黃澤健，闞娜

農(nóng)墾三亞醫(yī)院 超聲科，海南 三亞572000

超聲造影與陰道彩超對I期子宮內(nèi)膜癌的診斷效果對比研究

黃澤健，闞娜

農(nóng)墾三亞醫(yī)院 超聲科，海南 三亞572000

目的 探討超聲造影（CEUS）和陰道彩超（TVCDS）對I期子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度及血流信號的診斷效果的差別。方法 選取80例I期子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)前均行CEUS和TVCDS檢查，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為I期子宮內(nèi)膜癌，比較兩種檢查方法的一致性Kappa值、診斷符合率及血流信號分級。結(jié)果 CEUS診斷I期子宮內(nèi)膜癌浸潤深度與病理檢查的一致性檢驗Kappa值為0.734，明顯高于TVCDS的Kappa值0.515（P＜0.05）；CEUS的診斷符合率為83.8%，也明顯高于TVCDS的70.0%（P＜0.05）；CEUS檢查的血流分級為II級占81.3%，明顯高于TVCDS的32.5%（P＜0.01）。結(jié)論 CEUS診斷I期子宮內(nèi)膜癌的一致性及診斷符合率均明顯好于TVCDS，而且CEUS檢查I期子宮內(nèi)膜癌的血流信號明顯強(qiáng)于TVCDS。因此CEUS對早診斷、早治療子宮內(nèi)膜癌具有較好的應(yīng)用價值。

子宮內(nèi)膜癌；彩色多普勒超聲；超聲造影；陰道超聲

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)較為常見的一種上皮性惡性腫瘤，75%～80%的子宮內(nèi)膜癌患者臨床分期為I期，而IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例不到3%[1]。因此，早期對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，將對臨床選擇治療方法具有重要的意義。經(jīng)陰道或經(jīng)腹常規(guī)彩超檢查對術(shù)前評估肌層浸潤深度和血流信號具有重要的臨床價值，但是部分子宮內(nèi)膜癌患者的病變部位較小，同子宮肌層對比效果不佳，無法顯示病變與肌層的浸潤深度，這使得超聲診斷的準(zhǔn)確性不夠高[2]。目前，被公認(rèn)的子宮內(nèi)膜癌最佳顯像方法是增強(qiáng)磁共振成像（MRI），但由于其檢查費用較高，很難在臨床上得到普及。隨著超聲造影劑的應(yīng)用，超聲在發(fā)現(xiàn)惡性病灶、浸潤深度及定性診斷方面的能力得到不斷提高[3-4]，這為術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌分期和血流信號提供了依據(jù)。因此，為了早期診斷I期子宮內(nèi)膜癌，本研究對80例I期患者于術(shù)前分別采用陰道彩超（Transvaginal Color Doppler Sonography，TVCDS）和超聲造影（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）檢查，探討兩種檢查方法在診斷肌層浸潤和血流信號的差別，為臨床早期診斷和早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月～2015年2月于我院術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為I期子宮內(nèi)膜癌患者80例作為研究對象，術(shù)前均進(jìn)行TVCDS和CEUS檢查。年齡32～70歲，平均（49.8±6.5）歲，其中未絕經(jīng)患者29例，絕經(jīng)患者51例；病理檢查，Ia期15例、Ib期41例、Ic期24例；臨床表現(xiàn)為不規(guī)則流血、溢液有43例，其中育齡期不規(guī)則陰道出血有23例，存在異味分泌物的有14例，無明顯癥狀的有4例。所有患者無婦科手術(shù)相關(guān)治療史、無藥物過敏史、無心腦肺相關(guān)疾病史，所有患者均在術(shù)前簽署了CEUS檢查知情同意書。

1.2 研究方法

所有病例先行常規(guī)經(jīng)TVCDS檢查，儀器使用日本阿洛卡 SSD-ALPHA10彩超設(shè)備，陰道探頭頻率為5～7.5 MHz，而腹部探頭頻率為2～5 MHz。先進(jìn)行腹部彩超檢查子宮附件、盆腔等有無異常，再行TVCDS檢查，從多方位、多角度及多切面進(jìn)行連續(xù)掃描檢查，主要記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、病變侵襲肌層深度、血流分級情況、頻譜形態(tài)等。然后將彩超模式切換到Constrast General造影模式，造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維，置入5 mL生理鹽水進(jìn)行配置并搖勻，進(jìn)行肘正中靜脈注入造影劑，然后進(jìn)行掃描檢查，具體方法與TVCDS相同。2009年FIGO推薦的手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)[5]為：Ia期，無肌層浸潤，局限于子宮內(nèi)膜層；Ib期，淺肌層浸潤（浸潤深度＜50%）；Ic期，深肌層浸潤（浸潤深度＞50%）。血流信號分級標(biāo)準(zhǔn)[6]為：0級，病變部位無明顯血流信號（或造影信號）；I級，病變部位有少許的血流信號（或造影信號）；II級，病變部位可發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號（或造影信號），而且可觀察到血流來自鄰肌層。本研究主要觀察CEUS、 TVCDS分別與病理檢查的一致性Kappa值、診斷符合率、血流信號分級等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行分析，診斷符合率、血流信號分級比較采用χ2檢驗，Kappa值比較采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS與TVCDS圖像對比分析

子宮內(nèi)膜癌TVCDS圖像顯示為內(nèi)膜呈現(xiàn)不均勻低強(qiáng)或中強(qiáng)回聲，邊緣不規(guī)則侵入肌層，部分肌層浸潤較深，浸潤肌層與正常肌層難于區(qū)分，肌層整體不均勻呈蟲蝕狀改變，類似于子宮腺肌病超聲表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜癌CEUS表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均勻性或蟲蝕狀等增強(qiáng)，受累肌壁與增厚內(nèi)膜分界不清，而且呈現(xiàn)不均勻性高或中等增強(qiáng)，浸潤病灶與未受累肌壁形成清晰界限，見圖1。在灌注時項下，增厚的子宮內(nèi)膜及受累的肌層始增強(qiáng)時間早于正常肌層組織，自周邊向內(nèi)部開始增強(qiáng)，消退時間早于正常肌層，見圖2。

圖1 子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道彩超和超聲造影對比圖

圖2 子宮內(nèi)超聲造影圖(灌注)

2.2 TVCDS、CEUS與病理分期一致性分析

TVCDS和CEUS診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度與病理檢查的對比分析，見表1，表2。超聲造影診斷I期子宮內(nèi)膜癌浸潤深度與病理檢查的一致性檢驗Kappa值為0.734，明顯高于TVCDS Kappa值0.515（Z=2.071，P＜0.05）；CEUS的診斷符合率為83.8%，也明顯高于TVCDS的70.0%（χ2=4.254，P＜0.05）。

表1 TVCDS診斷I期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度與病理檢查對比分析

表2 CEUS診斷I期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度與病理檢查對比分析

2.3 血流分級顯示比較分析

TVCDS和CEUS血流分級顯示比較分析，見表3。其中CEUS檢查的血流分級為Ⅱ級占81.3%（65/80），明顯高于TVCDS的32.5%（26/80）（P＜0.01）。

表3 TVCDS和CEUS血流分級顯示比較分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌早期無明顯臨床癥狀，此類患者多以陰道不規(guī)則出血、陰道排液及白帶增多等原因來醫(yī)院就診。子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者占75%以上，Ⅰa期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于5%，一般不做腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)，而Ib期患者則需要行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以及子宮雙側(cè)附件切除手術(shù)[7]。若能早診斷和早治療子宮內(nèi)膜癌，可以明顯提高Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的生存率，Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅰc期患者的5年生存率分別為93.3%、95.2%、77.8%[8-9]。因此，正確判斷子宮內(nèi)膜癌患者的肌層深度，將對手術(shù)治療方式的選擇及預(yù)后的判斷起到至關(guān)重要的作用。目前，臨床上定性診斷主要依據(jù)子宮內(nèi)膜活組織檢查，但是刮宮活檢對于小病灶容易漏診，而且無法有效判斷肌層浸潤深度。目前，國內(nèi)外影像學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌的方法主要包括TVCDS、CEUS、CT、MRI等[10]，但是CT顯示骨盆骨骼的影像較差，而MRI檢查費用較高。隨著經(jīng)陰道彩超探頭的廣泛應(yīng)用，TVCDS逐漸成為診斷子宮內(nèi)膜癌的首選檢查方法，但TVCDS不能有效反映微循環(huán)灌注情況，診斷價值較為有限。國內(nèi)文獻(xiàn)報道[1,7]顯示，CEUS是一種對比增強(qiáng)超聲，可以通過靜脈給予造影劑來顯著提高微循環(huán)血流的顯像能力，從而動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注特點。因此，為了尋找更為有效且容易實施的影像學(xué)檢查方法，本研究嘗試采用經(jīng)陰道超聲造影來早期診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度及動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況。

子宮內(nèi)膜癌具有腫瘤新生血管的特性，增生異常，走形迂曲，管徑粗細(xì)不均，存在大量的動靜脈瘺，TVCDS超可以清晰顯示子宮各層結(jié)構(gòu)及其臨近器官形態(tài)學(xué)特征，也可以顯示粗大的血管，評價病灶內(nèi)部的血供及分布情況，但其對病灶的微循環(huán)細(xì)節(jié)方面與經(jīng)陰道CEUS還有差距?；颊呓?jīng)肘靜脈注射造影劑后，再經(jīng)陰道CEUS檢查，其圖像表現(xiàn)為增強(qiáng)早期，子宮內(nèi)膜癌病灶周邊可迅速呈現(xiàn)整體增強(qiáng)，當(dāng)增強(qiáng)達(dá)到頂峰時，由于造影劑在病灶周邊分布不均，局部可現(xiàn)“蟲蝕狀”的缺損[11]。病灶部位增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、及其消退時間均會明顯早于正常的子宮平滑肌層[12]，通過陰道CEUS可清晰顯示病灶和周圍肌層組織的關(guān)系。本研究顯示，經(jīng)陰道CEUS的病灶圖像比經(jīng)TVCDS更為廣泛，而且能顯示子宮內(nèi)膜癌病灶的邊界，測量結(jié)果值更接近病理檢查值；CEUS與病理檢查的診斷一致性Kappa值為0.734、診斷符合率為83.8%，均明顯高于TVCDS的0.515、70.0%，這說明經(jīng)CEUS檢查子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果與病理檢查結(jié)果較為一致。此外，經(jīng)陰道超聲造影還可以探測子宮內(nèi)膜癌患者早期或者局灶性病灶的血流灌注情況，通過辨別來自病灶組織或正常肌層組織的血流信號，病灶處血流信號大多數(shù)較為豐富，表現(xiàn)為簇狀或者樹杈狀血流，血流頻譜則表現(xiàn)為低阻性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲圖像顯示II級血流信號的比例高達(dá)81.3%，明顯高于TVCDS的32.5%；與TVCDS相比，CEUS更能清晰地觀察到子宮內(nèi)膜癌病灶的血流灌注情況的變化。

[1] 王英孌,王燕杰,王秀芬,等.經(jīng)陰道超聲造影與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷中的對比研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(12): 831-834.

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Comparative Study of the Effect of Application of Contrast Enhanced Ultrasound and Transvaginal Color Doppler Sonography in Diagnosis of Stage I Endometrial Carcinoma

HUANG Ze-jian, KAN Na
Department of Ultrasonography, Hainan Province Nongken Sanya Hospital, Sanya Hainan 572000, China

Objective To explore the difference of effects of application between contrast enhanced ultrasound (CEUS) and transvaginal color Doppler sonography (TVCDS) in diagnosis of the depth of muscular layer invasion and blood f ow signal of stage I endometrial carcinoma. Methods Altogether 80 cases of stage I endometrial carcinoma patients were selected, examined by CEUS and TVCDS preoperatively, and post-operatively confirmed as stage I endometrial carcinoma through pathological examinations. The Kappa coefficient of agreement, diagnose accordance rate and blood flow signal classification were compared between the two examination methods. Results The Kappa coefficient of agreement between application of CEUS and pathologic examinations in diagnosis of the depth of invasion was 0.734, obviously higher than that between application of TVCDS and pathologic examinations (0.515, P＜0.05). The diagnose accordance rate of CEUS was 83.8%, much higher than that of TVCDS (70.0%, P＜0.05). The blood flow signal classified by using CEUS as Stage II endometrial carcinoma took up 81.3%, much higher than TVCDS (32.5%, P＜0.01). Conclusion The Kappa coeff cient of agreement and diagnose accordance rate of CEUS were much better than TVCDS in diagnosis of stage I endometrial carcinoma, and CEUS showed much stronger blood flow signal. Therefore, CEUS was of great effectiveness in early diagnosis and treatment of endometrial carcinoma.

endometrial carcinoma; color Doppler sonography; contrast enhanced ultrasound; transvaginal ultrasound

R445.1；R711.74

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.014

1674-1633(2016)10-0048-03

2015-11-02

2015-12-15

海南省自然科學(xué)基金項目（309125）。

作者郵箱：huangzest@126.com