陳 東, 楊 華, 周 林, 潘家曌

(貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽 550004)

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后路半椎體切除長節(jié)段固定矯治先天性脊柱畸形的臨床療效

陳 東, 楊 華*, 周 林, 潘家曌

(貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽 550004)

目的： 評價后路一期半椎體切除、三柱松解、椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形治療中重度先天性脊柱畸形的臨床療效。方法： 28例半椎體畸形患者，采用后路半椎體切除、三柱松解、椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形治療，觀察患者手術(shù)時間及手術(shù)中出血量，術(shù)后1周，1、3、6月，1年及2年隨訪，比較術(shù)前、術(shù)后各隨訪時點站立位全脊柱正側(cè)位X線片、冠狀面和矢狀面Cobb角，觀察并發(fā)癥。結(jié)果： 手術(shù)時間5～10 h，平均7.5 h；術(shù)中出血量300～2 100 mL, 平均970 mL；術(shù)后1 周及末次隨訪時側(cè)凸和后凸Cobb 角與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；所有病例均獲得骨性融合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 后路一期半椎體切除、三柱松解、椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形治療中重度先天性脊柱畸形安全有效。

脊柱； 脊柱側(cè)凸； 脊柱后凸； 外科手術(shù)； 半椎體切除； 先天畸形； 并發(fā)癥

半椎體畸形是導(dǎo)致先天性脊柱畸形的主要原因，占先天性脊柱側(cè)后凸畸形的46%左右[1]。半椎體的存在和生長是引發(fā)并加重畸形的主要因素，不同的半椎體有著不同的生長潛能，其不斷生長對脊柱三維形態(tài)產(chǎn)生影響，在臨床上很難預(yù)測患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致部分患者脊柱的嚴(yán)重畸形。半椎體手術(shù)治療可以直接去除半椎體畸形的致病因素，從而達(dá)到良好的治療效果。半椎體切除手術(shù)主要針對預(yù)測或已經(jīng)證實半椎體所致畸形病情進(jìn)展或畸形引起疼痛的患者[2]，主要目的是阻止或延緩畸形的進(jìn)展，矯正脊柱畸形以恢復(fù)生理曲度，減少對脊柱和胸廓生長的限制，減少脊柱畸形帶來的相關(guān)并發(fā)癥，臨床上存在很多錯過最佳治療時機(jī)的病例，本文對半椎體致畸形僵硬、后凸及側(cè)凸角度大的病例行后路半椎體切除三柱松解矯形固定手術(shù)，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2011-2016年接受一期后路半椎體切除三柱松解椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療的28例患者，女14例，男14例，年齡11～26歲，平均14.2歲；8例重度畸形，16例合并有脊柱隱裂、并肋、頸肋或其他部位骨骼發(fā)育畸形及心臟異常，12例單個半椎體，5例術(shù)前出現(xiàn)呼吸功能不全，19例合并有結(jié)構(gòu)性代償彎曲，22例存在腰背痛，均無神經(jīng)壓迫癥狀。所有病例術(shù)前攝全脊柱正側(cè)位片、仰臥位左右側(cè)屈位片，全脊柱MRI，三維CT重建及系統(tǒng)彩超等檢查，部分病例行肺功能檢查。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取俯臥位，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸止血。依據(jù)術(shù)前設(shè)計手術(shù)節(jié)段顯露手術(shù)野，術(shù)中影像定位。以Magerl定位法為參考，結(jié)合患者影像資料進(jìn)行置釘。采用“蛋殼技術(shù)”切除半椎體，切除與半椎體相鄰的關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及椎間盤，刮除相鄰椎體終板；裁剪臨時固定棒，預(yù)彎成畸形節(jié)段形態(tài)，臨時固定凸側(cè)。切除凹側(cè)部分椎板及關(guān)節(jié)突，進(jìn)一步切除椎間盤以達(dá)到三柱松解；凹側(cè)臨時固定，將切除半椎體時的骨粒植入半椎體上下椎體間，再次加壓并平移以進(jìn)一步矯正畸形；探查椎體對接情況及硬膜囊張力，檢查有無致壓物壓迫硬膜囊；更換臨時固定棒，使用預(yù)彎后的終末棒矯形固定。喚醒試驗觀察雙足活動，將取出的半椎體及髂骨的骨質(zhì)植于脊柱后方。切口內(nèi)置2根負(fù)壓引流管，縫合包扎切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，心電監(jiān)護(hù)及吸氧等治療,少數(shù)病情較重病例送重癥監(jiān)護(hù)室。24 h引流量小于50 mL拔出引流管，1周左右佩戴支具下床活動，術(shù)后3月內(nèi)佩戴支具，術(shù)后1周，1、3、6月，1年及2年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、出血量，術(shù)前、術(shù)后及各隨訪時點攝的站立位全脊柱正側(cè)位X線片，測量并比較手術(shù)前后側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角及軀干偏移，觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪時影像學(xué)參數(shù)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例側(cè)凸或者后凸較重，病史較長，畸形僵硬，需要長節(jié)段(4個及其以上)固定。所有病例均行后路半椎體切除松解植骨融合手術(shù)，手術(shù)時間5～10 h，平均7.5 h，術(shù)中出血量300～2 100 mL, 平均970 mL。軀干偏移術(shù)前平均11.2 mm，術(shù)后平均6.8 mm，末次隨訪平均7.6 mm。隨訪6～69個月，平均22個月。術(shù)后1 周及末次隨訪時側(cè)凸和后凸Cobb 角與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。所有病例均得到固定融合，無重大并發(fā)癥，1例出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木無力，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)，脫水消腫及康復(fù)鍛煉，隨訪時肌力恢復(fù)正常。其中1例出現(xiàn)近端交界性后凸，多次隨訪無加重未予以處理。2例傷口愈合不佳，換藥后切口愈合出院。

表1 28例半椎體畸形患者半椎體切除手術(shù)前后 側(cè)凸和后凸Cobb 角及矯正率Tab.1 The scoliosis and kyphosis Cobb angles and corrective rate of hemivertebra deformity patients before and after hemivertebra resection

(1)與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

半椎體切除手術(shù)可直接去除致畸因素，在治療半椎體所致脊柱側(cè)后凸畸形病例中獲得滿意效果。自Zidorn[2]1994年報道了首例后路一期半椎體切

注：A、B 為術(shù)前正側(cè)位X 線片， C、D 為Bending 像顯示主彎僵硬， E為術(shù)前CT， F為術(shù)前MRI 示脊髓無異常， G、H 為術(shù)后正側(cè)位X 線片， I、J為術(shù)后2 年正側(cè)位X 線片示植骨已獲骨性融合，無內(nèi)固定斷裂圖1 先天性脊柱側(cè)后凸畸形手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Images of congenital kyphoscoliosis patients before and after operation

除治療半椎體所致腰椎后凸畸形。2002年Ruf等[3]首次報道應(yīng)用后路一期半椎體切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸畸形20例。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的提高，后路一期半椎體切除術(shù)治療半椎體畸形的效果得到肯定。對于半椎體畸形進(jìn)展可能性大，有明確手術(shù)適應(yīng)癥的病例，手術(shù)年齡傾向于越早越好，報道認(rèn)為3～5歲時施行手術(shù)效果較好[4-6]。然而臨床中存在很多未能及時治療導(dǎo)致畸形加重的病例，其手術(shù)風(fēng)險及難度亦較大。目前該手術(shù)方式及手術(shù)固定節(jié)段未達(dá)成一致。Shono等[7]認(rèn)為對脊柱柔韌性差，側(cè)后凸畸形為結(jié)構(gòu)性，需固定融合上、下終椎在內(nèi)的所有主側(cè)凸區(qū)。仉建國等[8]認(rèn)為對于側(cè)凸大于50°，后凸大于40°的病例，不宜采用短節(jié)段固定，應(yīng)延長融合范圍，融合側(cè)凸和后凸弧內(nèi)椎體節(jié)段。本組病例對Risser征大于Ⅱ°、矢狀面及冠狀面沒有結(jié)構(gòu)性代償彎的病例固定上下終椎在內(nèi)的主彎，對有結(jié)構(gòu)性代償彎的的病例同時固定代償彎，固定最遠(yuǎn)端椎體，應(yīng)滿足穩(wěn)定椎的條件且術(shù)中松解下攝片證實椎體旋轉(zhuǎn)度≤Ⅰ°，最終達(dá)到軀干平衡。本組病例側(cè)凸均大于50°或者后凸大于40°，通過一期后路半椎體切除，三柱松解，椎體前方及椎板后外側(cè)植骨融合，重建脊柱序列，使畸形得到最大程度矯正。本組病例均采用自體骨骼植骨，手術(shù)融合率高，冠狀面節(jié)段性側(cè)凸術(shù)后平均10.8°，末次隨訪平均10.0°，節(jié)段性后凸Cobb角術(shù)后平均15.7°，末次隨訪平均16.5°，本組冠狀面平均矯正率為81.2%，后凸矯正率平均為59.8%。國內(nèi)報道[7-11]矯正率在63.3%～89.8%，本組矯正率處于較好水平，局部最大限度矯正畸形，這與術(shù)前采用3D打印做周密的術(shù)前計劃有關(guān)。

本組內(nèi)所有病例畸形較重且僵硬，手術(shù)松解是治療畸形的一個重要環(huán)節(jié)。首先在剝離軟組織的過程就對后柱有一定的松解作用，如果存在后凸畸形，待局部矯正后后凸仍較明顯，采取切除后凸弧內(nèi)關(guān)節(jié)突進(jìn)一步松解，如果效果仍然較差則可考慮椎板間V形截骨，必要時切除棘突及相關(guān)韌帶；對于半椎體局部，采用切除半椎體及其上下椎間盤，切斷橫突或部分肋骨進(jìn)行松解；對于凹側(cè)的椎間盤常規(guī)切除，保留前縱韌帶，對嚴(yán)重畸形病例按術(shù)前計劃對椎體進(jìn)一步截骨；對椎管周圍的骨質(zhì)視術(shù)中情況進(jìn)行部分切除，以防止對脊髓脊膜的壓迫。

后路半椎體切除治療先天性畸形手術(shù)技術(shù)不斷成熟，但是其并發(fā)癥仍然大量存在。文獻(xiàn)報道后路半椎體切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%～44.0%[9-10]。其中以內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥及一過性神經(jīng)癥狀最常見。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，處于較低水平，主要與術(shù)前常規(guī)行椎弓根CT平掃、三維重建，對畸形較重的病例行3D打印以及術(shù)中采用萬向椎弓根釘有關(guān)。該手術(shù)時間長、滲血多，術(shù)中止血特別重要。以前較少運用氨甲環(huán)酸在脊柱手術(shù)中止血，近來解京明等[12]報道大劑量氨甲環(huán)酸(TXA)應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)尤其是經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)(PVCR),可有效減少脊柱矯形手術(shù)術(shù)中失血與輸血，大劑量TXA 在脊柱矯形手術(shù)中的使用是安全的。Cho等[13]報道應(yīng)用凝血酶浸泡可吸收明膠海綿在多節(jié)段頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用，顯著降低了術(shù)后引流量和由此而產(chǎn)生的住院時間。氧化纖維素及氧化再生纖維素等局部止血材料亦取得良好的止血效果[14]。李超等[11]報道后路半椎體治療重度畸形的手術(shù)術(shù)中出血平均3 460毫升。本組病例出血量平均970(300～2 100)mL，出血量明顯少于有關(guān)報道。對于控制患者圍手術(shù)期的出血量該組病例的做法是：術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)；術(shù)前半小時及術(shù)中維持大劑量氨甲環(huán)酸；術(shù)中常規(guī)使用自體血回收和血壓控制，及時止血，雙極電凝和止血材料結(jié)合止血；術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及生化，及時糾正貧血及低蛋白，同時維持水鹽電解質(zhì)平衡，減少術(shù)后隱性出血。半椎體切除手術(shù)出血主要在切除半椎體及椎管周圍三柱松解操作兩個時間段，在切除半椎體前先將周圍的椎間盤及軟組織清理干凈以縮短截骨的時間，截骨時若有明顯椎體出血應(yīng)立即用骨蠟止血以減少出血。在椎管周圍操做時，一般用雙極電凝及氧化再生纖維素結(jié)合止血。同時術(shù)者對出血的重視也相當(dāng)重要。

綜上所述，后路一期半椎體切除三柱松解長節(jié)段矯形固定手術(shù)治療中重度先天性半椎體畸形效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療先天性半椎體所致側(cè)后凸畸形較理想的手術(shù)方法。

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(2016-09-25收稿，2016-11-05修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 趙 毅

Clinical Efficacy of Posterior Hemivertebra Resection Combined with Long Segment Fixation for Treating Congenital Spinal Deformity

CHEN Dong, YANG Hua, ZHOU Lin, PAN Jiazhao

(GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To evaluate the surgical outcomes of posterior hemivertebra resection and three column relaxation with transpedicular instrumentation in the treatment of medium-to-severe rigidity congenital kyphoscoliosis caused by hemivertebra．Methods: 28 consecutive cases of congenital scoliosis treated by posterior hemivertebra resection and three column relaxation with transpedicular instrumentation were investigated retrospectively. The clinical effects of surgical treatment for all patients were performed in the comparative analysis. Results: The average operation time was 7.5 hours (ranging 5.0～10.0 hours), the average blood loss in the operation was 970 mL(ranging 300～2 100 mL). All the patients got fusion at the final follow-up. There was no pseudarthrosis and instrument breakage, differences were statistically significant(P<0.05). Conclusions: Posterior hemivertebra resection, three column relaxation and internal fixation is a safe and reasonable surgical option for medium-to-severe rigidity congenital kyphoscoliosis, achieved reliable fusion and satisfactory effect.

spine; scoliosis; kyphosis; surgical procedures,operative; hemivertebra resection； congenital deformity; complication

時間：2016-12-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161215.1534.017.html

R687.3

A

1000-2707(2016)12-1466-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.12.023

*通信作者 E-mail:3229000943@qq.com