楊 佳，李文斌

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

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不同輔助通氣技術(shù)在治療NRDS中的舒適度比較

楊 佳，李文斌

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

目的 評(píng)價(jià)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管(HHHFNC)與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒治療的舒適度影響。方法 選擇2013年1月至2016年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的NRDS患兒42例，隨機(jī)分為HHHFNC組和NCPAP組各21例，分別采用HHHFNC和NCPAP治療24小時(shí)，之后交叉轉(zhuǎn)換方式再治療24小時(shí)，療程共48小時(shí)，采用新生兒疼痛與不適量表(EDIN)進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)價(jià)呼吸頻率、經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)、血氧飽和度(SpO2)及家長(zhǎng)對(duì)患兒滿意度、與患兒交流難易、患兒需要照顧程度評(píng)分，測(cè)量?jī)煞N器械的噪聲。結(jié)果 對(duì)42例患兒均順利完成治療，兩種治療方法的EDIN總分和面部活動(dòng)、身體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、與父母或撫育者的接觸及安撫等維度評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為2.245、0.887、1.028、0.969、1.327、0.557，均P>0.05)；HHHFNC組噪聲、TcPCO2和SpO2低于NCPAP組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.418、0.884、2.224，均P>0.05)；HHHFNC組呼吸頻率較NCPAP組低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.559，P<0.05)；HHHFNC組家長(zhǎng)評(píng)價(jià)患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度評(píng)分均低于NCPAP組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.942、4.881、5.443，均P<0.05)。結(jié)論 HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無明顯差異，但客觀檢查和家長(zhǎng)滿意度HHHFNC優(yōu)于NCPAP，對(duì)減輕患兒不適感有一定效果。

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管；經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；舒適度

無創(chuàng)呼吸支持是治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要手段，其中經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是應(yīng)用最早、使用最廣泛的技術(shù)，但NCPAP塞子、面罩要緊貼鼻腔和面部，而且體積通常較大，常常會(huì)引起患兒不適感和鼻部損傷[1]。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管(heated humidified high flow nasal cannulae，HHHFNC)作為一種新型無創(chuàng)呼吸支持工具在新生兒呼吸疾病的治療中使用越來越普及，其可以有效地提供氣道正壓、降低呼吸道阻力、改善通氣功能、提高肺順應(yīng)性和減少呼吸功率，因此能有效提高鼻腔氣流峰速、減少呼吸道死腔[2]，與傳統(tǒng)的NCPAP相比避免了機(jī)械通氣的需求，同時(shí)提高了安全性[3-4]。有Meta分析表明，HHHFNC和NCPAP預(yù)防新生兒拔管失敗的治療失敗率相當(dāng)，但兩種設(shè)備對(duì)患兒舒適度的影響目前尚未見報(bào)道[5]。本研究對(duì)42例患兒對(duì)比分析了使用HHHFNC和NCPAP輔助治療舒適度的影響，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇2013年1月至2016年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的NRDS患兒42例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①孕周<34周，性別不限；②臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)檢查符合《兒科學(xué)》[6]NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③家屬了解研究?jī)?nèi)容并能配合完成問卷調(diào)查，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已經(jīng)給予氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒；②重度的胎兒宮內(nèi)窒息、胎糞吸入綜合征；③先天性心臟病、肺發(fā)育不良、缺血缺氧性腦病等需要高濃度吸氧或預(yù)后極差者；④重癥感染、低血糖等需要經(jīng)常取血樣的疾??；⑤家長(zhǎng)拒絕使用呼吸機(jī)。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的新生兒42例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HHHFNC組和NCPAP組各21例，HHHFNC組年齡為4～9天，NCPAP組年齡為4～10天；兩組年齡、性別、孕周、體重、二氧化碳分壓(PCO2)資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目HHHFNC組(n=21)NCPAP組(n=21)t/χ2P年齡(天)6±25±2t=0．8850．564性別(男/女)13(61．90)/8(38．10)10(47．62)/11(52．38)χ2=1．0080．437體重(kg)1．25±0．341．38±0．41t=1．0410．482孕周(周)29．31±1．8328．84±1．75t=0．9530．557入組前PCO2(kPa)5．62±0．915．54±0．88t=0．8610．667

1.2方法

1.2.1治療方法

兩組患兒均給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、支持治療，前24小時(shí)兩組分別接受HHHFNC和NCPAP治療，之后交叉轉(zhuǎn)換治療方式再使用24小時(shí)，療程共48小時(shí)。HHHFNC治療采用新西蘭Fisher & Paykel生產(chǎn)的高流量濕化氧療系統(tǒng)(OptiflowTM)，連接2.4mm外徑的鼻導(dǎo)管，氧氣流量設(shè)定為6L/min(體重>1.5kg)或5L/min(體重≤1.5kg)；NCAP治療采用ARABELLA(瑞士哈美頓醫(yī)療公司生產(chǎn))，由管床護(hù)士外接面罩，壓力設(shè)定為4～5cm H2O[7]。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

①舒適度：采用《新生兒疼痛與不適量表》(neonatal pain and discomfort scale，EDIN)評(píng)價(jià)，中文版EDIN由龔宗容2015年首先進(jìn)行漢化，該量表包括面部活動(dòng)、身體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、與父母或撫育者的接觸及安撫等5個(gè)條目，每個(gè)條目有4種行為描述，分別賦0、1、2和3分，總分15分，得分越低表明舒適度越高[8]，EDIN每8小時(shí)由床邊護(hù)士評(píng)價(jià)一次，以兩個(gè)治療周期6個(gè)得分的平均值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；②生命體征：PHILIPS床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒呼吸節(jié)律、呼吸頻率、心率、經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)和血氧飽和度(SpO2)，計(jì)算每個(gè)治療周期內(nèi)兩種治療方法對(duì)呼吸頻率、TcPCO2和SpO2的影響；③器械噪聲：以手持式CEL-620精密積分聲級(jí)計(jì)測(cè)量床邊噪聲水平，探頭距患兒面部15cm，每日早晚各測(cè)量一次，取平均值(dB)；④家長(zhǎng)評(píng)價(jià)：采用0～10分的視覺模擬量表(VAS)對(duì)患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

入選的42例患兒均順利完成治療，無因不適或病情加重退出本研究病例，未出現(xiàn)呼吸道感染、吸入性肺炎、窒息和死亡病例。

2.1舒適度評(píng)價(jià)情況

兩種治療方法的EDIN總分和面部活動(dòng)、身體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、與父母或撫育者的接觸及安撫等維度評(píng)分均無明顯差異，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩種治療方法EDIN評(píng)分比較結(jié)果

Table 2 Comparison of EDIN score between two treatment methods

2.2血氧及呼吸頻率評(píng)價(jià)情況

HHHFNC組噪聲、TcPCO2和SpO2均低于NCPAP組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；HHHFNC組呼吸頻率較NCPAP組低，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3家長(zhǎng)評(píng)價(jià)情況

HHHFNC組家長(zhǎng)評(píng)價(jià)患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度評(píng)分均低于NCPAP組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

項(xiàng)目HHHFNC組NCPAP組tP噪聲(dB)70．50±8．8374．48±7．733．4180．053呼吸頻率(次/分)41．28±7．7246．39±8．245．5590．002SpO2(%)95．48±2．2496．17±2．832．2240．153TcPCO2(kPa)5．51±1．125．67±1．230．8840．612家長(zhǎng)評(píng)價(jià)患兒滿意度8．67±1．356．68±1．565．9420．001與患兒交流難易9．23±1．418．84±1．374．8810．034患兒需要照顧程度9．18±1．278．07±1．605．4430．002

3討論

3.1輔助通氣技術(shù)對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的治療現(xiàn)況

NRDS是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏及肺組織未發(fā)育成熟引起，常見于早產(chǎn)兒，出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸急促、紫紺、進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭[9]。無創(chuàng)輔助通氣在NRDS的治療中起著關(guān)鍵作用，其中NCPAP是預(yù)防拔管失敗的最常用、有效的技術(shù)，但NCPAP的鼻塞或面罩使患兒體位僵化、舒適性差，長(zhǎng)時(shí)間使用甚至可致鼻前庭潰瘍、鼻腔肉芽腫、前庭狹窄、面部皮膚瘢痕等后遺癥[1]。HHHFNC作為一種新型無創(chuàng)通氣手段，輔助通氣的同時(shí)還能對(duì)吸入氣體加溫加濕，防止氣道熱量、水分散失和氣道黏膜纖毛受損，末端纖細(xì)、柔韌的導(dǎo)管不會(huì)造成鼻腔壓痕，有效地避免了NCPAP的不足[2]，因此越來越多地被新生兒重癥監(jiān)護(hù)室所使用。馮宗太等[10]對(duì)5項(xiàng)研究1 040名新生兒的Meta分析發(fā)現(xiàn)，HHHFNC組與NCPAP組預(yù)防新生兒拔管失敗的治療失敗率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HHHFNC組與NCPAP組院內(nèi)病死率、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率及全腸道喂養(yǎng)獲得時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而HHHFNC組鼻損傷(OR=0.49，P=0.0001)和氣漏(OR=0.27，95%CI：0.07～0.97，P=0.04)的發(fā)生率則低于NCPAP組，臨床治療優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2不同輔助通氣技術(shù)對(duì)患兒舒適度的影響

本資料在國(guó)內(nèi)首次通過交叉設(shè)計(jì)比較HHHFNC和NCPAP對(duì)呼吸道疾病患兒舒適度的影響，結(jié)果表明雖然兩組總體的EDIN無明顯差異，但家長(zhǎng)對(duì)HHHFNC的評(píng)價(jià)優(yōu)于NCPAP者，HHHFNC不失為一種更輕柔的輔助呼吸手段。本資料中，HHHFNC患兒呼吸頻率低于NCPAP者，Mundel等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)HHHFNC治療可以降低呼吸頻率。因此認(rèn)為可能的原因包括：①HHHFNC的沖刷效果能有效降低CO2濃度而降低呼吸頻率。雖然本研究未觀察到TcPCO2在組間有差異，但有研究已證實(shí)沖刷效應(yīng)能通過降低每分鐘通氣量(respiratory minute volume)起到減少PCO2的作用[12]，而NCPAP的患兒通過封閉口鼻來防止漏氣，減少CO2的排出，最終影響了患兒的自主呼吸；②雖然EDIN評(píng)分無明顯差異，但HHHFNC患兒舒適度確實(shí)優(yōu)于NCPAP者，有助于改變患兒呼吸模式從而降低呼吸頻率。另外，本資料中HHHFNC流量設(shè)定為5～6L/min，呼吸輔助效果可能優(yōu)于NCPAP者(壓力設(shè)為4～5cm H2O)[13]。

HHHFNC的噪音水平低于NCPAP，但人耳對(duì)聲音的分辨能力有限，3dB的差異無法感知，5dB可以勉強(qiáng)感覺到，而10dB的差異才能被人耳清晰分辨，因此兩組的差距可能無臨床意義。使用HHHFNC時(shí)，家長(zhǎng)感覺患兒滿意度更高，而且更容易與患兒進(jìn)行交流，后者能促進(jìn)患兒病情的轉(zhuǎn)歸[14]。同時(shí)，當(dāng)家長(zhǎng)感覺到患兒的舒適和滿意度都較高時(shí)，自身的精神壓力也會(huì)減輕。

3.3不足之處

對(duì)HHHFNC也有一點(diǎn)值得注意，該系統(tǒng)中沒有類似于NCPAP的壓力限制閥，無法對(duì)患兒的氣道壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)，可能導(dǎo)致氣道壓過小或過大，存在肺過度膨脹、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸功增加及氣胸的潛在危險(xiǎn)[15]。

本研究存在的問題：①樣本量較少，而且存在選擇性偏倚；②國(guó)外的研究證實(shí)EDIN量表在評(píng)價(jià)患兒舒適度有很高的效能[16]，但該量表引入國(guó)內(nèi)不久，對(duì)其熟悉度有待提高；③由于兩種治療方法的特殊性，無法做到雙盲，結(jié)果偏倚在所難免，而且由于考慮到NCPAP鼻塞可能會(huì)使到患兒的舒適度下降，本研究主要采用面罩給氧，因此兩種工具的差異仍有待評(píng)價(jià)。

總之，HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無明顯差異，但客觀檢查和家長(zhǎng)滿意度評(píng)價(jià)顯示HHHFNC優(yōu)于NCPAP，對(duì)減輕患兒不適感有一定效果。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Comparison of comfort between different auxiliary airway techniques on neonatal respiratory distress syndrome

YANG Jia, LI Wen-bin

(Children’s Hospital of Xuzhou Medical University, Jiangsu Xuzhou 221000, China)

Objective To evaluate the comfort of heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC) and nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) on neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods From January 2013 to June 2016, 42 cases of NRDS were selected and randomly divided into HHHFNC group and NCPAP group (n=21). HHHFNC and NCPAP were administered for 24h, after that treatment was changed and maintained for another 24h. Total course was 48h. Comfort was evaluated by Echelle Douleur Incomfort Nouveau-Ne Neonatal Pain and Discomfort Scale (EDIN). Meanwhile, respiratory rate, transcutaneous carbon dioxide partial pressure (TcPCO2), oxygen saturation (SpO2), parental satisfaction, communication difficulty and children care score were evaluated, and noise of two kinds of equipment was measured at the same time. Results All 42 neonates completed treatment successfully. There were no significant differences in EDIN score and scores of facial activity, body movements, quality of sleep, quality of contact with parents or nurses and consolability between two therapy methods(Zvalue was 2.245, 0.887, 1.028, 0.969, 1.327 and 0.557, respectively, allP>0.05). Noise, TcPCO2and SpO2of HHHFNC group were lower than NCPAP group, but the differences were not statistically significant (tvalue was 3.418, 0.884 and 2.224, respectively, allP>0.05). Respiratory rate of HHHFNC group was lower than NCPAP group (t=5.559,P<0.05). Scores of parental satisfaction, difficulty in communication with neonates and need for attention of HHHFNC group were lower than NCPAP group with statistical significance (tvalue was 5.942, 4.881 and 5.443, respectively, allP<0.05). Conclusion HHHFNC is not significantly different from NCPAP in comfort for treatment of NRDS, but the objective examination and parental satisfaction are better with HHHFNC and it has some effect on relieving discomfort.

heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (NCPAP); neonatal respiratory distress syndrome (NRDS); comfort

2016-08-22

楊 佳(1986-)，男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事兒科急重癥醫(yī)學(xué)的研究。

李文斌，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.006

R722.1

A

1673-5293(2016)12-1447-03