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        前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展

        2017-01-19 09:13:47李季趙維彪遼寧省金秋醫(yī)院遼寧沈陽110016
        中國醫(yī)療器械信息 2017年4期
        關(guān)鍵詞:固定裝置移植物自體

        李季 趙維彪 遼寧省金秋醫(yī)院 (遼寧 沈陽 110016)

        前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展

        李季 趙維彪 遼寧省金秋醫(yī)院 (遼寧 沈陽 110016)

        對前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行分析。對影響ACL重建術(shù)效果的因素,從手術(shù)技術(shù)、固定設(shè)備和移植材料幾個方面加以分析。在手術(shù)技術(shù)方面,無論是雙束重建ACL還是單束重建ACL技術(shù)都可以為臨床提供很好的結(jié)果,應(yīng)著力于恢復(fù)接近正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)和解剖關(guān)系。在固定設(shè)備方面,固定裝置的選擇并沒有使臨床結(jié)果或重建后前交叉韌帶的穩(wěn)定性有顯著差異。在移植材料方面,重建移植物的選擇是由不同因素決定的。指定年齡和活動水平,在研究中是非常必要的,不同的要求會決定移植物種類的選擇。

        前交叉韌帶重建術(shù) 手術(shù)技術(shù) 固定設(shè)備 移植材料

        在美國每年前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷的發(fā)病例數(shù)介于10萬~20萬[1]。由于ACL損傷的保守治療結(jié)果不理想,對于大多數(shù)的年輕患者,為了要保持一種積極的生活方式,ACL重建手術(shù)仍是治療的主要選擇。前交叉韌帶重建的主要目的是恢復(fù)完整的膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)重建。在傳統(tǒng)手術(shù)方面,一直專注于經(jīng)脛骨技術(shù)非解剖單束重建ACL,而這只在膝關(guān)節(jié)屈曲時保證了前穩(wěn)定性。本文查閱相關(guān)文獻(xiàn),就其研究現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述。

        隨著對解剖學(xué)的深入理解,手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),移植材料的進(jìn)步,單束重建ACL還是獲得了良好的臨床效果。然而,一些研究報告指出大約10~30%的患者在前交叉韌帶單束重建后,出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與骨關(guān)節(jié)炎。研究認(rèn)為這些問題產(chǎn)生是由于在ACL單束重建膝關(guān)節(jié)ACL時,后外側(cè)束(PL)缺乏造成的。因此,不管是雙束或單束ACL重建,如何更緊密地恢復(fù)韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu),才是前交叉韌帶損傷的治療關(guān)鍵。然而盡管ACL重建有顯著改進(jìn),ACL重建術(shù)后并發(fā)癥,包括骨關(guān)節(jié)炎等,仍然是存在的。在本文中,我們將對ACL重建效果的影響因素,從手術(shù)技術(shù)、固定設(shè)備和移植材料幾個方面加以論述。

        1.手術(shù)技術(shù)

        前交叉韌帶單束重建被認(rèn)為是恢復(fù)前不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),特別是在屈曲位,通過僅僅重建前內(nèi)側(cè)束(AM)即可完成。然而,10%的ACL重建患者抱怨術(shù)后有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的感覺,即所謂的軸移現(xiàn)象。這意味著僅僅如此不會恢復(fù)動力學(xué)上的正常旋轉(zhuǎn)。

        基于更精確的ACL的解剖知識,ACL雙束重建被認(rèn)為恢復(fù)了確切的ACL正常結(jié)構(gòu)。雖然在動力學(xué)方面恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié),雙束重建比單束重建更有效,但是手術(shù)技術(shù)和設(shè)備方面的固定角度是不同的。此外,雙束重建在手術(shù)技術(shù)上有更高的要求,需要更長的恢復(fù)時間和會有更廣泛的骨損失,從而有可能使修復(fù)手術(shù)更困難。盡管最近的一項薈萃分析研究表明,在穩(wěn)定性和軸移試驗方面雙束重建提供比單束重建更好的結(jié)果,一些研究未能證明在臨床療效上雙束技術(shù)顯著的比較優(yōu)勢。[2]此外,一些研究報道ACL雙束重建后再次關(guān)節(jié)鏡檢查有3%~16%的PL重建移植物的撕裂。

        對于單束重建ACL,Woo等人報道,比標(biāo)準(zhǔn)高的股骨隧道進(jìn)行重建前交叉韌帶的可以獲得更好的抗脛前負(fù)荷,但這不足以說明其在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面優(yōu)于其他類股骨隧道。[3]因此,解剖植入替代的關(guān)鍵是一直強(qiáng)調(diào)對正常膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的運(yùn)動學(xué)重建。雖然解剖雙束重建ACL能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu),但它因上述缺點(diǎn)沒有提供了一貫良好的效果。Araki等人報道,解剖雙束重建ACL比解剖單束重建在磁共振測量穩(wěn)定性方面的結(jié)果更優(yōu)越,但有的臨床結(jié)果回報無差異,如:KT-1000測量和Lysholm評分。

        在傳統(tǒng)的ACL重建中,ACL殘端完全清除。然而眾所周知,脛骨側(cè)的殘端包含幾種類型的機(jī)械感受器。這些感受器可以提供對膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的積極作用。此外,一些研究表明,ACL殘跡可以提供一定的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性。后交叉韌帶(PCL)保留殘端重建技術(shù)與沒有殘余組織相比,表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性。因此,一些醫(yī)生建議保留殘端重建前交叉韌帶。雖然剩下的ACL殘端的保留可能會導(dǎo)致不正確的脛骨隧道的位置。

        2.固定設(shè)備

        在ACL重建移植物的固定裝置應(yīng)該是安全的,允許移植物在隧道內(nèi)愈合,能更積極的進(jìn)行康復(fù)計劃。目前在ACL重建中采用固定裝置的強(qiáng)度,應(yīng)足以使運(yùn)動范圍,早期負(fù)重和運(yùn)動的早期功能恢復(fù)沒有任何固定強(qiáng)度的損失。在過去的10年中,隨著固定裝置的顯著進(jìn)展,導(dǎo)致許多不同的固定裝置逐漸應(yīng)用于骨和軟組織移植物的固定。

        2.1 骨栓固定裝置

        在ACL重建中,金屬或生物螺釘是最常用的骨栓固定裝置。金屬螺釘已被用來作為在髕腱重建前交叉韌帶中自體移植的標(biāo)準(zhǔn)固定裝置。然而,隨著自體軟組織移植物的使用量增加,可吸收螺釘正在變得越來越受歡迎。而可吸收螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),如融合于周圍組織,幾乎不需要取出植入物,磁共振干擾少,與金屬螺絲相比,它似乎以一種更加優(yōu)越的使用性能提供類似的臨床結(jié)果。可吸收螺釘或金屬螺釘均可用于骨栓固定。其顯示類似的固定強(qiáng)度干擾了固定螺釘與骨栓的后位螺釘。最近的設(shè)計是從脛骨關(guān)節(jié)面打入,實際上可能會增加移植物張力。然而在最近的生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),后位螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和固定失效載荷沒有被發(fā)現(xiàn)有干擾。

        2.2 軟組織固定裝置

        Endobutton(Smith & Nephew,Andover,MA,USA),一種外部的皮質(zhì)懸吊固定裝置,已被廣泛地應(yīng)用于在腘繩肌腱移植物的股骨側(cè)的固定裝置。雖然Endobutton具有較高的破壞承受力,而剛硬度比螺釘更少,可是它誘導(dǎo)移植物的一些骨隧道內(nèi)微運(yùn)動加載時,會對隧道造成擴(kuò)張。Baumfeld等人報道,2橫銷固定導(dǎo)致股骨隧道擴(kuò)大程度比Endobutton固定小。[4]另一方面,Kong等人,表明,臨床結(jié)果之間的對比分析,橫銷固定和Endobutton固定,無顯著性差異,兩固定裝置之間都有股骨隧道擴(kuò)大的可能。

        總之,不論哪種前交叉韌帶移植物材料,大多數(shù)現(xiàn)代的固定裝置都有足夠的力量來解決重建固定問題。所有系統(tǒng)都有其特定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此,選擇一個固定裝置,應(yīng)根據(jù)骨的類型或質(zhì)量,依據(jù)患者的實際情況來選擇。

        3.移植材料

        ACL重建是最常用的自體髕腱移植(PT)和由股薄肌和半腱肌腱組成的四股腘繩(HS)肌腱,其他來源包括自體股四頭肌腱。雖然一直對股四頭肌肌腱移植的研究很少,最近的幾項研究支持使用ACL重建。到目前為止,已經(jīng)有一些前瞻性和回顧性研究比較骨-髕腱-骨(BPTB移植)和四股腘繩肌腱(DSTG;雙半腱肌和股薄肌腱移植)。一些研究發(fā)現(xiàn)兩類移植組織之間的松弛值和功能的結(jié)果類似,而其他發(fā)現(xiàn)髕腱移植在穩(wěn)定性方面產(chǎn)生更好的結(jié)果,但這并不與功能預(yù)后相關(guān)。[5]自體腘繩肌腱的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛發(fā)生率相對較低,尤其是膝前疼痛。因此,在ACL重建移植物選擇中,這將是以下患者的首選:對疼痛不耐受,工作需要較多使用膝關(guān)節(jié),或者病人有膝痛史。此外,病人對傷口美觀有要求的話,這將是一個更好的選擇,因為它只需要一個相對較小的切口。它的缺點(diǎn)是,需要相對較長的時間來愈合所造成隧道,因為沒有所謂“骨對骨”的愈合。

        同種異體移植在ACL重建中也是經(jīng)常使用的,特別是如果自體移植在首次移植過程中有植入受限的情況。在相關(guān)研究的人群中,50%的同種異體移植是骨-髕腱-骨移植,在年輕運(yùn)動員和要求更多活動的患者中,同種異體骨-髕腱-骨移植可能會有一個更大的失敗率。與自體組相比,異體組約為其1.5倍的失敗率。許多外科醫(yī)生因為要避免這些風(fēng)險,所以更傾向于自體移植。

        關(guān)于ACL重建移植物的選擇是由以下因素決定的,包括病人的年齡,性別,受影響的活動水平、是否有其他合并傷、屈膝活動程度,以及手術(shù)之后的活動計劃。作為一般準(zhǔn)則,自體移植建議較年輕的患者選擇,是因為假定這些患者有更積極的活動要求。實際情況是,異體移植不優(yōu)于自體肌腱移植,只推薦給那些接受翻修ACL手術(shù)的患者或那些只想進(jìn)行低需求活動的患者。同種異體移植物在ACL重建時具有減少手術(shù)時間,切口小,術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。

        4.結(jié)論

        雖然還沒有明確的結(jié)論,在手術(shù)技術(shù)方面,無論是雙束重建ACL還是單束重建ACL技術(shù)都可以為臨床提供很好的結(jié)果,在過去的10年主要關(guān)注趨勢已經(jīng)從重建單雙束技術(shù)轉(zhuǎn)移到解剖重建,遠(yuǎn)期手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步進(jìn)展,應(yīng)著力于恢復(fù)接近正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)和解剖關(guān)系。在固定設(shè)備方面,固定裝置的選擇并沒有使臨床結(jié)果或重建后前交叉韌帶的穩(wěn)定性有顯著差異。因為有各種各樣的選擇,選擇最佳組合應(yīng)該取決于個體化病人的情況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗。在移植材料方面,重建移植物的選擇是由不同因素決定的。指定年齡和活動水平在研究中是非常必要的,也就是說,不同的要求會決定移植物種類的選擇。

        [1] Barrett AM, Craft JA, Replogle WH, et al.Anterior cruciate ligament graft failure:a comparison of graft type based on age and Tegner activity level.[J] Am J Sports Med, 2011,39(10):2194–2198.

        [2] Lee JH, Bae DK, Song SJ, et al.Comparison of clinical results and second-look arthroscopy fndings after ACL reconstruction using autograft, allograft and LARS.[J]Arthroscopy, 2010,26(1):41-49.

        [3] Struewer J, Ziring E, Oberkircher L, Schuttler KF, Efe T.Isolated anterior cruciate ligament reconstruction in patients aged ffty years:comparison of hamstring graft versus bone-patellar tendon-bone graft.Int Orthop.2013,37(5):809–817.

        [4] Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS.Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament:meta-analysis.BMJ.2006, 332(7548):995-1001.

        [5] Xu Y, Dong Q, Zhou H, et al.A clinical report on PCL advanced reinforcement system.[J]Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2008,22(10):1184–1188.

        1006-6586(2017)04-0089-03

        R687.2

        A

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