)學(xué)者的論述和立法經(jīng)驗(yàn)，基因檢測(cè)中，不知情權(quán)已被受檢測(cè)者廣泛認(rèn)可，該不知情權(quán)經(jīng)由受檢測(cè)者本人于檢測(cè)前的明確表述得以體現(xiàn)，這種受檢測(cè)者對(duì)于不知情的選擇以醫(yī)生的全面咨詢告知為前提，也就是知情的不知情權(quán)。我國(guó)法律也應(yīng)規(guī)定不知情權(quán)，有效禁止用人單位和保險(xiǎn)公司對(duì)勞動(dòng)者和被保險(xiǎn)人實(shí)施基因檢測(cè)或索要基因信息，并嚴(yán)格禁止嬰幼兒不可治愈疾病的檢測(cè)。因此，在臨床研究倫理審查中，當(dāng)個(gè)人不知情權(quán)與自身健康利益產(chǎn)生沖突時(shí)，需前瞻性設(shè)計(jì)知情同意以解決該兩難問題。

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ResearchProgressontheNoticeofInformedConsentEthicalReviewInvolvedGeneInformationDetection

ZHOUJiyin1,XUJiancheng2

(1NationalDrugClinicalTrialInstitution,XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China,E-mail:zhoujiyin@gmail.com; 2XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective:To summarize the notice of informed consent about gene information detection, and to provide a reference for ethical review of informed consent in clinical research involved gene information detection.MethodsWe researched domestic and foreign literatures about gene information detection involved informed consent and comprehensively analyzed them.ResultsGene information detection caused the individual, family, and social aspects of privacy issues, and the right not to know gene information detection had been widely recognized. Informed consent was adopted in informed consent, which not only was respect for personal dignity and autonomy, but also was conducive to the effective use of gene resources.It should construct reasonable procedural system in legal protection, guarantee the voluntary and authenticity of consent, and put it into practice. Based on the establishment of the right not to know, the Chinese law should also prohibit the implementation of gene detection or provision of gene information put forward by employers and insurance companies. In addition, it is strictly prohibited to detect infant incurable disease genes.ConclusionIn the ethical review of clinical research, when the conflict arises, it is necessary to design informed consent to resolve the conflict between the individuals’ rights not to know and their personal health benefits, and to establish reasonable procedures in legislation to ensure the implementation of informed consent.

Gene Information Detection; Informed Consent;Right Not to Know; Ethical Review

R-052

A

1001-8565(2017)07-0852-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.13

*通信作者，E-mail：xu822036@sohu.com

2017-02-21〕

2017-04-27〕

〔編 輯 商 丹〕