曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗，孫志偉

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518000)

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三維能量超聲在胎盤植入產(chǎn)前診斷中的研究

曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗，孫志偉

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518000)

目的 探討三維能量超聲在胎盤植入產(chǎn)前診斷中的價值。方法 對200例具有胎盤植入高危因素患者，應(yīng)用3D-CPA技術(shù)檢測胎盤子宮附著處，保存有效數(shù)據(jù)，根據(jù)最終結(jié)局分為正常組及胎盤植入組，對兩組數(shù)據(jù)[包括胎盤的立體灌注圖、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)值]進(jìn)行組間對比、統(tǒng)計分析處理，總結(jié)胎盤植入的產(chǎn)前超聲聲像圖特征及血流指數(shù)的改變，總結(jié)其檢出率、診斷符合率及敏感性。結(jié)果 在200例檢測者中，產(chǎn)后確診胎盤植入48例，超聲產(chǎn)前診斷38例，漏診10例，誤診1例，診斷符合率為79.2%，敏感性97.0%，兩組間比較，胎盤植入組VI、FI及VFI較胎盤正常組高，均有統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為8.149、5.263、7.769，均P<0.05)。結(jié)論 三維能量超聲對胎盤植入有較高的診斷價值。

三維能量；多普勒超聲；胎盤植入；產(chǎn)前診斷

[Abstrac]Objective To investigate the value of three dimensional (3D) power doppler ultrasound in the diagnosis of placenta accreta. Methods Uteroplacental attachments of 200 patients with high risk factors of placenta accreta were detected by using 3D-CPA technique, and effective data was saved. Cases were divided into normal group and placenta accreta group according to the final outcomes. The data (including three-dimensional perfusion map of placenta and VI/FI/VFI value) were compared between two groups and analyzed statistically. Changes of ultrasound imaging features and blood flow index of placenta accreta were summarized. The detection rate, diagnostic coincidence rate and sensitivity were also summarized. Results Among 200 cases, 48 cases were diagnosed as placenta accreta after birth, 38 cases were diagnosed by prenatal ultrasound, 10 cases were missed diagnosed and 1 case was misdiagnosed. The diagnostic accordance rate was 79.2%, and the sensitivity was 97.0%. Compared to normal group, VI, FI and VFI of the placenta accrete group was higher with statistical differences (tvalue was 8.149, 5.263 and 7.769, respectively, allP<0.05). Conclusion Three dimensional power ultrasound has high value in the diagnosis of placenta accreta.

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重而少見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)而危及產(chǎn)婦生命。近年來，因剖宮產(chǎn)后再次妊娠增多，胎盤植入的發(fā)生率逐年上升，但是其臨床癥狀隱匿，缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征，實驗室檢查結(jié)果特異性不高，產(chǎn)前診斷困難。故而怎樣盡早的準(zhǔn)確地檢查出胎盤是否植入是臨床研究的一個重點。

1資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析深圳市福田區(qū)婦幼保健院2014年1月至2016年3月200例孕12～42周具有胎盤植入高危因素者的超聲影像學(xué)資料，高危因素包括：①有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌瘤剔除術(shù)、子宮整形術(shù)后患者；②前置胎盤；③高產(chǎn)次，高齡妊娠者；④二維彩色多普勒檢查可疑胎盤植入者。孕婦年齡21～43歲，平均年齡33.5歲，本組所有孕婦均無其它妊娠合并癥，均取得受試孕婦的同意并簽署知情同意書。依據(jù)最終臨床診斷結(jié)果分組進(jìn)行組間分析對比。

1.2檢測儀器

應(yīng)用GE Voluson E8彩超，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～8.0MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序。三維容積探頭具有三維能量多普勒血管成像技術(shù)。進(jìn)行常規(guī)二維超聲和三維彩色能量多普勒血流成像(three dimensional color power doppler angiography，3D-CPA)，調(diào)節(jié)儀器血流顯示及能量多普勒條件，以低速血流顯示達(dá)到最佳效果為準(zhǔn)。

1.3方法

檢查內(nèi)容包括：①測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，判斷胎盤位置、形態(tài)、厚度及是否存在副胎盤；②測量胎盤三維能量多普勒指數(shù): 啟用能量多普勒程序，待胎兒處于安靜狀態(tài)時，以垂直可疑胎盤植入處的胎膜切面為初始平面，調(diào)節(jié)取樣框，使之包括胎盤胎兒面至基底膜面的胎盤組織及可疑處子宮肌壁，采集三維能量多普勒血管圖像。采集過程中保持孕婦安靜不動，探頭位置固定，盡快完成掃描以避免偽像，掃描時間為10～15s，將數(shù)據(jù)儲存在硬盤，采用4D-View軟件脫機分析，對血管進(jìn)行重建，多角度觀察判斷胎盤附著面的血供情況，分析非胎盤組織內(nèi)的異常血管走行；應(yīng)用VOCAL軟件脫機分析，測量三維能量多普勒指數(shù)，包括：血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index，VFI)。對早孕期高度懷疑者可連續(xù)追蹤，多次檢查采集相關(guān)數(shù)據(jù)。所有圖像數(shù)據(jù)采集工作均由有多年產(chǎn)科超聲經(jīng)驗的醫(yī)生完成，所有脫機測量工作均由熟悉VOCAL軟件的超聲醫(yī)生完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1超聲檢查結(jié)果

本組200例檢測者中，數(shù)據(jù)采集率及產(chǎn)后追蹤率均達(dá)100.0%，其中產(chǎn)后確診胎盤植入48例，產(chǎn)前超聲診斷38例，漏診10例，誤診1例，產(chǎn)前診斷符合率為79.2%，見表1。在48例胎盤植入病例中，粘連性胎盤35例(72.9%)、植入性胎盤13例(27.1%)無穿透性胎盤，產(chǎn)前漏診均為粘連性胎盤；高危因素中顯示合并兩項及以上者危險度較高，見表2。

表1 產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入與產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果對照[n(%)]

表2 48例胎盤植入患者高危因素分布[n(%)]

2.2超聲圖像特征

2.2.1胎盤植入二維圖像陽性特征

包括有胎盤增厚(見圖2)：中孕>3cm，晚孕時>5cm為增厚；胎盤內(nèi)見多個大小不一，形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū)，即胎盤陷窩(見圖1)；胎盤后方與子宮肌層之間子宮弓狀動脈及子宮靜脈形成的低回聲帶消失，胎盤和子宮肌層分界線不清；由子宮漿膜、膀胱壁所形成的強回聲線變薄，變不規(guī)則或斷裂，胎盤組織的強回聲超越了子宮漿膜甚至嵌入鄰近器官如膀胱壁；彩超見胎盤陷窩內(nèi)血流豐富,呈旋渦狀，胎盤附著處血流豐富，正常的形態(tài)消失，宮旁血管充盈，子宮動脈阻力降低(見圖1和圖2)；三維能量多普勒以顯示大量新生血管粘連聚集，并向肌層外生長為陽性(見圖3和圖4)；各征象敏感性見表3。

Fig．1 PlacentallacunaeFig．2Abundantbloodflowin pla?centaimplantationattachmentFig．33Dpowerdopplerimageofpla?centaaccretaFig．43Dpowerdopplerimageofplacentaaccreta

表3 產(chǎn)前超聲聲像特征分析[n(%)]

Table 3 Analysis of prenatal ultrasound features[n(%)]

項目胎盤無異常組 胎盤植入組 敏感性特異性粘連性胎盤植入性胎盤胎盤增厚 9(5．9)10(28．6)8(61．5)66．796．3胎盤陷窩 5(3．3)30(85．7)12(92．3)89．396．8后間隙消失 11(7．2)28(62．2)13(100)78．893．5子宮動脈阻力降低6(3．9)19(54．3)12(92．3)83．796．43D?CPA檢測陽性1(0．6)30(85．7)13(100．0)97．799．4

2.2.2 VOCAL軟件脫機分析結(jié)果

利用VOCAL軟件脫機分析，得到三維能量多普勒血流參數(shù)，兩組間比較發(fā)現(xiàn)，胎盤植入組VI、FI及VFI較胎盤無異常組高，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)見表4。

Table 4 Flow parameters of three dimensional (3D) power doppler ±S)

3討論

3.1胎盤植入的發(fā)生機理

胎盤植入的發(fā)生機理可能是原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，使底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層，絨毛侵入肌層形成胎盤植入。正常子宮胎盤植入的發(fā)生率0.004%，Esakoff等[1]研究指出前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、高齡、多產(chǎn)史、流產(chǎn)史及宮腔操作史等都是胎盤植入的高危因素，且植入風(fēng)險隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而明顯增高[2-4]，本組病例均為合并高危因素，尤以合并兩項及以上高危因素者為甚，故發(fā)生率達(dá)24%。

3.2胎盤植入的超聲檢查

目前國內(nèi)檢測胎盤植入應(yīng)用較多的是灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲，可經(jīng)腹部或聯(lián)合經(jīng)陰道、高頻淺表探頭進(jìn)行檢查，陽性圖像特征包括有胎盤增厚、胎盤陷窩、胎盤后間隙消失、胎盤和子宮肌層分界線不清或肌層菲薄[5]。彩超見胎盤陷窩內(nèi)血流豐富、呈旋渦狀，胎盤附著處血流豐富，正常的形態(tài)消失，宮旁血管充盈，子宮動脈阻力降低，但這些征象均可存在于正常胎盤情況下，或可因操作者探頭聲束方向不當(dāng)而造成，其診斷穿透性胎盤和植入性胎盤的敏感度、特異度分別為86.67%、93.79%，敏感性及特異性較低，故而胎盤植入的產(chǎn)前檢出率仍然較低[6]。

三維彩色能量多普勒血流超聲是近年出現(xiàn)的能立體顯示器官和組織整體血流灌注的新型多普勒技術(shù)，其在能量多普勒超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用三維重建方法對血管進(jìn)行三維立體成像，它無可替代的優(yōu)點是可檢出低速血流，并把血流分布以血管樹的形式顯示出來，通過多方位、多角度連續(xù)掃描而疊加的圖像，更立體、直觀地顯示器官內(nèi)血管分支及走行。當(dāng)應(yīng)用于胎兒胎盤循環(huán)檢測時，可清晰顯示胎盤內(nèi)、胎盤附著面三維血流圖，立體顯示胎盤后方血管數(shù)量、走行及與子宮肌層的空間關(guān)系，它不僅可以直觀地觀察胎盤內(nèi)絨毛血管樹的灌注情況，還可計算單位體積內(nèi)胎盤內(nèi)小血管的數(shù)量和紅細(xì)胞的濃度，從而精細(xì)量化患者胎盤血管血流的分布情況，結(jié)合三維數(shù)據(jù)庫信息可進(jìn)行血流半定量評估，利用VOCAL軟件計算出3個血流參數(shù)：VI、FI和VFI，VI反應(yīng)血管生成數(shù)量，F(xiàn)I反應(yīng)血流速度強度，兩者的乘積VFI就可反應(yīng)組織的血液灌注量。胎盤植入在三維能量圖中主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)不規(guī)則的扭曲吻合血管及子宮漿膜層與膀胱交接處異常血管增生[7]。本研究表明胎盤植入組的 VI、FI、VFI 值明顯高于胎盤無異常組(P<0.05)，亦說明胎盤植入部位血管數(shù)增加，血管化程度增高，且胎盤植入肌層越深，其血管化程度也越高。因此，三維能量多普勒超聲可大大提高胎盤植入的產(chǎn)前檢出率。

3.3胎盤植入的子宮動脈變化

子宮動脈是母體妊娠子宮血液循環(huán)的組成部分，其發(fā)出80～100支螺旋動脈分布于子宮內(nèi)膜中，末端通過底板開口以500～600mL/min 的流速向胎盤絨毛間隙射血，將含氧量高并富含營養(yǎng)物質(zhì)的母血送至絨毛間隙，在此與胎兒血進(jìn)行物質(zhì)交換。有學(xué)者對胎盤植入者進(jìn)行子宮動脈造影發(fā)現(xiàn)：正常子宮動脈分支呈螺旋狀、逐漸變細(xì)，而向植入性胎盤供血的動脈則迂曲增粗，且越接近植入處血管越增粗。另外正常子宮動脈走行清晰銳利，隨時相的變化逐漸變淡、消退，而向植入處供血的動脈因大量血竇存在顯影多淡而模糊，本研究中胎盤植入組子宮動脈阻力較正常組低，敏感性83.7%，但子宮動脈阻力改變受較多因素影響，如孕周、年齡、血壓等，故特異性僅96.4%，其對胎盤植入的診斷價值還需要大樣本、大規(guī)模的研究。

3D-CPA 技術(shù)仍存在很多局限性，如胎盤植入的位置、操作經(jīng)驗和胎動和孕婦呼吸產(chǎn)生的偽像等，但其無創(chuàng)性、可重復(fù)性及較高敏感性，大大彌補了常規(guī)超聲(二維超聲、彩色多普勒超聲)檢查的不足，能更真實、直觀地顯示出胎盤后方及內(nèi)部血管立體空間分布，定量評價胎盤后方血管灌注情況，使判斷結(jié)果更客觀，提高了胎盤植入超聲診斷的敏感度和特異性，有益于產(chǎn)前診斷率的提高。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Value of three dimensional power ultrasound in prenatal diagnosis of placenta accreta

CAO Xiao-yan, WANG Lin, CHENG Xiao-ling, WANG Xiao-qian, LIN Heng-li, SUN ZHi-wei

(Department of Medical Imaging, Futian District Maternal and Child Health Hospital, Guangdong Shenzhen 518000, China)

three dimensional power; doppler ultrasound; placenta accreta; prenatal diagnosis

2016-06-04

曹曉焱(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.019

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1485-03