劉 燕,陳 銳,畢 蕙

(1.北京市第二醫(yī)院婦科，北京，100031 ；2.北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，102218；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034 )

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HPV感染型別與宮頸細(xì)胞學(xué)異常程度的相關(guān)性研究

劉 燕1,陳 銳2,畢 蕙3

(1.北京市第二醫(yī)院婦科，北京，100031 ；2.北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，102218；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034 )

目的 探討在子宮頸癌篩查中不同型別人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染者的管理模式。方法 對2010-2012年在北京大學(xué)第一醫(yī)院同時行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV檢測，HPV陽性的7 892例感染者的臨床資料進行總結(jié)，分析HPV感染型別與細(xì)胞學(xué)異常程度的相關(guān)性。結(jié)果 在7 892例HPV陽性婦女中細(xì)胞學(xué)異常檢出率為32.8%(2 585/7 892)，細(xì)胞學(xué)異常婦女中低級別異常者2 013例，占25.5%，HPV感染檢出率依次為16(21.0%)、58(18.9%)、52(19.6%)、53(14.4%)、66(10.1%)、33(9.5%)、31(5.7%)、68(4.8%)、18(4.8%)等；細(xì)胞學(xué)高級別異常者572例，占7.2%，其中HPV感染檢出率依次為16(58.7%)、58 (17.8%)、33(14.9%)、52 (9.1%)、31( 7.3%)、18 (6.3%)等。將年齡、HPV感染型別按細(xì)胞學(xué)低級別與高級別兩種程度進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)感染者的年齡及HPV16、31、33亞型與細(xì)胞學(xué)高級別異常相關(guān)(OR：1.021、4.294、2.000、2.301；CI：1.013～1.029、3.560～5.179、1.187～2.372、1.773～2.986)，HPV52、53、66與細(xì)胞學(xué)低級別異常相關(guān)。結(jié)論 HPV16、31、33亞型與細(xì)胞學(xué)高級別異常關(guān)系密切，在子宮頸癌篩查中應(yīng)重視此類感染者的管理。

人乳頭狀病毒；宮頸細(xì)胞學(xué)；子宮頸上皮內(nèi)瘤變；子宮頸浸潤癌

大量流行病學(xué)及分子生物學(xué)研究資料已經(jīng)表明，高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus ，HPV)持續(xù)感染是子宮頸浸潤癌及其癌前病變發(fā)生的必要條件。既往的子宮頸癌篩查主要通過細(xì)胞學(xué)檢查，因其敏感性中等且細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的培養(yǎng)周期長，質(zhì)控困難等原因影響了篩查的效率。由于高危型HPV型別眾多，感染不同型別的致病風(fēng)險也有所不同，本文試圖通過分析HPV型別與細(xì)胞學(xué)異常程度的相關(guān)性，探索不同型別感染者的管理模式。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來源

對2010年1月至2012年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診7 892例人乳頭狀瘤病毒分型檢測陽性者的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果進行分析。

1.2子宮頸細(xì)胞學(xué)

采用2001年的TBS診斷系統(tǒng)進行評判，分為: 正常范圍(with no intraepithelial leision，WNL)、不典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(atypical squamous cells of undetermined signification, ASC-US)、不典型鱗狀細(xì)胞-不能除外高度上皮內(nèi)瘤變(atypical squamous cells cannot exclude HSIL,ASC-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low-grade squamous intraepithelial leision, LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial leision, HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)；不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells, AGC)、子宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、腺癌(adenocarcinoma,AC)。

按細(xì)胞學(xué)的異常程度分為低級別異常組及高級別異常組。其中低級別異常組為HPV-DNA陽性細(xì)胞學(xué)未見異常者、ASC-US、LSIL；高級別異常組為ASC-H、HSIL、SCC、AGC、AIS、AC。

1.3人乳頭狀瘤病毒基因分型檢測

采用凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒進行病毒21種亞型分型檢測。其中高危型(high-risk types，HR-HPV)15種，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和68，低危型(1ow-risk types，LR-HPV)6種，包括HPV 6、11、42、43、44和CP8304，具體方法見試劑盒。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，用Logistic回歸分析不同亞型HPV與細(xì)胞學(xué)異常程度的關(guān)系，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1年齡分布

HPV分型檢測陽性者年齡13～82歲，平均年齡40±11.05歲；其中LR-HPV陽性者年齡13～65歲，平均年齡38±8.73歲；HR-HPV陽性者年齡19～82歲，平均年齡41±10.51歲。

2.2 HPV-DNA分型檢測結(jié)果

7 892例HPV-DNA檢測陽性者中單一型別感染者5 754例(72.9%)，雙重及多重感染者

2 138例(27.1%)，最多者同時檢出6種型別感染。HPV-DNA高危(high risk，HR-HPV)型別陽性者7 158例，占90.7%；HPV-DNA低危(low risk，LR-HPV)型別陽性者1 413例，占17.9%，單獨LR-HPV陽性者734例，占9.3%(多型感染重復(fù)計算)。

HR-HPV型別檢出率分別為：16型26.3%(2 076/7 892)、58型18.7%(1 477/7 892)、52型16.8%(1 328/7 892)、53型10.9%(864/7 892)、33型9.2%(723/7 892)、18型5.9%(468/7 892)、31型5.7%(453/7 892)(多型感染重復(fù)計算)等。

LR-HPV感染1 413例(17.9%)，檢出率排在前兩位的分別為CP8304 645例(8.2%)，6型303例(3.8%)，均為多型感染重復(fù)計算，見表1。

2.3子宮頸細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞者5 307例(5 307/7 892,67.2%)，細(xì)胞學(xué)ASC-US及以上者

2 585例(2 585/7 892，32.8%)，其中ASC-US 863例(863/7 892，11.0%)，ASC-H 137例(137/7 892，1.7%)，LSIL 1 150例(1 150/7 892，14.6%)，HSIL317例(317/7 892，4.0%)，SCC74例(74/7 892，1.0%)， AGC34例(34/7 892，0.4%)，AIS10例(10/7 892，0.1%);其中低級別異常者2013例，占25.5%(2 013/7 892)，高級別異常者572例，占7.2%(572/7 892)。

2.4篩查低與高級別異常者中HPV分型檢測結(jié)果

在572例細(xì)胞學(xué)高級別異常者中，HPV16型感染336例，占58.7%(336/572)，其次為HPV58 17.8%(102/572)，HPV33 14.9%(85/572)，HPV52 9.1%(52/572)，HPV31 7.3%(42/572)，HPV18 6.3%(36/572)型，其余9種高危型別的感染率均在5%以下(多型感染重復(fù)計算)。

在2013例細(xì)胞學(xué)低級別異常者中，HPV16型感染423例，占21.0%(423/2 013)，其它依次為 HPV58型18.9%(380/2 013)，HPV52型19.6%(395/2 013)，HPV53型14.4%(290/2 013)，HPV66型10.0%(202/2 013)，HPV33型9.5%(192/2 013)，HPV31型5.7%(112/2 013)，HPV68型5.6%(113/2 013)，HPV18型4.8%(96/2 013)，其余6種高危型別的感染率均在5%以下(多型感染重復(fù)計算)。

表1 不同HPV型別感染婦女的細(xì)胞學(xué)結(jié)果(n)

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

變量 細(xì)胞學(xué) WNLASCUSLSILASC?HHSILAGCAISSCC合計LR?HPV 6201494900001303 11202312833002269 424321240000088 4332021210038 4454970000070cp83044696210335300645

2.5感染者年齡、HPV型別與細(xì)胞學(xué)異常程度的相關(guān)性

將年齡及HR-HPV亞型按細(xì)胞學(xué)低級別及高級別異常兩種程度用Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡及HPV16、31、33與高級別TCT的關(guān)系密切，具體結(jié)果見表2。

表2 細(xì)胞學(xué)異常程度與感染者年齡、HR-HPV亞型的相關(guān)性分析

Table 2 Correlation analysis of abnormal cytology level with age and HR-HPV subtypes of infected patients

注：OR為比值比，CI為95%可信區(qū)間，B為回歸系數(shù)。

3討論

3.1子宮頸癌篩查現(xiàn)狀

既往的子宮頸癌篩查大多采用子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，由于其為形態(tài)學(xué)檢測 ，敏感性中等，細(xì)胞學(xué)醫(yī)生普遍缺乏，質(zhì)控困難，且細(xì)胞學(xué)ASC-US對于癌前病變不具有較強的特異性，在檢測CIN2或更高級別病變時的敏感性較低，并需要較頻繁的重復(fù)篩查[1]。目前流行病學(xué)以及大量研究已經(jīng)證實人乳頭狀瘤病毒高危型的持續(xù)感染是導(dǎo)致子宮頸浸潤癌以及子宮頸癌前病變的必要因素。由于HPV-DNA檢測可提高篩查的敏感性，目前各國均在探索適合于本國國情的篩查策略。有文獻指出在TCT基礎(chǔ)上，聯(lián)合HPV感染檢測有助于宮頸病變性質(zhì)的進一步篩查，對于30歲以上的婦女更具檢測價值[2]。在使用HPV-DNA分型檢測的篩查策略中勢必會檢出不同型別的感染者，以及HPV檢測結(jié)果與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不一致者，如何管理不同型別感染者尤其是HPV感染而細(xì)胞學(xué)結(jié)果未見異常或為低級別異常(ASC-US、LSIL)者，以及如何制定個性化的檢查治療方案是醫(yī)患雙方均關(guān)注的問題。

3.2不同亞型HPV感染者的細(xì)胞學(xué)異常風(fēng)險不同個性化管理不同亞型HPV感染者

婦女一生中有80%幾率感染HPV，尤其是在年輕婦女中，但絕大多數(shù)感染者在隨后的8～10 個月內(nèi)將其自然清除,僅有小部分婦女的感染會持續(xù), 導(dǎo)致子宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生不同程度的癌前病變及浸潤癌。HPV型別眾多，目前已經(jīng)證實與子宮頸癌前病變及浸潤癌相關(guān)的型別約有15種，如16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66及68，不同亞型的風(fēng)險也不完全相同[3]。本文旨在研究不同亞型HPV感染者的細(xì)胞學(xué)異常風(fēng)險，探索個性化管理的可能性。

在本研究中發(fā)現(xiàn)在所有21種高、低危型感染者中以16型感染最常見，占26.3%(2 076/7 892)，其它依次為58型 (18.7%，1 477/7 892)、52型 (16.8%,1 328/7 892)、53型 (10.9%，864/7 892)、33型 (9.2%，723/7 892)、18型 (5.9%，468/7 892)、31型 (5.7%，453/7 892)(多型感染重復(fù)計算)等，與在我國廣東省所做得以人群為基礎(chǔ)的子宮頸癌篩查項目中發(fā)現(xiàn)的3226例HPV感染者中的以16型檢出比例最高(20.2%)，其次分別為52型(17.2%)、58型(13.2%)、18型(9.5%)、6型(7.6%)等相比較基本類似[4]，在廣東省的感染者中，細(xì)胞學(xué)異常比例為45.9%，明顯高于本研究人群的細(xì)胞學(xué)異常比例(32.8%)。在其研究中也發(fā)現(xiàn)不同的HPV型別，其細(xì)胞學(xué)異常的程度也不同，其中HPV16(OR=10.5,95%CI：3.7～29.9)、HPV33(OR=9.1,95%CI：2.8～9.2)、HPV58(OR=6.3,95%CI：2.1～18.6)、HPV31(OR=4.5,95%CI：1.3～15.5)與細(xì)胞學(xué)異常程度的相關(guān)性最大，尤其是HPV16、HPV33型。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)HPV16(OR=4.29，95%CI:3.56～5.18)、HPV31(OR=2.00，95%CI1.19～2.37)，HPV33(OR=2.30，95%CI:1.77～2.99)與高級別細(xì)胞學(xué)異常的相關(guān)性明顯，而HPV52、53、66型感染與子宮頸低級別細(xì)胞學(xué)異常相關(guān)，雖然HPV58感染在本研究人群中非常常見(18.7%)，但其與細(xì)胞學(xué)高級別異常均無相關(guān)性。所以對于HPV16、31、33型感染者因其與細(xì)胞學(xué)高級別異常關(guān)系密切，在管理上應(yīng)加大力度。由于HPV18型感染與子宮頸腺癌關(guān)系密切，目前所使用的篩查策略對于子宮頸腺癌不敏感，所以對于HPV18型感染婦女也建議加大管理力度。

在細(xì)胞學(xué)未見異常婦女中，HPV16亞型的感染婦女，其檢出CIN2、3的風(fēng)險較未感染此亞型者明顯增高，OR值為3.073(95%CI:1.077～8.768)[5]。Guan等[6]曾對全球423個以HPV PCR檢測為基礎(chǔ)的子宮頸癌篩查項目進行橫斷面數(shù)據(jù)分析，以總結(jié)HPV亞型在細(xì)胞學(xué)異常以及組織學(xué)異常中的分布，提高篩查中的風(fēng)險分層。該研究涉及115 789名HPV陽性婦女，包括33 154例細(xì)胞學(xué)未見異常婦女, 6 810 例ASCUS、13 480 例LSIL、6 616 HSIL，以及組織學(xué)診斷的8 106 例 CIN1、4 068 例CIN2、10 753例 CIN3及36 374浸潤癌。在細(xì)胞學(xué)未見異常、ASCUS、LSIL或CIN1中HPV型別無明顯不同。HPV16陽性率自細(xì)胞學(xué)未見異常/ASC-US/LSIL/CIN1 (20%～28%)至CIN2/HSIL(40/47%)、CIN3/浸潤癌(58/63%)明顯升高。HPV16,18,45在浸潤癌/細(xì)胞學(xué)未見異常的比值(3.07, 1.87，1.10)與浸潤癌/CIN3比值(1.08, 2.11，1.47)升高或相等。但其他亞型的此兩項比值在CIN2與CIN3中升高，但在浸潤癌中呈下降趨勢。該學(xué)者認(rèn)為ASCUS及LSIL代表HPV感染狀態(tài)，而非癌前病變，即使CIN3也并非完全進展為子宮頸浸潤癌，其有明顯的型別特異性。在子宮頸癌篩查中應(yīng)重點關(guān)注16、18、45亞型感染。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)HPV16與細(xì)胞學(xué)高級別異常包括HSIL及鱗狀細(xì)胞癌有明顯相關(guān)性，但在我們的研究中HPV18以及45亞型感染檢出率較低，分別為5.9%(468/7 892)及1.1%(87/7 892)，尚未發(fā)現(xiàn)其與細(xì)胞學(xué)高級別異常的相關(guān)性。

美國以人群為基礎(chǔ)的子宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)35.7%的CIN2+及30.9%的CIN3+患者診斷于細(xì)胞學(xué)未見異常的HPV高危亞型感染婦女中，建議對于即使細(xì)胞學(xué)未見異常的HPV高危亞型16、33、31以及18感染婦女亦應(yīng)高度重視[7]，這與我們既往[5]以及本次研究的結(jié)果一致。Cuzick等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查對CIN2+檢出的敏感性可達94.6%，特異性僅為22.4% ，但HPV16,33對CIN2+病變有非常高的預(yù)測性，HPV31, 18, 52, 35, 58, 51具有高預(yù)測性，HPV68, 45,39, 66, 56, 59具有中等預(yù)測性，HPV33的管理應(yīng)與HPV16相同。有研究對8 656 婦女相隔兩年進行2次子宮頸癌篩查，并隨訪13.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第2次檢查HPV16陽性的細(xì)胞學(xué)正常婦女中，12年隨訪發(fā)展為CIN3+的估計可能性為26.7% (95%CI：21.1～31.8)，HPV18為19.1% (95%CI：10.4～27.3)，HPV31 為 14.3% (95%CI: 9.1～19.4)，HPV33 為14.9%(95%CI：7.9～ 21.1)。其余HPV高危亞型陽性婦女隨后12年發(fā)展為CIN3+風(fēng)險為6.0% (95%CI：3.8～8.3)[9]。如兩次檢測HPV16均陽性的婦女隨后12年發(fā)展為CIN3+風(fēng)險為47.4% (95%CI： 34.9～57.5)，HPV53、59、66、68單一亞型感染的細(xì)胞學(xué)未見異常婦女隨訪12年無CIN2+病變發(fā)現(xiàn)，39、53、59、66、68亞型感染者隨訪12年未見CIN3+病變發(fā)現(xiàn)，52、56亞型感染隨訪12年CIN3+病變發(fā)現(xiàn)少于5%。HPV高危亞型陰性的婦女隨后12年發(fā)展為CIN3+風(fēng)險3.0% (95%CI:2.5～3.5)。從以上的研究可以發(fā)現(xiàn)在HPV高危亞型感染婦女中，不同亞型感染其發(fā)生子宮頸癌前病變以及浸潤癌的風(fēng)險亦不同，在管理上也應(yīng)區(qū)別對待。對于最高風(fēng)險的亞型如16、18、31、33需加強管理，以便盡早發(fā)現(xiàn)子宮頸有無異常以及異常程度，避免漏診；對于HPV16、18、31、33陰性的其他HPV高危亞型感染者可視年齡、細(xì)胞學(xué)的異常程度以及既往篩查歷史等綜合分析，對于存在子宮頸癌前病變以及浸潤癌高風(fēng)險者建議立即轉(zhuǎn)診陰道鏡，對于中低風(fēng)險以及臨界風(fēng)險者可采取隨訪的策略，避免過度診斷及治療。

3.3總結(jié)

2012年美國ASC、ACOG、ASCCP等聯(lián)合頒布的子宮頸癌篩查指南中建議對30歲及以上婦女行子宮頸細(xì)胞學(xué)+HR-HPV雙項篩查，對于篩查中HPV高危亞型陽性的ASC-US、細(xì)胞學(xué)LSIL及以上的細(xì)胞學(xué)異常者建議立即陰道鏡檢查；對于HR-HPV陰性的ASC-US者可3年復(fù)查；對于細(xì)胞學(xué)未見異常的HR-HPV感染者可采取兩種管理策略，即HPV16/18亞型陽性者，建議立即陰道鏡檢查，而對于除16/18外亞型陽性者建議一年雙項復(fù)查；或可采用1年雙項復(fù)查策略，任何細(xì)胞學(xué)或HR-HPV陽性者建議陰道鏡檢查。如上的管理也是基于對于細(xì)胞學(xué)未見異?；蚣?xì)胞學(xué)臨界異常的婦女進行風(fēng)險的再次評估，對于其中風(fēng)險高者，如HPV16、18亞型感染者以及HPV高危亞型陽性的ASC-US者，建議陰道鏡進一步評估；對于細(xì)胞學(xué)未見異常的除16、18外的HPV感染者以及HPV高危亞型陰性的ASC-US采取隨訪觀察的策略，以避免子宮頸癌篩查中的不足與過度，將篩查的利益發(fā)揮最大，將篩查的危害降至最小。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 張忠明]

Association between HPV subtypes and abnormal cervical cytology

LIU Yan1, CHEN Rui2, BI Hui3

(1.DepartmentofGynecology,TheSecondHospitalofBeijing,Beijing100031,China;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,BeijingTsinghuaChanggungHospital,Beijing102218,China;3.DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To explore the management mode of different HPV subtypes infected patients in cervical cancer screening. Methods Clinical data of 7 892 HPV positive samples who took both cervical cytology and HPV test between 2010 and 2012 were summarized to analyze the association between HPV subtypes and abnormal cervical cytology. Results Among 7 892 cases with positive HPV, the rate of abnormal cervical cytology was 32.8% (2 585/7 892), including 2013 cases of low grade lesion (25.5%). Detection rate of HPV16, 58, 52, 53, 66, 33, 31, 68 and 18 was 21.0%, 18.9%, 19.6%, 14.4%, 10.1%, 9.5%, 5.7%, 4.8% and 4.8%, respectively. There were 572 cases of high level lesion (7.2%), and detection rate of HPV16, 58, 33, 52, 31 and 18 was 58.7%, 17.8%, 14.9%, 9.1%, 7.3%, 6.3%, respectively. Logistic regression analysis revealed that high level abnormal cervical cytology was associated with patients’ age and HPV16, 31, 33 infections (ORvalue was 1.021, 4.294, 2.000 and 2.301, 95%CIwas 1.013-1.029, 3.560-5.179, 1.187-2.372 and 1.773-2.986), and low level abnormal cervical cytology was associated with HPV 52, 53 and 66 infections. Conclusion There is a close correlation between HPV16, 31, 33 infection and high level abnormal cervical cytology, and attention should be paid to the management of patients with HPV16, 31, 33 infections in cervical cancer screening.

human papilomavirus (HPV); cervical cytology; cervical intraepithelial neoplasia (CIN); cervical invasive cancer

2016-05-30

劉 燕(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事宮頸病變的臨床診療工作。

畢 蕙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.028

R737.34

A

1673-5293(2016)12-1513-03