耿丹丹，杜惠蘭

(河北醫(yī)科大學,石家莊 050000)

【理論探討】

淺談李東垣婦科病學術思想及用藥特點?

耿丹丹，杜惠蘭△

(河北醫(yī)科大學,石家莊 050000)

目的：探討我國金元時代著名醫(yī)家李東垣的婦科學術思想及其用藥特點。方法：通過文獻及李東垣的代表作學習進行整理與綜合。結論：李東垣對各科疾病的診治均有詳細的論述，其中在婦科的重要成就體現(xiàn)在對婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下病的治療，主張分別以補血瀉火、補養(yǎng)氣血、升陽舉陷、瀉陰火，補益氣血、溫補脾陽、袪下焦寒濕為治療大法。李東垣隨證用藥，不泥成方，用藥體現(xiàn)了喜用風藥，擅用活血化瘀藥等特點，其學術思想及用藥特點對后世有很大的指導意義。

婦科學術思想；用藥特點；李東垣

李東垣名李杲，字明之，中國醫(yī)學史上“金元四大家”之一，易水學派的中流砥柱，亦是中醫(yī)學“補土派”的創(chuàng)始人。

李東垣師承張元素，并在其啟示下對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作研究頗深。通過長期的臨床實踐積累了一定的經(jīng)驗，更促使其在學術上取得成就，其著作有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等。

李東垣對婦科的貢獻突出表現(xiàn)在經(jīng)閉、崩漏和帶下病的治療，臨床經(jīng)驗相當豐富。本文對此加以整理分析，總結其婦科學術思想及其處方用藥的特點。

1 婦科學術思想

1.1 經(jīng)閉者補益氣血，升陽瀉火

對于經(jīng)閉的病機李東垣指出:“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行?；虿≈邢笩?，善食漸瘦，津液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉漸瘦，時見渴燥，血?？萁?，病名曰：血枯經(jīng)絕?！毙∧c移熱于大腸，為癥瘕，癥見“心包脈洪數(shù)躁作時見，大便秘澀，小便雖清不利，而經(jīng)水閉絕不行”；胞脈閉乃“……因勞心，心火上行，月事不來”。

李東垣所指經(jīng)閉的病機可歸納為經(jīng)閉多由火煉血枯而致，而火的產(chǎn)生則因于脾胃氣虛，故對于月經(jīng)病的治療主張補益氣血、升陽瀉火。如對經(jīng)閉，因脾胃虛弱或形羸、氣血俱衰而致胃津受灼，經(jīng)水斷絕不行，宜補益氣血兼瀉胃熱；若為包絡蘊火，則除補益氣血、調暢血脈外，當兼除包絡中火邪；若為心火上行則當在此之上安心活血瀉火。

1.2 崩漏者升陽舉陷，瀉火除濕

對于崩漏，李東垣認為“皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”[1]，其實也是主張氣虛有火所致。另外，他所述崩漏的證型所表現(xiàn)的癥狀都與脾虛陰火有關，只是輕重不同而已。治療上李東垣認為當大補脾胃而使血氣升舉，或稍加瀉心火藥以治其心。根據(jù)其所列方劑來分析，則是以升陽舉陷、瀉火除濕為主要治療大法。具體用藥又根據(jù)病機及癥狀不同而用方有異，如因飲食勞傷、心氣不足、心火乘脾而致崩漏，宜用升陽除濕湯；如為腎水陰虛、不能鎮(zhèn)守胞絡相火而致的血崩，則用涼血地黃湯。

1.3 帶下者脾虛辨帶，治以溫中祛寒

對于帶下，李東垣認為也多與脾胃虛弱及陰火有關，因脾胃氣虛，水濕失于運化，濕與陰火下注肝腎。而從李東垣著作中來看，其所治之帶下因日久脾虛致陰火寒化而表現(xiàn)為寒證，故臨床常見虛損、虛寒或滑脫之帶下證。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損、中氣下陷、相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機。故對帶下的治療大抵以補益脾胃、溫中祛寒為主。如治虛損帶下用補經(jīng)固真湯補益氣血、滋陰潤燥；治虛寒帶下用酒煮當歸丸溫補三焦陽氣以祛寒。

總之，李東垣治療婦科病的學術思想與其元氣陰火學說有密切關系，而在治療方面主要建立了以脾虛氣陷、陰火亢盛、濕熱下注為病機的婦科病證治模式。

2 用藥特點

李東垣用藥長于加減變通，其臨床用藥注意辨藥物之氣味、陰陽、厚薄、升降、浮沉、補瀉、六氣、十二經(jīng)，靈活運用五味配五臟、五行之生克制化關系以及虛則補其母、實則瀉其子等具體治則治法的運用，在臨床用藥上獨具特色。

2.1 辨證用藥，不執(zhí)成方

李東垣既強調辨證的準確性，又重視用藥的靈活性。主張根據(jù)癥情靈活制方用藥，即“分經(jīng)隨病制方”“隨證用藥”。李東垣創(chuàng)造了一整套補中升陽的方劑，隨證選方用藥，在方劑之后又列有加減諸法。補中益氣湯后列有25條，調中益氣湯后列舉15條等，示人臨床用藥當隨證變化，靈活運用，不可拘泥。李東垣用藥雖偏于溫補，但仍以辨證論治為原則，并沒有忽視應用寒涼藥，常用黃連、生地治心火亢盛，桑皮、黃芩治肺火上逆，知母、黃柏治腎火旺盛。

2.2 婦科病擅用升陽藥

李東垣治療婦科病癥的原則以補中益氣升陽為主，所用升陽藥廣泛而有特色。如益胃升陽湯、黃芪當歸人參湯等治沖任不固、精血失守所見經(jīng)水暴崩或漏下不止者，皆以參、芪、術類健運中氣，柴胡、升麻升舉陽氣。

另有數(shù)據(jù)顯示[2]，在李東垣所用64首婦科方劑所用到的116種藥物中，使用頻次較高的幾味藥依次為當歸、柴胡、炙甘草、人參、川芎、白術、升麻、黃芪、羌活等。其中除川芎、羌活外，均為李東垣善用補中益氣湯的組成藥物，說明盡管用來治療婦科病癥，但其治療原則仍以補中益氣升陽為主。

2.3 益氣升陽喜用升柴

升麻、柴胡味薄氣輕，具有發(fā)散上升的作用，是李東垣益氣升陽風藥中的代表藥。呂光耀等[3]統(tǒng)計了《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中與脾胃病有關的方劑116首，使用風藥者62首，其中有48首單用或共用升麻、柴胡，而二藥同用者28首，單用柴胡者8首，單用升麻者12首，據(jù)此李東垣喜用風藥可見一斑。

李東垣臨床治療脾胃下陷而氣迫于下的血崩證，常用升陽除濕湯除濕去熱以救經(jīng)血之暴崩。此方組成中升麻能升陽明之氣，而且能祛風勝濕；柴胡能升少陽清氣，本方于補氣升陽中加補血藥，重視風藥之品的使用，此乃其處方用藥的特點之一，蓋風藥具升提作用，能治療脾胃下陷所致之濕。

李東垣雖喜用升柴但并不濫用，如其他風藥一樣，告誡人們“如病去，勿再服，以諸風之藥，損人元氣而益其病故也”。

2.4 擅用活血化瘀藥

丁剛[4]采用中藥使用頻次方法統(tǒng)計分析了李東垣使用活血化瘀藥的特點，發(fā)現(xiàn)其脾胃方中應用活血化瘀法的方劑有85首，所用活血藥共12味，頻次為222次，其中當歸使用頻次位列第一為115次。而在婦科疾病中應用活血化瘀藥廣泛而有法度，頗具特色。如四物湯加味治療血虛血瘀之“血枯經(jīng)絕”“婦人血積”等，方中加用三棱、莪術、干漆破瘀消積攻補兼施，養(yǎng)血而不留瘀，消瘀而不傷正；對于寒凝血瘀之婦人經(jīng)閉、血積、經(jīng)水不適的治療，常用當歸、全蝎、地龍、三棱、干漆化瘀通絡破結；氣滯血瘀之婦人痛經(jīng)均以當歸、全蝎、紅花活血化瘀。李東垣運用活血化瘀藥之多，自制活血化瘀法之眾，確屬前人之未有，對發(fā)展血瘀學說功不可沒。

3 婦科名方介紹與分析

李東垣獨創(chuàng)方劑眾多，而且很多方子臨床應用十分廣泛，療效顯著。以下對其中幾首有代表性的名方進行詳細介紹與分析。

3.1 補中益氣湯

補中益氣湯是古今臨床常用效方，出自《脾胃論》，是李東垣為治療內(nèi)傷脾胃病而設。方由黃芪、炙甘草、黨參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、炒白術、大棗、生姜組成。

方中黃芪為君補脾肺之氣，升清陽而固肌表；臣以人參、炙甘草既增補益脾肺之功，又助瀉陰火除煩熱之力；白術健脾燥濕，當歸補血，既合甘溫之旨又能醒脾；陳皮理脾肺之氣以防氣壅且健脾，共為佐藥；升麻、柴胡升舉下陷清陽，為方中使藥。

此方在益氣健脾之中，又增升陽舉陷之功，并可調理氣血，主要用于因中虛氣弱、清陽不升而致的各種證候。婦人數(shù)于脫血，且氣血不足日久必致脾胃虛弱而中氣下陷產(chǎn)生婦科病，所以補中益氣湯就成為婦科臨床上的一個常用方劑。

李東垣是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”旨意而制定的以甘溫為主的補劑，而后人汲取其思想精華，將其廣泛應用于現(xiàn)代臨床，使中醫(yī)學“異病同治”的基本特點在補中益氣湯具體運用中得到充分體現(xiàn)。

本方從古沿用至今，其適應證廣，療效確切，一直受到歷代醫(yī)家的推崇，被譽為中醫(yī)八大名方之一。如古代醫(yī)家薛己將補中益氣湯應用于婦產(chǎn)科諸疾之中，擴展了該方的運用范圍，發(fā)展了脾胃學說，給后人以極大的啟發(fā)?，F(xiàn)代黃美施等[5]研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯加味與盆底肌運動法都是治療婦女壓力性尿失禁(SUI)的有效方法。補中益氣湯加味治療SUI較盆底肌運動法療效更佳，并能更好地改善SUI患者的生存質量。湯宏濤[6]以補中益氣湯加減治療胃下垂57例，結果治愈32例，總有效率達98.2%；韓寧[7]臨床研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療盆底器官脫垂取得良好療效，是一種安全性高、痛苦和創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的方法，能夠對盆底器官脫垂起到積極的治療作用。現(xiàn)代藥理學研究顯示，補中益氣湯對心肌、子宮、小腸等不同器官都有調節(jié)作用，對離體子宮或在體子宮及其周圍組織結構都有選擇性興奮作用，可以使子宮及其周圍組織收縮力增強，尤其是加入枳殼、益母草等成分時作用更加明顯。此外還有研究表明，補中益氣湯對腸管運動具有雙向調節(jié)作用，能抑制子宮運動，增加子宮肌張力。王燕等[8]用補中益氣湯治療產(chǎn)后缺乳60例，總有效率91.7%；蘇炳開[9]對40例崩漏病例均采用補中益氣湯加味治療，結果40例病例平均服藥7劑，顯效18例，有效8例，無效3例，總有效率為92.5%。

本方在現(xiàn)代臨床的應用相當廣泛，但其病機皆為勞倦內(nèi)傷、脾胃氣虛、中氣不足或清陽下陷。此方涉及到臨床多科疾病百余種，其中婦科疾病如子宮脫垂、胎動不安、月經(jīng)不調、乳腺炎、妊娠腹痛、妊娠咳嗽、先兆流產(chǎn)、胎位不正、妊娠水腫、產(chǎn)后自汗、產(chǎn)后小便失禁、產(chǎn)后便秘、乳汁自溢等10余種之多。

3.2 當歸補血湯

“當歸補血湯”出自《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》[10]:“治肌熱燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無?！辈⒃凇镀⑽刚摗穂11]中又用以治療腸澼下血傳變之證，指明該方具有補氣生血之功效，為血虛發(fā)熱、發(fā)燥而設。方由黃芪、當歸組成，主治勞倦內(nèi)傷、氣弱血虛、剛浮外越之證。

當歸補血湯為治療婦人經(jīng)行或產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛的常用方。婦人生產(chǎn)出血較多，則血氣耗傷，所致產(chǎn)后無乳或煩燥引飲，甚則產(chǎn)后昏厥不語，均可用當歸補血湯治之。故《壽世保元》云:當歸補血湯治“婦人素稟怯弱，血氣虛耗，產(chǎn)后無乳”[12]?！陡登嘀髋啤酚种^其治:“產(chǎn)婦有子方下地，即昏暈不語，此氣血兩脫也。[13]”

近年來，諸多醫(yī)家突出辨證論治特點，用當歸補血湯加減變通，對于常見婦科疾病的治療取得滿意效果，以下是近幾年來的研究進展。

3.2.1 產(chǎn)后缺乳 產(chǎn)后缺乳是婦女產(chǎn)后的常見病癥。孫紅心[14]用當歸補血湯加味治療產(chǎn)后缺乳患者130例，組方以補氣養(yǎng)血、通乳為主，結果130例中治愈(每次哺乳泌乳量≥50 mL)90例占69.2%，好轉(乳汁比治療前增多，或從無乳汁到有乳汁，每次哺乳乳量≥30 mL)30例占23.1%，無效(乳汁分泌量無增加或無乳汁分泌情況無改變)10例占7.7%，總有效率92.3%。當歸補血湯加味具有補氣養(yǎng)血、通絡下乳的功效，研究發(fā)現(xiàn)其治療產(chǎn)后缺乳療效滿意。

3.2.2 婦女更年期綜合癥 黃勝安等[15]用加味當歸補血湯治療婦女更年期綜合癥79例，對照組口服谷維素和雌激素，治療組以當歸補血湯為基礎方隨癥加味，結果治療組治愈率75.37%，對照組治愈率48.35%?？梢妼τ诓煌C型的更年期綜合癥患者，選用當歸補血湯加味治療確有良好療效。

3.3 升陽除濕湯

“升陽除濕湯”出自《脾胃論》，方由柴胡、羌活、蒼術、半夏、防風、陳皮、升麻、神曲、甘草、大麥芽、豬苓、澤瀉、益智仁等組成，主治脾胃虛弱、不思飲食、腸鳴腹痛、泄瀉無度、小便黃、四肢困弱等癥?，F(xiàn)代醫(yī)家對此方化裁治療脾胃虛弱、痰濕凝滯所致婦科病，如崩漏、痛經(jīng)、不孕癥、惡露不絕等亦取得滿意效果。

3.4 涼血地黃湯

“涼血地黃湯”載于《蘭室秘藏》卷中，別名生地黃湯、地黃湯。本方由黃芩、荊芥穗、蔓荊子、黃柏、知母、藁本、細辛、川芎、黃連、羌活、柴胡、升麻、防風、生地黃、當歸、甘草、紅花組成，主治婦人腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡相火而致血崩?！稘幘V目》：血屬陰，陰不自升，故諸經(jīng)之血，必隨諸經(jīng)之氣而后升；若氣有所陷，則熱迫血而內(nèi)崩矣。故用黃柏以清下焦胞絡之火；心者火之主也，故又以生地、黃連以治火之源；知母、黃芩滋水之母；歸尾破瘀，紅花生血，所謂去故生新也；川芎行血海之余，蔓荊涼諸經(jīng)之血，而風藥者，皆所以升諸經(jīng)之氣也，諸經(jīng)之氣升則陰血不得不隨之而起矣。

4 結語

李東垣治療婦科病成就非凡，其論婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下，多因脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注所致，故治婦人經(jīng)閉主張以補血瀉火為主，治婦人崩漏以補養(yǎng)氣血、升陽舉陷、瀉陰火為主，治婦人帶下以補益氣血、溫補脾陽、袪下焦寒濕為主。其隨證用藥，不泥成方，體現(xiàn)了喜用風藥、擅用活血化瘀藥等特點。直至現(xiàn)代李東垣創(chuàng)制的補中益氣湯、當歸補血湯、涼血地黃湯等仍在婦科臨床運用廣泛，對后世臨床實踐具有很強的指導意義。

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R271

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1006-3250(2017)11-1524-03

耿丹丹(1990-)，女(滿族)，河北承德人，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合婦科生殖內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

△通訊作者：杜惠蘭，女，教授，主任醫(yī)師，Tel:13931150880,E-mail:duhuilan@163.com。

2017-04-16