盧紅蓉，于智敏，李海玉，李志更，黃玉燕

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

病機(jī)與辨證關(guān)系探討?

盧紅蓉，于智敏，李海玉，李志更，黃玉燕

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

病機(jī)、辨證是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的特色術(shù)語之一。病機(jī)是疾病病變的關(guān)鍵點(diǎn)，中醫(yī)診察疾病首先要認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)；辨證是一種認(rèn)識(shí)疾病的方法，是辨識(shí)病機(jī)(證機(jī))的思維過程，病機(jī)(證機(jī))是辨證的結(jié)果，辨證辨的是病機(jī)(證機(jī))。不同的病證各有其適宜的辨證方法，證候是辨證的基礎(chǔ)，是病機(jī)的“承載體”，中醫(yī)往往通過認(rèn)識(shí)中醫(yī)病證的當(dāng)下證候而認(rèn)識(shí)病機(jī)。隨著病期的變化，證候是變化的，辨證首先要認(rèn)識(shí)到疾病發(fā)展過程中具體的證候特點(diǎn)，辨出證候之病機(jī)才能確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。證候?yàn)樽C的外候，證候=證+候，其中“證”為證候之病機(jī)即證機(jī)。證機(jī)為疾病階段性病機(jī)，為當(dāng)下證候之證機(jī)。證候?yàn)樽C機(jī)表現(xiàn)于外的臨床征象，一個(gè)證機(jī)反映的是病在某一階段的病變關(guān)鍵點(diǎn)，而病在不同階段具有不同的證候、具有不同的證機(jī)。證候隨著病期的變化而變化，各個(gè)階段的證機(jī)共同反映該病的病機(jī)，各個(gè)證機(jī)之間有內(nèi)在的聯(lián)系與發(fā)展規(guī)律。方證辨證是辨證機(jī)的典范，方證辨證的核心問題是方劑主治的病機(jī)和癥狀必須與證候的病機(jī)和主癥相互對(duì)應(yīng)，其實(shí)質(zhì)仍是方藥與病機(jī)相對(duì)應(yīng)，而不是一證一方簡(jiǎn)單機(jī)械的對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨證經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)者在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中，把某一類癥狀固化成一個(gè)證候，并充分認(rèn)識(shí)到此證候的證機(jī)，當(dāng)再次遇到此類病證時(shí)且四診獲取病證資料后，提取信息、辨識(shí)信息，分析病位、病勢(shì)、病性等復(fù)雜的辨證過程得以迅速完成，并與某方藥密切關(guān)聯(lián)起來。

病機(jī)；辨證；證候；證機(jī)

病機(jī)、辨證是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的特色術(shù)語之一。病機(jī)是疾病病變的關(guān)鍵點(diǎn)[1]，中醫(yī)診察疾病首先要認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)，從而因機(jī)立法、處方?！吨嗅t(yī)藥學(xué)名詞》對(duì)辨證的解釋為“以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，對(duì)四診所得的資料進(jìn)行綜合分析，辨別為何種證候的思維方法，是中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)與診斷病證的重要方法”[2]。方藥中先生云:“臨床上如何進(jìn)行辨證論治，從中醫(yī)學(xué)基本理論上看，我認(rèn)為實(shí)際上就是一個(gè)在中醫(yī)學(xué)整體觀的思想及藏象學(xué)說的理論指導(dǎo)下，如何進(jìn)行病機(jī)分析的問題，也就是如何在認(rèn)真分析病機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治的問題?！北孀C是一種方法，運(yùn)用這種辨證方法逐漸理清各種臨床表象，經(jīng)過思辨認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)。

1 證候是辨證的基礎(chǔ)

證候是證的外候，即疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力強(qiáng)弱等本質(zhì)有機(jī)聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等[2]。證候是辨證的基礎(chǔ)，中醫(yī)往往通過認(rèn)識(shí)中醫(yī)病證的當(dāng)下證候而認(rèn)識(shí)病機(jī)。中醫(yī)病證包括中醫(yī)的病與中醫(yī)的證。中醫(yī)的病不同于西醫(yī)的病，許多中醫(yī)病名存在著病證概念不清的問題，如咳嗽、胃痛、眩暈、嘔吐、頭痛等實(shí)則為主癥，中寒、冒寒、傷風(fēng)、冒風(fēng)等實(shí)則為證名[3]，但這并不妨礙中醫(yī)辨證的進(jìn)行。中醫(yī)治療疾病辨到病名的層次還不能立法處方，需進(jìn)一步深入辨證，要認(rèn)識(shí)到證候?qū)用?，認(rèn)識(shí)到疾病現(xiàn)階段的情況，才能分析病機(jī)并作出診斷。

以“證候”為病機(jī)的論證基礎(chǔ)是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)以此作為闡發(fā)病機(jī)的主要方式?！端貑枴嵴摗芬粤?jīng)分類代表了6種不同的證候，反映出不同的病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》在論述具體疾病病機(jī)時(shí)同樣采用以證候?yàn)檎撟C基礎(chǔ)的闡述方法。如《素問·舉痛論》闡述了近8種疼痛類型，各有不同病機(jī)。就病機(jī)十九條而言，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中的“風(fēng)”“掉?！币部梢钥醋魇?組癥狀中的主要癥狀，此主要癥狀能反映出病機(jī)，即常說的“但見一證便是”。證候是認(rèn)識(shí)病機(jī)的基礎(chǔ)，是病機(jī)的“承載體”，隨著病期的變化證候是變化的，辨證首先要認(rèn)識(shí)到疾病發(fā)展過程中具體的證候特點(diǎn)辨出證候之病機(jī)，才能確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。

2 辨證辨證機(jī)

辨證方法有多種，不同病證各有其適宜的辨證方法，不同中醫(yī)的辨證方法也有自己的特點(diǎn)，并有其針對(duì)的疾病，如六經(jīng)辨證方法用于傷寒病，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法用于雜病，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及三焦辨證則適宜于溫病而不甚適用于傷寒，八綱辨證的原則性和概括性很強(qiáng)，則需結(jié)合其他辨證方法應(yīng)用，因此采用什么樣的辨證方法則由具體病證來引領(lǐng)。

辨證方法很多，辨證的“證”究竟？是證候還是證？要回答這個(gè)問題首先要理清證與證候之間的關(guān)系是什么?！白C”是中醫(yī)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)客體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的概括與描述，也就是中醫(yī)對(duì)客體運(yùn)動(dòng)在空間上所呈現(xiàn)的形狀和態(tài)勢(shì)，即客體臨床表現(xiàn)“癥”的概括與描述；而“候”是中醫(yī)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)客體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變方式的概括和描述，也就是中醫(yī)對(duì)客體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)在時(shí)間上所呈現(xiàn)的過程和規(guī)律的概括和描述?！白C候”則是證和候的總括[5]。證是對(duì)疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力強(qiáng)弱等本質(zhì)的概括。證候是證的外候[2]，證候=證+候，此處的“證”應(yīng)為證候之病機(jī)，即證機(jī)[6]。

病機(jī)相同的一系列癥狀形成了一個(gè)緊密聯(lián)系的癥狀群，這個(gè)癥狀群之間的核心點(diǎn)相同，這個(gè)癥狀群就是證候，共同體現(xiàn)了該病在現(xiàn)階段本質(zhì)特征的某一方面，這個(gè)核心點(diǎn)就是證候之病機(jī)，可簡(jiǎn)稱為證機(jī)。證機(jī)為此病現(xiàn)階段的病機(jī)，為當(dāng)下證候之證機(jī)。證候?yàn)樽C機(jī)表現(xiàn)于外的臨床征象。一個(gè)證機(jī)反映的是病在某一階段的病變關(guān)鍵點(diǎn)，而病在不同階段具有不同的證候，具有不同的證機(jī)。各個(gè)階段的證機(jī)共同反映了該病的病機(jī)，各個(gè)證機(jī)之間有內(nèi)在的聯(lián)系與發(fā)展規(guī)律。

以肝腎陰虛證候?yàn)槔粋€(gè)更年期綜合征患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、脅肋脹痛、口燥咽干、五心煩熱、顴紅盜汗、經(jīng)少、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，通過望問聞切中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證(肝腎陰虛證)，其中“肝腎陰虛證”是一個(gè)證候名稱，這個(gè)證候名稱由兩部分組成，“肝腎陰虛”+肝腎陰虛外候，其中肝腎陰虛為此證候之證機(jī)，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗等為肝腎陰虛的外在表現(xiàn)。就更年期綜合征而言，肝腎陰虛是本病的主要病機(jī)，但不是全部病機(jī)，在不同的階段可能兼夾有心腎不交、脾腎陽衰等病機(jī)，肝腎陰虛只是更年期綜合征病程中一個(gè)階段性的病機(jī)，是更年期綜合征病機(jī)的階段性反映。臨證中，辨證論治便是針對(duì)當(dāng)下證候所顯示的證候之證機(jī)而作出診斷和治療的。

3 方證辨證是辨證機(jī)的典范

方證辨證是辨證機(jī)的典型代表?！秱摗肥欠阶C相應(yīng)的典范，《傷寒論》共有113方，都是證以方名、方由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體的內(nèi)容是《傷寒論》的主要構(gòu)成。但方證辨證不是簡(jiǎn)單的一方對(duì)應(yīng)一證的關(guān)系，方證辨證的核心仍是一個(gè)方劑的理法與所治的某一或某些“病/證”的內(nèi)在機(jī)理相對(duì)應(yīng)，每個(gè)方劑都有自己的配伍規(guī)律和適應(yīng)證，每個(gè)病證都有自己的內(nèi)在機(jī)理即證機(jī)。當(dāng)方劑的理法與病證的證機(jī)相對(duì)應(yīng)，才能使用此方并取得較好的療效。張仲景還提到“但見一證便是”，但這個(gè)主癥須切合少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點(diǎn)，才可以其他癥狀不必一一具備。方證辨證的實(shí)質(zhì)仍是方藥與病機(jī)相對(duì)應(yīng)，而不是簡(jiǎn)單地僅見一癥、一脈便簡(jiǎn)單地作出判斷。

很多臨證經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)者，在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中，把某一類癥狀固化成一個(gè)證候，只要見到這個(gè)證候便使用某個(gè)方且療效顯著。實(shí)際上，其中有一個(gè)潛在的過程，那就是這位學(xué)者經(jīng)過若干次實(shí)踐，已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到這個(gè)證候的內(nèi)在證機(jī)，并將此類證機(jī)與某方藥密切聯(lián)系起來。當(dāng)再次遇到此類病證時(shí)，四診獲取病證資料后，提取信息、辨識(shí)信息，分析病位、病勢(shì)、病性等復(fù)雜的辨證過程在這位學(xué)者的頭腦中迅速完成，以致給人毋須辨證見某證用某方的錯(cuò)覺。其實(shí)不僅辨證了，而且這個(gè)辨證過程在此之前的臨證中已多次進(jìn)行并得到有效驗(yàn)證。

方證辨證的核心和其他辨證方法一樣，都是遵循辨病機(jī)這個(gè)核心實(shí)質(zhì)的。方證辨證的核心問題是方劑主治的病機(jī)和癥狀必須與證候的病機(jī)和主癥相互對(duì)應(yīng)。也就是說，臨床上真正與具體證候的病機(jī)和主癥高度針對(duì)的最佳配方應(yīng)該只有一個(gè)，即“一證一方”。方證相應(yīng)，一方對(duì)應(yīng)一證，深層的含義就是此方的功效與此證的證機(jī)相契合。

總之，辨證是一個(gè)思維過程，是一種方法，辨證的目的是辨識(shí)病機(jī)，通常情況下醫(yī)生面對(duì)是某一階段的疾病，了解某疾病現(xiàn)階段的證候，證候是證機(jī)的臨床表現(xiàn)，證機(jī)是疾病一定階段的階段性病機(jī)，中醫(yī)通過四診了解疾病這一階段的證候，認(rèn)識(shí)疾病這一階段的證機(jī)，從而據(jù)機(jī)立法，因機(jī)審治。

[1] 盧紅蓉,李海玉,孫誼.《內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)內(nèi)涵析義[J].世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009,11(1):26-28.

[2] 中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)審定.中醫(yī)藥學(xué)名詞[M].北京：科學(xué)出版社,2005:81.

[3] 朱文鋒,賀澤龍.論堅(jiān)持中醫(yī)病名診斷的必要性[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,27(2):50-52.

[4] 盧紅蓉，潘桂娟.中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)與辨識(shí)方法探討[J].中醫(yī)雜志，2010,51(12)：1064-1065.

[5] 姜元安,張清苓,李致重.傷寒病與六經(jīng)辨證[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,23(1):5-8.

[6] 劉保延,王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(4):293-296.

[7] 鄭進(jìn),魯法庭,楊梅,等.癥機(jī)、證機(jī)及其與病機(jī)的相關(guān)性分析[J].新中醫(yī),2010,42(2):5-6.

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1006-3250(2017)11-1512-02

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2013CB532002)-現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新的理論分析與總結(jié)

盧紅蓉(1977-)，女，湖北鐘祥人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)病因病機(jī)理論與臨床應(yīng)用研究。

2017-04-16