劉祥霞，王 晶，張澤敏，李 瑤，王 謙，于子龍

（1.中國人民解放軍第89醫(yī)院骨科 山東 濰坊 261000；2. 解放軍第89醫(yī)院檢驗科 山東 濰坊 261000；3. 解放軍第89醫(yī)院特檢科 山東 濰坊 261000；4.濰坊市人民醫(yī)院小兒外科 山東 濰坊 261000）

富血小板血漿（PRP）聯(lián)合育紅生肌膏在治療深度創(chuàng)面中的臨床療效以及美學(xué)觀察

劉祥霞1，王 晶3，張澤敏4，李 瑤1，王 謙1，于子龍2

（1.中國人民解放軍第89醫(yī)院骨科 山東 濰坊 261000；2. 解放軍第89醫(yī)院檢驗科 山東 濰坊 261000；3. 解放軍第89醫(yī)院特檢科 山東 濰坊 261000；4.濰坊市人民醫(yī)院小兒外科 山東 濰坊 261000）

目的：探討富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）聯(lián)合育紅生肌膏在治療深度創(chuàng)面中的療效以及愈后美學(xué)情況。方法：2014年11月－2016 年3月，收治 36 例重度皮膚軟組織缺損或者伴有骨外露患者，共40個創(chuàng)面。男20例，女16例；年齡5～66歲，平均 36.2歲。19例為交通事故傷，17例為工業(yè)機(jī)器傷。采用PRP聯(lián)合育紅生肌膏治療36例患者的40個創(chuàng)面，觀察治療后傷口變化情況以及首次徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面和3個月隨訪時創(chuàng)面體積并計算傷后3個月后創(chuàng)面愈合率情況。結(jié)果：PRP聯(lián)合育紅生肌膏治療創(chuàng)面后，觀察的40個創(chuàng)面中有38 個創(chuàng)面的壞死組織被全部清除且完全愈合，其余2個創(chuàng)面表面壞死組織被部分清除，治療前測量創(chuàng)面體積為（19.8±5.6）ml，治療后3個月時創(chuàng)面體積為（2.5±1.3）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治愈率為 95%。結(jié)論：PRP聯(lián)合育紅生肌膏可加速創(chuàng)面愈合且修復(fù)后創(chuàng)面外形更加飽滿、線性更加流暢，符合現(xiàn)代美學(xué)理念。

富血小板血漿（PRP）；深度創(chuàng)面；創(chuàng)面修復(fù)；美學(xué)

在日常生活中交通傷和工傷患者日漸增多，其中四肢開放傷占絕大多數(shù)，由于該類損傷創(chuàng)面一般污染較重、軟組織破壞較多，甚至伴有骨外露、肌腱外露[1-2]的發(fā)生，術(shù)后傷口愈合緩慢、外形不完美。因此，如何有效的修復(fù)該類傷口并使其外形更加接近自然外觀，已成為目前研究的熱點。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是離心自體全血得到的血小板（PLT） 濃縮物[3]，對骨與軟組織缺損具有很強(qiáng)修復(fù)作用，廣泛應(yīng)用于口腔外科、頜面外科、整形外科以及骨科[4-10]，而育紅生肌膏是祖國醫(yī)學(xué)中促進(jìn)肌肉生長的中醫(yī)良藥，具有去腐生肌的作用[11]。2014年11月－2016年3月，筆者采用 PRP血漿聯(lián)合育紅生肌膏治療皮膚肌肉軟組織缺損創(chuàng)面?zhèn)?6例，經(jīng)3個月隨訪觀察治療前后傷口變化情況并進(jìn)行回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男20例，女16例；年齡9～64歲，平均36.2歲。下肢創(chuàng)面 16例，上臂創(chuàng)面7例，足跟創(chuàng)面4例，足背2例，足踝部軟組織損傷6例，跟腱外露1 例。其中左側(cè)8例，右側(cè)15例，雙側(cè)3例?；颊哂谕庠盒袃?nèi)固定治療14例，外固定2例，清創(chuàng)術(shù)20例。入院檢查：創(chuàng)面皮緣不整，見膿性分泌物及黑色壞死組織，肉芽組織少，搔刮后軟組織滲血較少；骨骼或肌腱組織外露。創(chuàng)面大小為2.9cm×1.3cm～21cm×14.6cm。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病史詢問及常規(guī)化驗后排除糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、褥瘡等影響傷口愈合的疾?。虎诨颊呷朐汉蠹唇邮芮鍎?chuàng) 1 次，術(shù)后隔日換藥（入院前已接受過清創(chuàng)的患者僅予換藥），觀察 1～2周后傷口仍不愈合；③患者知情同意并自愿作為本組試驗和隨訪（3個月）對象。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)禁食水、備皮。手術(shù)采用硬腰聯(lián)合麻醉或者臂叢麻醉，患者取平臥位或俯臥位。手術(shù)開始時抽血30～50ml制備PRP（威高公司）[12-13]。于患肢近端上氣囊式止血帶，下肢壓力維持在69kPa。常規(guī)消毒、鋪巾。抬高患肢驅(qū)血上止血帶。徹底清創(chuàng)，去除壞死的皮膚及軟組織，原始創(chuàng)面均保持開放，將育紅生肌膏涂在創(chuàng)面上并將制備的4～10ml自體PRP注入創(chuàng)口深部并盡量填滿，取1塊大小合適的無菌敷料（威高公司）覆蓋于創(chuàng)口，四周密封確保PRP不流失，術(shù)后創(chuàng)口加壓包扎。術(shù)后1周查看創(chuàng)口，隔日更換育紅生肌膏和無菌敷料。所有患者均于首次術(shù)后1個月行第2次清創(chuàng)PRP治療，術(shù)中除清創(chuàng)范圍縮小，余均同首次手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況：觀察患者首次應(yīng)用PRP和育紅生肌膏后1個月及第2次應(yīng)用PRP和育紅生肌膏后隨訪時傷口愈合情況。

1.4.2 創(chuàng)面體積測量：觀察治療后患者傷口愈合情況。首次徹底清創(chuàng)后及3個月隨訪時，根據(jù)孫同柱等[14]滴注無菌生理鹽水的方法測定清創(chuàng)后傷口體積及3月后傷口體積。計算創(chuàng)面覆蓋率及患者治愈率。

患者治愈率=創(chuàng)面愈合患者數(shù)/總患者數(shù)× 100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：本組36例患者于首次應(yīng)用 PRP和育紅生肌膏 后均獲得隨訪3個月。3個月后，36例患者中有34例患者創(chuàng)面瘢痕愈合，外形飽滿、線條流暢，2例患者創(chuàng)面均明顯縮?。ㄒ騽?chuàng)面較大），壞死組織明顯減少，瘢痕組織或者肉芽組織色澤健康，血供良好，無明顯滲液和膿液，外露的骨組織或肌腱組織被新生肉芽組織覆蓋。此2例患者后經(jīng)植皮覆蓋創(chuàng)面，愈合良好。

2.2 創(chuàng)面體積測量：患者首次清創(chuàng)后創(chuàng)面體積為（17.8±2.3）ml，3月后創(chuàng)面體積為（3.7±1.1）ml，創(chuàng)口縮小體積為（14.6±2.9）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月隨訪時，34例（95%）患者38個傷口完全愈合，形成瘢痕組織，創(chuàng)面覆蓋率 100%；1例患者（2.5%）創(chuàng)面覆蓋率為72.4%；1例患者（2.5%）創(chuàng)面覆蓋率為33.7 %；治愈率為95.0%。

3 典型病例

患者，女，45歲。車禍傷致左脛骨開放性、粉碎性骨折、大面積皮膚缺損伴坐骨神經(jīng)損傷，左小腿部傷口污染嚴(yán)重。于外院急診行左脛骨清創(chuàng)外固定架術(shù)+同側(cè)大腿游離植皮術(shù)，術(shù)后小腿脛前區(qū)皮膚破潰脛骨外露，2月后后給予擴(kuò)創(chuàng)+脛骨前肌轉(zhuǎn)位覆蓋脛骨外露。因脛骨前肌肉血運(yùn)不佳發(fā)生壞死創(chuàng)面不愈合轉(zhuǎn)入我院。檢查：左小腿 1處傷口破潰，大小分別為12.3cm×4.7cm，部分脛骨及脛前肌外露（部分壞死發(fā)黑），左腿自大腿根部15cm以下無感覺，無肌張力，肌肉松弛，膝關(guān)節(jié)松弛。X 線片示脛骨骨折未完全愈合，外固定架在位。入院后即接受清創(chuàng)手術(shù)1次，術(shù)后隔天換藥，2周創(chuàng)面未見愈合。接受小腿傷口徹底清創(chuàng)加育紅生肌膏和PRP治療?；颊呙?0d換藥一次，首次徹底清創(chuàng)后測得創(chuàng)面體積14.6ml，至末次隨訪時傷口完全愈合，小腿表面皮膚線條連續(xù)，創(chuàng)面覆蓋率100%，無植皮后形成的凹陷性瘢痕或皮瓣移植后的臃腫，外觀良好。見圖1～4。

4 討論

圖1 入院情況

圖2 治療1月后

圖3 治療2月后

圖4 治療后3個月隨訪時

Oon 和 Hobbs于1975 年第一次發(fā)現(xiàn)富血小板血漿（PRP），并被 Ferrari 等首次應(yīng)用于心臟手術(shù)之中。自此以后，PRP 被廣泛應(yīng)用于整形外科、頜面外科、骨外科、修復(fù)重建外科等領(lǐng)域。創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的病理過程，它一方面表現(xiàn)在壞死組織的有效去除；另一方面表現(xiàn)在新生組織的再生。中藥育紅生肌膏是傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)中去腐生肌的良藥，其主要有以下幾方面：①有直接抑菌作用，抑制創(chuàng)面感染狀態(tài)；②藥物中的汞離子和硝酸鹽類物質(zhì)對軟組織具有有腐蝕作用，可使與藥物接觸的壞死軟組織發(fā)生凝固并逐漸分離、脫落；③促進(jìn)炎細(xì)胞浸潤，增加創(chuàng)面炎癥反應(yīng)；④激活巨噬細(xì)胞的吞噬功能和消化功能[15]。通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞來清除體內(nèi)異物，并以此活化機(jī)體的免疫活性細(xì)胞共同作用。然而創(chuàng)面愈合是受多種因素調(diào)控的，其中生長因子類在創(chuàng)面愈合中起著重要的作用。目前一些重組生長因子，如表皮生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和血小板源性生長因子等也已應(yīng)用于臨床，這些因子均具有促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用[16-17]。另外，實驗研究發(fā)現(xiàn)PLT激活后能通過α顆粒的脫顆粒釋放出多種生長因子，參與創(chuàng)面愈合過程的調(diào)控[18]。PRP 是經(jīng)靜脈血離心后獲得的PLT濃縮物，其中含有好多已知或者未知的生長因子。Marx及Whitman等[19-20]經(jīng)研究PRP對創(chuàng)面具有修復(fù)作用。在動物實驗方面Carter等[21]發(fā)現(xiàn)PRP 可以促進(jìn)的動物模型創(chuàng)面肉芽組織生長、血管化以及上皮化；在臨床方面Crovetti與Knighton等[22-23]通過大量臨床病例對照研究發(fā)現(xiàn)，PRP 對治療慢性下肢潰瘍具有促進(jìn)作用。另外有研究表明，PRP 中 PLT計數(shù)是全血中的5倍，各類生長因子濃度約為體內(nèi)正常濃度的 3～8倍[24]，PRP在注入創(chuàng)口后能形成低氧酸性環(huán)境趨化巨噬細(xì)胞成為生長因子的主要來源，維持局部創(chuàng)面高濃度的生長因子，因此能加快創(chuàng)面修復(fù)。

傳統(tǒng)上對于深度創(chuàng)面（甚至骨外露或者肌腱外露）的首選處理原則是盡快覆蓋創(chuàng)面，我們常常采取植皮術(shù)或者皮瓣移植的方法來治療該類損傷。自體皮移植僅對于存有軟組織覆蓋的創(chuàng)面有效，而生物工程皮膚又存在免疫排斥問題，難以完全滿足創(chuàng)面修復(fù)的需要[25]。皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面雖然高效快速，但其本身是一種有創(chuàng)修復(fù)，尤其游離皮瓣還需要高超的顯微外科技術(shù)作為支撐，在一般醫(yī)院難以全面開展；另外皮瓣移植術(shù)后所造成的供區(qū)皮膚缺損以及受區(qū)外形臃腫等問題都不符合現(xiàn)代外科美容整形的理念。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將PRP技術(shù)與傳統(tǒng)祖國中藥相結(jié)合，它相比于皮瓣移植具有以下優(yōu)點∶①不需要再次手術(shù)，自身創(chuàng)傷小；②創(chuàng)面恢復(fù)較快；③采用自體靜脈血制作PRP，不會引起免疫排斥反應(yīng)與疾病傳染；④能抑菌抗炎；⑤換藥次數(shù)少、無痛微創(chuàng)；⑥愈后創(chuàng)面更飽滿、線條更流暢。但是對于PRP以及育紅生肌膏聯(lián)合應(yīng)用可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合的的具體機(jī)制尚未研究清楚，值得進(jìn)一步研究、探索。

綜上所述，PRP聯(lián)合育紅生肌膏能加速深度創(chuàng)面?zhèn)诘男迯?fù)愈合，減輕患者再次手術(shù)以及長期住院換藥的痛苦，增加了患者創(chuàng)面愈后的美觀效果，是治療深度創(chuàng)面的有效方法。

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Platelet rich plasma (PRP) combined with red muscle cream clinical curative effect in the treatment of deep burn wounds in the observation and aesthetics

LIU Xiang-xia1,WANG Jing3,ZHANG Ze-min4,LI Yao1,WANG Qian1,YU Zi-long2(1. Department of Orthopedics, No.89 Hospital of PLA, Weifang 261021, Shandong,China; 2. Department of Trauma
Laboratory, No.89 Hospital of PLA Weifang 261021, Shandong,China; 3. Department of Special Inspection ,No.89 Hospital of PLA, Weifang261021, Shandong,China; 4. Department of Pediatric Surgery,Weifang People's Hospital,Weifang 261000, Shandong,China)

Objective To observe the effect of platelet rich plasma (dog plasma PRP) combined with Yu Hong Sheng Ji ointment in the treatment of deep burn wounds, curative effect and prognosis of aesthetics.MethodsIn march 2014 to november 2016, were 36 cases of severe skin and soft tissue defect or associated with bone exposed patients, a total of 40 wounds. Male 20, female 16, age 5 ～ 66 years old, average 36.2 years old. 19 cases were traffc accident injury, 17 cases were industrial machine injury. PRP combined with Yu Hong Sheng Ji ointment in the treatment of 36 patients of 40 wounds were observed wound changes after treatment and frst thoroughly cleaned after a wound and 3 months follow-up wound volume and calculate injury after 3 months after wound healing rate. Results PRP combined with Yu Hongsheng muscle cream in the treatment of wounds and observation of 40 wounds have 38 wound necrotic tissue is all cleared and healed completely and the remaining two wounds necrotic tissue was part of the clearance, the treatment before measuring wound volume for (19.8 ± 5.6) ml, 3 months after the treatment of wound volume for (2.5 ± 1.3) ml, the difference is statistically signifcant (P ＜ 0.05) cure rate was 95%. Conclusion PRP combined with Yu Hong Sheng Ji ointment can accelerate wound healing and repair after skin appearance more full, more linear smooth, in line with the modern aesthetic idea.

PRP; deep wound; wound healing; aesthetics

R622

A

1008-6455（2016）12-0023-03

2016-07-10

2016-10-27

編輯/張惠娟

于子龍，畢業(yè)于山東大學(xué)，主要從事創(chuàng)面修復(fù)以及軟組織修復(fù)的臨床研究；E-mail：254780364@qq.com，解放軍第89醫(yī)院檢驗科，山東省濰坊市濰城區(qū)北宮西街，郵編：261000