郭 宇，劉 萍，張 婷，李桂榮

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

集束化護(hù)理在小兒血液凈化中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理中應(yīng)用的效果分析

郭 宇，劉 萍，張 婷，李桂榮*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 評(píng)價(jià)集束化護(hù)理策略對(duì)小兒血液凈化中心靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法 對(duì)PICU 2015年1月—2016年5月31例中心靜脈導(dǎo)管置管患兒（實(shí)驗(yàn)組）實(shí)施集束化護(hù)理措施，對(duì)2014年5月—12月24例中心靜脈導(dǎo)管置管患兒（對(duì)照組）實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組CVC置管位置的構(gòu)成比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對(duì)照組CVC管端培養(yǎng)細(xì)菌和真菌的檢出率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01）；對(duì)照組CVC置管并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管患兒實(shí)施集束化護(hù)理策略，可降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，順利完成血液凈化，提高患兒生存質(zhì)量。

中心靜脈導(dǎo)管；集束化護(hù)理策略；血液凈化；并發(fā)癥

近年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒血液凈化技術(shù)已成為小兒急慢性腎衰竭、中毒、重癥疾病、多器官衰竭和免疫性疾病等的重要搶救措施。小兒因血管生理和解剖的特殊性，血液凈化中血管通路的建立和維護(hù)存在較大困難，容易出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、脫出、感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響治療效果。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局[1]。2015年1月開(kāi)始，我院PICU（兒科重癥監(jiān)護(hù)病房）的凈化治療小組為進(jìn)行血液凈化治療的31例患兒行中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管，并實(shí)施集束化護(hù)理策略，取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

將2014年5月—2016年5月我院收治的需血液凈化的危重癥患兒55人作為研究對(duì)象，其中2015年1月—2016年5月行血液凈化且實(shí)施了集束化護(hù)理的31例患兒為實(shí)驗(yàn)組；2014年5月—12月行血液凈化且只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的24例患兒為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，護(hù)士對(duì)置管和拔管給予常規(guī)處理，觀察患兒的體溫、血常規(guī)、血生化，在拔除CVC時(shí)留取導(dǎo)管頭尖端進(jìn)行培養(yǎng)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制訂小兒血液凈化CVC留置及集束化護(hù)理措施，包括：（1）選擇合適的穿刺部位和導(dǎo)管；（2）在血液凈化過(guò)程中，嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員對(duì)CVC置管無(wú)菌技術(shù)的執(zhí)行（洗手、置管時(shí)建立最大無(wú)菌屏障、進(jìn)行皮膚消毒等）；（3）患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理；（4）設(shè)計(jì)血液凈化流程核查表，制訂操作流程，并對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）意外拔管率：包括導(dǎo)管自行脫出和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率；（2）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[2]；（3）中心靜脈導(dǎo)管堵管率；（4）靜脈炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在55例研究對(duì)象中，男28例，女27例；年齡1月～13歲，平均（3.15±0.16）歲；體重（4.65±0.59）kg。其中實(shí)驗(yàn)組31例，對(duì)照組24例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型的構(gòu)成上比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組CVC置管位置比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組CVC置管位置比較[n（%）]

如表1所示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組CVC置管位置的構(gòu)成相比，有顯著性差異（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組CVC置管大多分布于右鎖骨下靜脈，而對(duì)照組多分布于右股靜脈。

2.3 兩組CVC管端培養(yǎng)結(jié)果比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組CVC管端培養(yǎng)結(jié)果比較

由表2可知，對(duì)照組CVC管端培養(yǎng)真菌和細(xì)菌的檢出率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01）。

2.4 兩組CVC置管并發(fā)癥比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組CVC置管并發(fā)癥比較

從表3可知，實(shí)驗(yàn)組僅發(fā)生1例導(dǎo)管堵管；而對(duì)照組導(dǎo)管堵管發(fā)生3例，靜脈炎發(fā)生1例，非計(jì)劃性拔管發(fā)生2例。對(duì)照組的CVC置管并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。

3 討論

小兒血液凈化技術(shù)已逐步成為兒童重癥監(jiān)護(hù)病房重要的搶救措施，而良好的血管通路是維持血液凈化順利進(jìn)行及挽救患者生命的有效手段[3]，CVC作為血液凈化血管通路在臨床上的應(yīng)用非常普遍[4]。

3.1 小兒血液凈化CVC置管及護(hù)理的特點(diǎn)

（1）兒科患者由于年齡小，自制力差，如果在股靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，大小便容易污染導(dǎo)管及穿刺部位周圍的皮膚，進(jìn)而造成感染；對(duì)小兒而言，頸部較短，因恐懼不易配合，使得頸內(nèi)靜脈置管不易固定。同時(shí)有報(bào)道顯示[5]，股靜脈置管感染率較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈高，而頸內(nèi)靜脈感染率則是鎖骨下靜脈感染率的2.7倍。因此，小兒CVC置管時(shí)最好選擇鎖骨下靜脈。另外，兒童不同于成人，免疫力低下，語(yǔ)言功能發(fā)育不完善，心理活動(dòng)不易表達(dá)，在進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，會(huì)因患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不充分、約束不到位、心理護(hù)理不深入而發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)而終止治療。

（2）我們還要注意的是，小兒因外周血管細(xì)小，皮下脂肪豐厚，研究認(rèn)為導(dǎo)管材質(zhì)與感染有密切關(guān)系，且導(dǎo)管的管腔與感染呈相關(guān)性（P＜0.05）[6]。因此，我們選擇組織相容性好、光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致的靜脈炎。

（3）手部清潔是預(yù)防CRBSI最簡(jiǎn)單有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品以及去除手套后，均應(yīng)行手部消毒，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)手部清潔的依從性不高[7]。本研究中實(shí)驗(yàn)組專門(mén)設(shè)計(jì)了血液凈化流程核查表，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及七步洗手法制度，從而提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，有效降低了CRBSI的發(fā)生。

（4）中心靜脈導(dǎo)管留置是一種有創(chuàng)的侵入性操作，細(xì)菌容易通過(guò)此通道進(jìn)入體內(nèi)，置管時(shí)應(yīng)建立最大的無(wú)菌屏障：徹底進(jìn)行皮膚和插管部位的清潔，操作者戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，嚴(yán)格清潔消毒置管部位的皮膚，消毒直徑至少20 cm。留置導(dǎo)管后每天由責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估及填寫(xiě)中心靜脈導(dǎo)管記錄單，觀察穿刺部位，定時(shí)用碘伏消毒穿刺部位、更換敷料，皮膚消毒面積大于敷料面積，敷料無(wú)污染時(shí)3天更換1次，出汗多或被痰液、血液等污染時(shí)隨時(shí)更換。

3.2 施行集束化護(hù)理時(shí)需要注意的方面

本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組CVC置管大多分布于右鎖骨下靜脈，而對(duì)照組多分布于右股靜脈，兩組CVC置管位置的構(gòu)成比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對(duì)照組CVC管端培養(yǎng)細(xì)菌和真菌的檢出率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01）；對(duì)照組CVC置管并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組采取集束化護(hù)理干預(yù)措施可選擇合適的穿刺部位，降低CVC管端真菌和細(xì)菌的檢出率，顯著降低血液凈化CVC置管并發(fā)癥的總發(fā)生率。因此，在血液凈化過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)。

（1）重視血液凈化小組護(hù)理人員的培訓(xùn)。血液凈化技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)技術(shù)要求高，所以做好護(hù)理人員的培訓(xùn)工作尤為重要。護(hù)士中心靜脈置管術(shù)規(guī)范培訓(xùn)能提高工作效率和安全性，能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低中心靜脈置管術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其安全性[8]。我們可采取理論授課、操作講解和帶教考核相結(jié)合的方法對(duì)護(hù)士進(jìn)行CVC置管操作和維護(hù)的規(guī)范化培訓(xùn)，保證操作的同質(zhì)性，培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)配合醫(yī)生的意識(shí)，提高護(hù)士評(píng)估患者病情的能力，使其熟悉中心靜脈穿刺置管的適應(yīng)證與相對(duì)禁忌證，掌握常用置管部位的解剖特點(diǎn)、穿刺部位的選擇、固定和護(hù)理的方法以及不同穿刺的護(hù)理與病情觀察，掌握并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法。

（2）應(yīng)用危重患兒昏迷（Glasgow）評(píng)分和疼痛評(píng)估給予患兒及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選擇舒適體位，避免體位不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管扭曲、折疊、堵管；在患兒恐懼、反抗時(shí)及時(shí)采取安慰措施，減少因運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大導(dǎo)致的導(dǎo)管脫落和自行拔管的發(fā)生率，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

在危重患兒進(jìn)行血液凈化時(shí)，我們將一些相關(guān)的護(hù)理措施整合起來(lái)，以集束化的方式實(shí)施，能有效降低血液凈化患兒CRBSI的發(fā)生率及CVC置管并發(fā)癥的發(fā)生，保證血液凈化CVC置管期間的治療安全順利地完成，挽救患兒生命，提高患兒生存質(zhì)量。

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[3]李卉.血液透析患者深靜脈置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥防治的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011（11）：1098-1099.

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（*通訊作者：李桂榮）

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1671-1246（2016）24-0117-03

2015年甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃護(hù)理項(xiàng)目（GSWSKY-2015-79）