何皎，莊軍，朱立強(qiáng)

解放軍第322醫(yī)院 信息科，山西 大同037006

基于臨床路徑的單病種費(fèi)用預(yù)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

何皎，莊軍，朱立強(qiáng)

解放軍第322醫(yī)院 信息科，山西 大同037006

目的 解決應(yīng)用臨床路徑對(duì)單病種病人的住院費(fèi)用進(jìn)行快速、準(zhǔn)確預(yù)算問(wèn)題。方法 以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，采用Powerbuilder 9.0軟件開發(fā)工具，設(shè)計(jì)開發(fā)基于臨床路徑的住院費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)。系統(tǒng)主要主要包括臨床路徑表單錄入模塊、醫(yī)囑和計(jì)價(jià)項(xiàng)目自動(dòng)對(duì)照模塊、費(fèi)用預(yù)算匯總模塊等。結(jié)果 應(yīng)用本系統(tǒng)預(yù)算兒童輕度燙傷治療費(fèi)用的最低值遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生費(fèi)用中位數(shù)，預(yù)算出的最高值略高于實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用的中位數(shù)。結(jié)論 系統(tǒng)的應(yīng)用，降低了臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用的預(yù)測(cè)的難度，也為控制不合理住院費(fèi)提供了依據(jù)。

臨床路徑；單病種費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)；住院費(fèi)用；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 引言

單病種治療費(fèi)用測(cè)算研究是一個(gè)熱門研究課題。它主要是為了控制醫(yī)療費(fèi)用日益增長(zhǎng)，尋求一種合理的病種費(fèi)用控制辦法，有利于增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理，進(jìn)而使醫(yī)療事業(yè)發(fā)展更加規(guī)范，提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量[1-2]。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病治療指南為指導(dǎo)，對(duì)病人在院期間的診療操作進(jìn)行規(guī)范管理。因此，基于臨床路徑測(cè)算病人住院費(fèi)用，對(duì)于分析病人住院費(fèi)用中的不合理費(fèi)用及費(fèi)用控制等方面具有良好的參考價(jià)值[3]。

1 需求分析

目前，單病種費(fèi)用測(cè)算通常采用的方法有回顧病案首頁(yè)研究病種歷史費(fèi)用、基于臨床路徑進(jìn)行測(cè)算和基于醫(yī)療成本進(jìn)行測(cè)算[4-5]?；谂R床路徑測(cè)算首先應(yīng)選定臨床路徑并進(jìn)行優(yōu)化，費(fèi)用測(cè)算通常是手工進(jìn)行，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑項(xiàng)目在價(jià)表中找出對(duì)應(yīng)的計(jì)價(jià)項(xiàng)目，然后對(duì)計(jì)價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行分類合并計(jì)算。由于計(jì)算過(guò)程涉及大量數(shù)據(jù)，計(jì)算過(guò)程十分繁瑣容易出錯(cuò)，且醫(yī)囑項(xiàng)目或計(jì)價(jià)項(xiàng)目的每次調(diào)整都要對(duì)費(fèi)用進(jìn)行重新計(jì)算，限制了臨床路徑在醫(yī)療費(fèi)用控制中的使用。因此，我們?cè)卺t(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）基礎(chǔ)上，開發(fā)基于臨床路徑的單病種費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)來(lái)規(guī)范臨床路徑表單的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑項(xiàng)目與價(jià)表項(xiàng)目的自動(dòng)對(duì)應(yīng)和運(yùn)算，從而降低臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用控制難度，對(duì)于發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用及下一步對(duì)住院費(fèi)用控制提供依據(jù)，方便單病種費(fèi)用測(cè)算。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

本系統(tǒng)基于HIS的Oracle后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，以Powerbuilder 9.0為前臺(tái)開發(fā)工具，主要實(shí)現(xiàn)了臨床路徑表單錄入，醫(yī)囑和計(jì)價(jià)項(xiàng)目對(duì)照，費(fèi)用測(cè)算匯總等功能。

2.1 臨床路徑的確定

在進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算時(shí)，選擇多發(fā)常見(jiàn)病，且在臨床診療實(shí)踐中變異較少，病例數(shù)較多的單病種。本系統(tǒng)選擇了燙傷面積＜10%TBSA（總體面積）的兒童燒傷、下肢靜脈曲張、剖宮產(chǎn)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、脛腓骨干骨折作為研究病種。臨床路徑表單依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[6]和《臨床診療指南》[7]制定，并由各科室醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)用藥、手術(shù)方式、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目進(jìn)行了適當(dāng)修改。

2.2 系統(tǒng)工作流程

系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑已經(jīng)量化的標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目，如藥品、治療、檢查、檢驗(yàn)等信息自動(dòng)計(jì)算出藥品和材料的使用量，包括針劑所使用的注射器數(shù)量，檢驗(yàn)所用的試管數(shù)量，采血次數(shù)，等級(jí)護(hù)理天數(shù)，床位使用天數(shù)等信息。為提高測(cè)算適用范圍，醫(yī)囑和計(jì)價(jià)項(xiàng)目均可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后總費(fèi)用及分類合計(jì)費(fèi)用自動(dòng)重新計(jì)算，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的“必選項(xiàng)”和“可選項(xiàng)”計(jì)價(jià)項(xiàng)目測(cè)算出按臨床路徑規(guī)范治療時(shí)病人住院費(fèi)用的最低值和最高值。

2.3 功能模塊

（1）臨床路徑表單錄入模塊。根據(jù)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化表單產(chǎn)生臨床路徑模板[8]，其中涉及費(fèi)用的部分主要是重點(diǎn)醫(yī)囑。臨床路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目分為必選項(xiàng)、可選項(xiàng)兩部分：必選項(xiàng)為醫(yī)院必須向病人提供的診療項(xiàng)目，可選項(xiàng)是醫(yī)生根據(jù)病人病情酌情選擇的診療項(xiàng)目，醫(yī)囑項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行修改（圖1）。

圖1 醫(yī)生醫(yī)囑維護(hù)界面

（2）費(fèi)用明細(xì)生成模塊。該模塊的一鍵劃價(jià)功能可將全部臨床路徑文本中的醫(yī)囑項(xiàng)目對(duì)照轉(zhuǎn)換為計(jì)價(jià)項(xiàng)目，根據(jù)必選醫(yī)囑和可選醫(yī)囑得出對(duì)應(yīng)的必選費(fèi)用和可選費(fèi)用。實(shí)際工作中部分醫(yī)囑自動(dòng)劃價(jià)項(xiàng)目（如材料費(fèi)）不全，模板錄入時(shí)由經(jīng)濟(jì)管理科、手術(shù)室和病區(qū)護(hù)士對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)審核，對(duì)照臨床診療項(xiàng)目對(duì)不能自動(dòng)劃價(jià)的項(xiàng)目進(jìn)行手工計(jì)費(fèi)并將冗余收費(fèi)項(xiàng)目刪減（圖2）。

圖2 費(fèi)用明細(xì)維護(hù)界面

（3）分類匯總模塊。為提高單病種費(fèi)用測(cè)算結(jié)果的利用率，方便對(duì)測(cè)算費(fèi)用和實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，系統(tǒng)根據(jù)維護(hù)完成的費(fèi)用明細(xì)按照價(jià)表分類項(xiàng)目字典進(jìn)行分類匯總，分為“必選費(fèi)用”和“必選+可選費(fèi)用”兩部分，支持查看費(fèi)用明細(xì)和分類項(xiàng)目費(fèi)用匯總功能?！氨剡x項(xiàng)”反映的是按照臨床路徑治療所需的最低費(fèi)用（圖3）。

圖3 必選費(fèi)用按價(jià)表分類項(xiàng)目匯總

“必選+可選費(fèi)用”反映病人了按照臨床路徑規(guī)范治療的最高費(fèi)用（圖4）。

圖4 必選+可選費(fèi)用明細(xì)

3 結(jié)果

在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，基于臨床路徑的住院費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)對(duì)多個(gè)單病種測(cè)算結(jié)果具有顯著意義，以燙傷面積＜10%TBSA、無(wú)休克、無(wú)手術(shù)、無(wú)輸血及治療結(jié)果為“治愈”的0～4歲兒童病人為例（下稱兒童輕度燙傷）。采用軟件測(cè)算出兒童輕度燙傷費(fèi)用最低值（必選費(fèi)用）和最高值（必選費(fèi)用+可選費(fèi)用），并與實(shí)際住院費(fèi)用中位數(shù)進(jìn)行比較（表1）。

表1 基于臨床路徑測(cè)算的住院費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用中位數(shù)對(duì)比

從表1可看出兒童輕度燙傷基于臨床路徑測(cè)算費(fèi)用的最低值遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生費(fèi)用中位數(shù)，測(cè)算的最高值略高于實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用的中位數(shù)。從分類費(fèi)用可以看出無(wú)論臨床路徑測(cè)算出的西藥費(fèi)的最低值（42元）和最高值（312元）都遠(yuǎn)低于病人實(shí)際的藥費(fèi)中位數(shù)的625元，而治療費(fèi)及材料費(fèi)的測(cè)算值與實(shí)際費(fèi)用中位數(shù)接近。分析其原因主要有以下3個(gè)方面：① 對(duì)兒童熱液燙傷診療操作進(jìn)行了規(guī)范，要求主要以創(chuàng)面換藥來(lái)預(yù)防感染，沒(méi)有過(guò)度依賴抗菌藥物的使用，醫(yī)院的實(shí)際治療與此有所出入；② 臨床路徑選擇了療效相當(dāng)?shù)闹械蜋n藥品；③ 臨床路徑和實(shí)際治療過(guò)程中均選擇傳統(tǒng)換藥方式，沒(méi)有過(guò)度使用昂貴的新材料。在保證療效的前提下，可通過(guò)改變藥品的檔次、減少新材料的使用等方法對(duì)最終的費(fèi)用預(yù)判區(qū)間進(jìn)行調(diào)整。

4 小結(jié)

基于臨床路徑的住院費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)，主要是結(jié)合臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目并與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成對(duì)住院費(fèi)用的一種初步測(cè)算。按臨床路徑制定的費(fèi)用最低值為臨床路徑規(guī)定必選診療項(xiàng)目費(fèi)用的合計(jì)，費(fèi)用最高值為臨床路徑必選與可選診療項(xiàng)目費(fèi)用之和。系統(tǒng)的應(yīng)用簡(jiǎn)化了住院費(fèi)用的測(cè)算過(guò)程，降低了臨床路徑在住院費(fèi)用控制方面的應(yīng)用難度，具有一定的推廣價(jià)值。

[1] 孫紅梅,宮印成,王敬梅,等.基于臨床路徑的單病種費(fèi)用測(cè)算研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(9):57-59.

[2] Mantwill S, Fiordelli M, Ludolph R, et al. EMPOWER-support of patient empowerment by an intelligent self -management pathway for patients:tudy protocol[J].BMC Med Inform Decis Mak,2015,15(1):18.

[3] 任清華,王景明,范水平,等.基于臨床路徑的單病種診療費(fèi)測(cè)算[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2007,14(2):138-138.

[4] 吳萍,王瑛.醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2013,30(2):265-269.

[5] 石富勝,朱光君,狄桂萍.成批特重度燒傷患者救治的臨床路徑探討[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25(7):803-803.

[6] 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕210號(hào),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知[S].

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[8] 王燕,季建峰,曹陽(yáng).臨床路徑信息系統(tǒng)的研建及應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2015,30(1):77-79.

Design and Implementation of the Single-Disease Cost Estimation System Based on Clinical Pathway

HE Jiao, ZHUANG Jun, ZHU Li-qiang
Department of Information, No. 322 Hospital of PLA, Datong Shanxi 037006, China

Objective To estimate the hospitalization cost based on the clinical pathway for single-disease in a fast and accurate manner. Methods Based on the Oracle database of HIS (Hospital Information System), Powerbuilder programming language was used to design a clinical-pathway-based singledisease cost estimation system. The system was mainly composed of clinical pathway form record module, medical advice, pricing project automatic control module and cost budget summary module. Results With the application of the single-disease cost estimation system based on the clinical pathway, the estimated cost in treatment of children with mild burns was a little higher than that of the actual median cost. Conclusion Application of the system reduced the difficulty in hospitalization cost estimation and also provided the basis for control of the reasonable hospitalization cost.

clinical pathway; single-disease cost estimation system; hospitalization cost; hospital information systems

TP319

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.030

1674-1633(2016)10-0098-03

2016-02-18

2016-03-30

本文作者：何皎，工程師。

作者郵箱：epwqchdi@sina.com