焦黛妍,鄧海鵬,顧和燕,王 璐,張若塵

(江蘇省海安縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226600)

【針灸研究】

針刺早期干預(yù)腦卒中預(yù)防腦卒中后抑郁的研究?

焦黛妍,鄧海鵬△,顧和燕,王 璐,張若塵

(江蘇省海安縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226600)

目的：探討針刺早期干預(yù)腦卒中患者是否能夠降低腦卒中后抑郁的發(fā)病。方法：將60例患者隨機分為針刺組(30例)與對照組(30例)。針刺組選穴大椎、本神(雙側(cè))、百會、懸鐘(雙側(cè))、神門(雙側(cè))每日針刺1次，每次30 min，共治療4周；對照組給予空白對照，無任何干預(yù)措施。 2組患者在治療期間皆不使用抗抑郁藥物，并在基線期、4周后、8周后使用 HAMD 進行評分。結(jié)果： 2組受試者HAMD 量表評分在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后 2組受試者HAMD量表評分變化值比較差異有統(tǒng)計學意義，8周后 2組受試者HAMD量表評分變化值比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：腦卒中患者早期行醒腦開竅針刺可有效預(yù)防腦卒中后抑郁的發(fā)生。

中風后抑郁；針刺；治未病

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，是在腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)的以情緒低落、興趣減少、睡眠障礙等為主要特征的情感障礙性疾病[1]。國內(nèi)龍潔等運用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale,HAMD)對520例腦卒中患者進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)生率34.2%[2]?！?007年中國抑郁指南》指出，PSD發(fā)病率33%，值得臨床工作者重視[3]。臨床中腦卒中患者以患肢功能障礙就醫(yī)居多，極少部分患者因為腦卒中抑郁癥就醫(yī)。PSD患者因情緒低落參加活動的興趣減少，康復時間延長，阻礙了患者肢體康復，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給個人和家庭帶來沉重負擔。因此，筆者應(yīng)用醒腦開竅針刺療法早期干預(yù)腦卒中患者，觀察是否能夠降低中風后抑郁的發(fā)病，現(xiàn)報告如下。

1 試驗方法

1.1 病例來源

本次研究中受試者均來自2016年7月至2017年6月海安縣人民醫(yī)院康復科住院患者。

1.2 納入標準

有腦?；蛘吣X出血并經(jīng)CT或者MRI證實；所有患者在接受治療之前，運用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分<17分且不符合抑郁癥的診斷標準(美國精神協(xié)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》 (第5版)(DSM-5))[4]；均為首次發(fā)病且病程在2 d之內(nèi)；年齡在40～75歲之間，男女均可。

1.3 排除標準

簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)≤17分，嚴重失語或者語言交流困難者；既往有精神病史或家族精神病史；中風前患有抑郁障礙者；中風合并嚴重精神癥狀者；排除使用利血平等可致抑郁癥狀藥物者；具有心、肝、腎功能衰竭，軀體部位有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤不適合者。

1.4 隨機與盲法

采用計算機分配信封取號法，將患者隨機分為針刺組和對照組各30例。盲法使用單盲，即醫(yī)師操作者對受試者不使用盲法，針灸操作人員、觀察記錄評分人員、統(tǒng)計分析人員三方分離，獨立進行，盡量避免測量性偏倚和混雜性偏倚。

1.5 試驗方案

針刺組選穴大椎、本神(雙側(cè))、百會、懸鐘(雙側(cè))、神門(雙側(cè))。操作方法：大椎與皮膚成70°進針，得氣后提插捻轉(zhuǎn)60 s后出針，本神、百會二穴針尖指向頭頂方向，意欲朝向腦神所在之處，進針角度為20°，角度過小或過大不易得氣，且痛感明顯，以患者自覺痛中略有脹感為宜，進針深度根據(jù)頭皮硬度，以15～20 mm為宜；神門、懸鐘采用常規(guī)針刺角度進針，其中懸鐘進針深度為15～20 mm，神門進針深度為10～15 mm。以上穴位留針15 min時行針1次，捻轉(zhuǎn)頻率120次/min，角度為180°，時間為5 s，每日針刺1次，每次30 min，共治療4周。對照組由于目前臨床對于中風后抑郁無任何預(yù)防措施，對于對照組給予空白對照，無任何干預(yù)措施。

1.6 康復治療

康復科常規(guī)治療+常規(guī)康復功能訓練?；A(chǔ)治療具體方法參照 2014 年版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[5],主要包括危險因素控制如高血壓、糖尿病、脂代謝異常等，服用降壓藥、降糖藥、抗血小板藥和他汀類降脂藥。康復治療前先對患者進行康復評估，確定患者康復目標，進而制定個體化康復方案。

1.7 評估方法

17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分：研究者采用交談和觀察的方式對受試者進行評分；采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。

1.8 評估時期

HAMD_17：基線期、4周后、8周(隨訪)；MMSE：基線期。

1.9 質(zhì)量控制

為確保評估的一致性與可靠性，在整個研究過程中，針刺操作、量表評估、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分別由1名中醫(yī)師、1名康復治療師、1名主任醫(yī)師專人專項負責。所有醫(yī)師及康復治療師均接受統(tǒng)一培訓，并有10年以上工作經(jīng)驗。

1.10 統(tǒng)計學方法

1.11 倫理

本項研究已通過海安縣人民醫(yī)院倫理委員會審批，所有受試者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

表1、3顯示，基線期 2組患者的性別、年齡、婚姻、子女情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性； 2組受試者HAMD 量表評分在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.589，P=0.558)；治療4周后 2組受試者HAMD量表評分變化值(針刺組+1.5±0.8，對照組+2.4±1.6)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.627，P=0.011)；8周后 2組受試者HAMD量表評分變化值(針刺組+1.1±3.9)對照組+3.7±4.3)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.420，P=0.020)；在第8周隨訪期針刺組中HAMD>17分有2例，空白對照組HAMD>17分有4例(χ2=0.185，P=0.667)，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者基線期比較

表2 2組患者HAMD量表評分變化值比較

表3 8周后隨訪期間 2組受試者HAMD>17分發(fā)生例數(shù)比較

3 討論

初次中風的患者，患病初期面對其軀體功能喪失、社會能力下降和家庭壓力增加時往往承受著較大的社會心理壓力，易產(chǎn)生悲觀、失望情緒。有研究者認為，與卒中相關(guān)的社會和心理應(yīng)激是導致PSD的主要原因[6]。針灸治療疾病主要由兩大要素構(gòu)成，一是辨證施治，醫(yī)者根據(jù)不同病情而選用不同針具、不同手法、不同治法等一系列辨證施治的思維過程；二是心理因素，指患者身體所處機能狀態(tài)，以及對醫(yī)者所采用的治療方法是否接受的一種心理反應(yīng)。《素問·寶命全形論》記載：“凡刺之真，必先治神?！敝嗅t(yī)古籍《針灸大成》記載：“百會穴主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚。[7]”百會位于巔頂，與腦鄰近，又因其為督脈經(jīng)穴，因此百會與腦關(guān)系尤為密切。懸鐘八會穴之髓會，大椎督脈與諸陽經(jīng)交會的穴位，同樣具有調(diào)神醒腦之功。目前研究表明，腦卒中抑郁患者血漿、腦脊液中單胺性神經(jīng)遞質(zhì)均減少，應(yīng)用針刺可使延髓、橋腦或皮質(zhì)層5-HT含量升高[8]。因此針刺能最大限度地調(diào)理患者身體及心理內(nèi)外環(huán)境,從而達到“陰平陽秘,精神乃治”，最終可達到減少中風后抑郁發(fā)生幾率的目的。

所謂“上工不治已病治未病”“治未病”始見于《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂,此之謂也。[9]”治未病包括“未病先防”“已病防變”。其中未病先防是指在未病之前，采取各種措施做好預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生。在本次研究中筆者結(jié)合針刺醒腦開竅的特點及中醫(yī)治未病的思想，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周、8周后針刺組HAMD的變化值均低于對照組HAMD的變化值，說明針刺組可減少中風后抑郁的發(fā)生。

綜上所述，腦卒中患者早期進行針刺干預(yù)，促進腦神經(jīng)的可塑性，使損傷的腦組織形成新的神經(jīng)通路，同時針刺治療過程中的心理暗示充分調(diào)動了患者的主觀能動性,使患者樹立信心,有助于整體機能的恢復。本研究的局限在于樣本量較少,不是多中心、大樣本的對照研究,這將是下一步研究的重點。

[1] 孫云廷,包燁華,王淑玲.子午流注取穴針刺配合百憂解治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].中國針灸,2015，35(2):20-23.

[2] 龍潔,劉永珍,柴濱.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關(guān)因素研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,34(3):145-148.

[3] 江開達.抑郁障礙防治指南[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2007.

[4] 美國精神醫(yī)學學會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)[M].5版.北京：北京大學出版社,2015.

[5] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.

[6] 袁勇貴,孫小媛.卒中后抑郁障礙的病因?qū)W研究與預(yù)防性治療[J].醫(yī)學與哲學,2016，37(6):21-23.

[7] 楊繼洲.針灸大成[M].劉從明,等點校.北京：中醫(yī)古籍出版社,1998.

[8] 郝廣義,葛書慧.頭部針刺健腦調(diào)神透穴治療腦卒中后抑郁臨床觀察[C].廈門：中國中西醫(yī)結(jié)合學會精神疾病專業(yè)委員會第十屆學術(shù)會議,2010.

[9] 龔華強,王少杰,戴中.“治未病”——中醫(yī)藥預(yù)防中風后癡呆的新思路[J].北京中醫(yī)藥,2011，30(12):26-28.

ResearchofAcupunctureonEarlyInterferingStrokeandPreventingPost-strokeDepression

JIAO Dai-yan, DENG Hai-peng△, GU He-yan, WANG Lu, ZHANG Ruo-chen

(HaianCityPeople'sHospital,JiangsuNantong226600,China)

Objective: To determine whether patients with acupuncture can reduce the incidence of post-stroke depression. Methods: 60 patients were randomly divided into acupuncture group (30 cases) and control group (30 cases). Acupuncture group: Dazhui(GV40), Benshen(GB15), Baihui(GV20),Xuanzhong(GB39), Shenmen (Ht7),daily1 time, each time 30 min, treatment of 4 weeks; The control group was given blank control without any intervention. Using HAMD (baseline, 4 weeks, 8 weeks after),Results: There was no significant difference between the two groups before treatment. The variation of the HAMD scores in the two groups after 4 weeks,8 weeks was statistically significant. Conclusion: Early acupuncture can prevent the occurrence of post-stroke depression.

Post-stroke depression; Acupuncture; Preventive treatment for diseass

南通市科技計劃項目(GJZ16120)

焦黛妍(1986-)，女，江蘇南通人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)康復的臨床與研究。

△通訊作者：鄧海鵬(1967-)，男，江蘇南通人，主任醫(yī)師，醫(yī)學本科，從事中醫(yī)康復的臨床與研究，Tel:13615222066，E-mail:2514454865@qq.com。

R 247.9

B

1006-3250(2017)11-1605-02

2017-09-17