申福定，吳志遠，張 剛，吳志賢，莫自增，李 響，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000）

一次性負壓護創(chuàng)材料聯合皮片移植在潰瘍創(chuàng)面治療中的應用

申福定，吳志遠，張 剛，吳志賢，莫自增，李 響，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000）

目的：探討一次性負壓護創(chuàng)材料（VSD）聯合全厚皮片在肢體潰瘍創(chuàng)面治療中的臨床應用效果。方法：2015年7月至2016年5月，我科48例肢體部位皮膚軟組織潰瘍的患者，清創(chuàng)術后應用VSD培養(yǎng)肉芽，待創(chuàng)面肉芽豐滿后行負壓護創(chuàng)材料聯合全厚皮片移植修復。結果：清創(chuàng)加VSD術后，深部組織的感染得到控制，外露的肌腱和骨質也被肉芽組織所覆蓋。行植皮加VSD術后，其中37例無感染及竇道形成，移植皮片存活完整，潰瘍創(chuàng)面于1.5個月內修復愈合。11例患者術后療效欠佳，治愈時間超過1.5個月。術后隨訪3～10個月，45例患者對受累肢體的形態(tài)外觀和功能恢復感到滿意,滿意率達94%。結論：在創(chuàng)面修復的治療中，徹底清創(chuàng)后使用一次性負壓護創(chuàng)材料能夠幫助創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽、促進皮片成活，縮短了治療周期，提高了手術成功率。

一次性負壓護創(chuàng)材料；封閉負壓引流；全厚皮片移植；皮膚缺損；難愈性創(chuàng)面

體表大面積創(chuàng)面特別是難愈性潰瘍創(chuàng)面是整形外科常見的病種，常規(guī)的修復方法主要是經清創(chuàng)、換藥后行皮片移植或轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。其治療復雜繁瑣，周期長，醫(yī)護人員的工作量較大，有時療效不佳，也常給患者帶來身心痛苦[1,2]。隨著封閉負壓引流技術在創(chuàng)傷領域的廣泛使用，創(chuàng)面修復的療效得到了顯著的提升。我科48例皮膚潰瘍的患者通過VSD覆蓋創(chuàng)面及VSD聯合全厚皮片移植進行修復治療，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一次性負壓護創(chuàng)材料：海藻鹽泡沫敷料：廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產；生物半透膜：山東圣納醫(yī)用制品有限公司生產。

1.2 病例資料：本組肢體部潰瘍創(chuàng)面的患者共48例，男37例，女11例，年齡5～89歲，平均年齡(49.85±26.1)歲。創(chuàng)面位于上肢的有5例，創(chuàng)面位于下肢的有43例。

2 治療方法

2.1 圍手術期準備：患者入院后行常規(guī)檢查，先給予換藥處理并取分泌物培養(yǎng)，根據藥敏試驗結果選相應的抗生素治療。對于有高血壓、糖尿病、營養(yǎng)狀況差等基礎疾病的患者，要請心血管、內分泌等相關科室會診，積極對癥治療，將各項指標糾正至可承擔手術風險的范圍內。

2.2 清創(chuàng)：麻醉滿意后，消毒、鋪巾。沿潰瘍創(chuàng)面邊緣外1cm處切除部分變性皮膚，用手術刀或手術剪清除壞死組織及已經老化的肉芽，存在死腔的要徹底敞開，有骨質外露的可用電鉆鉆孔，見新鮮血液流出即可，創(chuàng)周健康軟組織可覆蓋的部分要充分利用，予以生理鹽水、3%雙氧水、稀釋碘伏反復沖洗創(chuàng)面，對于較大出血點可用雙極電凝止血，用濕鹽水紗壓迫創(chuàng)面至無明顯滲血。切除的組織送病理檢查。

2.3 VSD術：將泡沫敷料修剪至創(chuàng)面大小，用絲線將其與周圍正常皮膚間斷縫合固定。手、足部使用時，還需在指(趾)間墊紗布，防止汗液浸漬。用75%酒精消毒創(chuàng)緣皮膚，拭干，將生物半透膜以超出創(chuàng)緣3cm以上的距離覆蓋泡沫敷料、引流管出口，以封閉創(chuàng)面，在薄膜上挖一小孔足夠內、外引流管口對接即可。連接負壓吸引，壓力設為40kPa～60kPa，見泡沫敷料收縮塌陷，無氣流響聲，將滴入管打開置入鹽水中，可見鹽水迅速被吸入引流管內，則說明負壓形成良好。術后每日用生理鹽水沖管，負壓引流要24h持續(xù)吸引。

2.4 全厚皮片移植加VSD術：一期手術后7d左右拆除VSD裝置，如創(chuàng)面仍存在感染、大量分泌物和壞死組織，肉芽生長不良，仍有肌腱、骨質的暴露等情況，需再次行清創(chuàng)加VSD術。如見肉芽豐滿覆蓋整個創(chuàng)面、血運良好、觸之易出血，可行全厚皮片移植修復。根據創(chuàng)面大小于下腹部切取全厚皮片，供皮區(qū)直接拉攏縫合，修剪清洗皮片后覆蓋在創(chuàng)面，用5-0絲線間斷縫合數針以固定，修整不規(guī)則的皮緣，慶大鹽水沖洗皮下，用粗針頭在皮片上扎出幾個引流孔，墊凡士林紗布于皮片表面，放置VSD。持續(xù)負壓吸引力控制在20～30kPa，不可行引流管沖洗。術后1周左右拆除VSD，根據皮片生長情況行換藥或再次手術的處理。

2.5 術后護理：肢體部位要墊高20cm，觀察肢端末梢血運，指(趾)末節(jié)創(chuàng)面應用VSD時要注意肢體末端受吸引壓迫的影響，避免發(fā)生血供障礙。聯合敏感抗生素、消腫藥、營養(yǎng)神經血管藥物的使用。檢查引流狀況，防止出現漏氣或引流管不通暢等現象，記錄引流量、液體性質等。拆除VSD后仍要積極換藥、加壓包扎，患者完全恢復后出院仍需用彈性網狀織物繼續(xù)局部壓迫。

3 結果

本組48例患者分別接受了1～3次徹底清創(chuàng)加VSD術，創(chuàng)面深部組織的感染得到控制，外露的肌腱和骨質也被肉芽組織所覆蓋，新生的肉芽組織鮮紅，呈顆粒狀，觸之易出血。其中進行1次清創(chuàng)加VSD術的有30例，進行2次的為11例，進行3次的為7例。繼而進行全厚皮片移植加VSD覆蓋術，其中34例無感染及竇道形成，移植皮片存活完整，潰瘍創(chuàng)面于1.5個月內修復愈合,患者平均住院d數為（31.2±9.4)d。14例患者術后見局部點狀皮片壞死，后期經換藥處理愈合良好，治愈時間超過1.5個月。術后隨訪3～12個月，45例患者在日常生活中能夠保持用彈性網狀織物壓迫皮片移植部位，并注意局部功能鍛煉，對受累肢體的形態(tài)外觀和功能恢復感到滿意，總體滿意率達94%。

4 典型病例

患者，男性，65歲，右足背因車禍刮傷導致潰瘍形成1年余，查體可見局部有一大小約15cm×9cm皮膚缺損區(qū)，表面有大量黃色膿性分泌物，部分創(chuàng)面被覆黃色痂皮樣物且與基底連接緊密，右側腓骨下段骨外露，骨質呈黑褐色，創(chuàng)面大量變性、壞死組織，創(chuàng)周皮膚發(fā)紅、腫脹，輕壓痛。入院后未發(fā)現明顯手術禁忌癥，擇期送手術室在硬膜外麻醉下行右足背清創(chuàng)探查加VSD術，術后一周拆除VSD裝置見肉芽鮮紅，觸之出血，即行右足清創(chuàng)植皮加VSD覆蓋術。術后給予抗感染，改善微循環(huán)，營養(yǎng)支持等治療，植皮術后1周拆除VSD裝置見皮片整張存活。

5 討論

皮膚軟組織缺損是整形外科常見的病種，臨床上因各種原因所造成皮膚或粘膜的傷口伴慢性感染，超過一個月不愈合者即為慢性難愈性皮膚潰瘍，其多發(fā)生于中老年人，遷延不愈，給患者帶來身體和精神上的痛苦[3]。很多中老年人在生活或工作中對較小的創(chuàng)傷等意外情況未采取積極治療，導致創(chuàng)面逐漸擴大，甚至累及肌腱、骨質等，使得治療難度加大。此類患者入院后的治療復雜、繁瑣，患者在傳統治療的過程中痛苦程度強烈，且療效有時欠佳，可導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生[4]。

較大的潰瘍創(chuàng)面一般用皮片、皮瓣移植來修復，但首先要控制感染。通過清創(chuàng)、換藥促進肉芽組織生長，從而提供安全、良好的移植床，否則會導致移植組織的壞死而使治療失敗[5]。皮瓣移植術雖可覆蓋肌腱、神經、血管、骨質等暴露的創(chuàng)面，但其操作難度大，取材復雜且容易受限。因此能用植皮術修復的創(chuàng)面就盡量不用皮瓣修復。但施行皮片移植術，必須要有新鮮、有活力的肉芽覆蓋創(chuàng)面才能滿足要求[3]。傳統植皮術應用縫線打包堆的方法加壓固定，局部制動，手術操作繁瑣，術后不能及時觀察皮片移植情況，在較大面積的植皮中易出現壓力不均勻、遺留死腔、皮片壞死、創(chuàng)面感染，術后換藥包扎復雜費時，治療周期較長，給患者帶來痛苦等不便。對于合作性差的幼兒患者更是加大了治療難度，甚至可出現皮片撕脫等意外情況導致植皮效果不理想[6-7]。包堆敷料因意外滲濕后易發(fā)生感染，若過早更換敷料可發(fā)生皮片松脫，對皮片血運的建立造成破壞。本組治療潰瘍創(chuàng)面的方法先是清創(chuàng)加VSD培養(yǎng)肉芽，待新鮮肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后，在患者下腹部取全厚皮片進行游離移植修復，并用VSD覆蓋進行加壓引流。全厚皮片移植成活后其色澤、彈性等質地與正常皮膚接近，其耐磨強度及術后攣縮程度優(yōu)于刃厚皮片和中厚皮片[8]。老年人皮下脂肪尤其疏松，皮膚組織量相對充足，取皮后更易拉攏縫合，局部瘢痕不明顯。

圖1 A男性患者右足部潰瘍創(chuàng)面治療前

圖1 B清創(chuàng)加VSD術后肉芽生長情況

圖2 A創(chuàng)面植皮并用一次性負壓護創(chuàng)材料覆蓋

圖2 B植皮術后1周，整張皮片存活

1992年德國ULM大學創(chuàng)傷外科Fleischmann博士最先應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面[9]。1994年由裘華德教授引入國內，因其高效的引流作用，幫助傷口愈合的良好效果，現如今VSD已逐步擴大在外科領域的應用范圍[10]。一次性負壓護創(chuàng)材料由海藻鹽泡沫敷料和生物半透膜兩部分組成。泡沫敷料作為中介與創(chuàng)面、皮片接觸，具有良好的生物相容性，不刺激皮膚、無細胞毒性，材料不降解，不會有材料纖維進入組織創(chuàng)面。生物半透膜的覆蓋可將創(chuàng)面、皮片與空氣隔離，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，防止外界細菌侵入，避免交叉感染，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造清潔的環(huán)境[11]。將引流管與負壓瓶連接，產生的持續(xù)負壓吸引可充分消滅死腔[12]。高分子泡沫材料具有高度的可塑性，在高吸引力下使得壓力均勻穩(wěn)定，形成全方位的引流[13]。全方位的引流可將創(chuàng)面壞死組織分泌的毒性產物和利于細菌繁殖的組織滲液經泡沫敷料的孔隙引流至體外，較大的污物則附著在敷料上，拆除VSD時可一并清理。高負壓可幫助消除創(chuàng)面組織水腫，使微血管擴張，加速微循環(huán)，刺激內源性表皮生長因子的釋放，發(fā)揮修復細胞的功能，促進表皮細胞、成纖維細胞及肉芽組織的生長[14]。在負壓吸引的作用下，創(chuàng)緣的皮膚及皮下組織受到肌成纖維細胞的牽拉，向創(chuàng)面中心移動靠攏，使得創(chuàng)面縮小，減小植皮面積[15]。在全厚皮片移植中應用一次性負壓護創(chuàng)材料，更有利于皮片的成活。負壓封閉引流的壓力可調節(jié)，持續(xù)穩(wěn)定，防止皮片移位，使皮片與創(chuàng)面基底能均勻緊密地帖附，滲液及分泌物可及時得到清除，避免皮下積液，盡可能消除細菌感染的因素[16]。具有單向通透性的生物半透膜除了能防止外界細菌入侵外，還能夠將皮片的水分透出，促進局部組織代謝，幫助皮片重建血供[17]。一次性負壓護創(chuàng)材料的使用，避免了反復清創(chuàng)換藥，減少患者的痛苦并提高了醫(yī)護人員的工作效率。

治療難愈性潰瘍創(chuàng)面聯合應用全厚皮片移植與負壓封閉引流技術，必須要建立在整形外科手術操作的原則基礎上[10]。首先要把握手術的適應證和禁忌證，對于癌性創(chuàng)面和骨髓炎等，將切除的組織送病理檢查是非常有必要的。難愈性潰瘍創(chuàng)面首次清創(chuàng)就要徹底，用大量生理鹽水、雙氧水、稀釋碘伏反復沖洗消毒，創(chuàng)造無菌環(huán)境[5]。清創(chuàng)前要取分泌物培養(yǎng)，根據藥敏試驗結果合理應用抗生素；清創(chuàng)后要徹底止血，防止術后在負壓吸引的刺激下大量出血。VSD的覆蓋使創(chuàng)面及皮片愈合的環(huán)境相對缺氧，呈微酸性，不利于需氧菌的存活，因此術后應用抗生素預防感染，主要是為了抗厭氧菌[18]。術中操作要根據體位和引流管的連接方向合理放置VSD，盡量不要折疊、壓迫管道，必要時可連接長的引流管，保持引流管通暢。黏貼生物膜后接通負壓如未見泡沫敷料收縮，且聞及漏氣聲，需加以彌補，確保其密封性完好，否則VSD無效，更易造成感染破壞療效。負壓吸引的引流物中可含有大量蛋白質，要注意加強患者的營養(yǎng)，以免發(fā)生水電解質紊亂、低蛋白血癥等意外[19]。術后注意檢查負壓密閉是否有效，記錄引流量，分析引流物性狀，從而把握VSD拆除的時機。VSD治療時間要適宜，不要超過15d，過久會導致肉芽組織老化，影響植皮效果[20]。植皮前必須要有豐滿、健康、血運良好的肉芽床覆蓋創(chuàng)面，否則僥幸植皮后將出現皮片壞死的情況[7]。對于培養(yǎng)肉芽的創(chuàng)面可行生理鹽水及液體生長因子沖管，既可以清潔創(chuàng)面，又能沖洗管道，防止污物堵塞，但植皮后則不能沖管，否則可造成皮片成活失敗。

綜上所述，一次性負壓護創(chuàng)材料引流效果顯著，幫助促進創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽組織生長，建立良好的移植床，幫助全厚皮片移植存活，較傳統打包堆的方法操作方便，縮短治療周期，為患者減輕病痛，提高了醫(yī)務工作者的效率，在難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療中安全可靠，可在臨床上進一步推廣應用。

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Using one-time use the negative pressure drainage materials combined with fullthickness skin graft to treat refractory wounds

SHEN Fu-ding,WU Zhi-yuan,ZHANG Gang,WU Zhi-xian,MO Zi-zeng,LI Xiang,LIANG Jie
(Department of Plastic Surgery,Affliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,Guangdong,China)

Objective To explore the effectiveness of employing one-time use the negative pressure drainage materials (VSD) with full-thickness skin graft in the treatment of limb refractory wounds.MethodsFrom July 2015 to May 2016, 48 cases with limb refractory wounds accepted our treatment. After complete debridement, the wounds were covered by VSD. After the removal of negative pressure VSD devices, full-thickness skin grafting and VSD treatment were performed after debridement depending upon the conditions of granulation tissues. Results After debridement and VSD treatment,the infection of deep-tissue exposure was effectively prevented,and granulation tissues surrounding the exposed areas of tendons and bones grew well. 37 patients who received full-thickness skin graft and VSD treatment at the second stage survived without the occurrence of infection or sinus formation in less than 1.5 months. 11 patients’ wound healing time was more than 1.5 months because of slow - healing wounds. During follow-up ranging form 3 to 10 months,45 patients were satisfed with the morphological appearance and functional recovery of the affected limbs.The satisfactory rate was 94% in total. Conclusion Sequential therapy of VSD and full-thickness skin grafting can serve as a reliable option for patients with limb refractory wounds, after complete debridement, which signifcantly stimulated the growth of granulation tissues, accelerated the skin healing, shortened remedy period and enhanced success rate for surgery.

one-time use the negative pressure drainage materials；vacuum sealing drainage;full-thickness skin grafting;skin defect;refractory wounds

R622

A

1008-6455（2016）12-0026-04

2016-07-10

2016-10-25

編輯/張惠娟

廣東省科技計劃項目（2013B021800063）

梁杰，男，廣東湛江，廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形外科，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，碩士研究生導師；E-mail∶Liangjieplastic@163.com

申福定，男，河南省鄭州市人，在讀醫(yī)學碩士；E-mail∶783625040@qq.com