唐慧芝，高穎（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中提高藥學(xué)服務(wù)能力的分析與建議

唐慧芝＊，高穎#（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

目的：為提高醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法：基于筆者工作實踐，對醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并從臨床路徑、藥品采購、信息化建設(shè)、藥師培訓(xùn)、居民用藥意識等方面提出合理化建議。結(jié)果：醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)存在藥學(xué)人員知識水平和指導(dǎo)能力參差不齊、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品目錄不一致、未實現(xiàn)患者信息共享互通、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)開發(fā)嚴(yán)重不足等問題。針對上述問題，建議從實施臨床路徑，推進(jìn)疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購，確保藥品供應(yīng)同質(zhì)化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立信息平臺，實現(xiàn)患者信息一體化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立藥學(xué)聯(lián)盟，實現(xiàn)藥學(xué)知識更新同步化；構(gòu)建微信公眾服務(wù)平臺，提高居民用藥安全意識等5個方面入手解決。結(jié)論：隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展以及醫(yī)療制度的不斷改革，人們對醫(yī)療質(zhì)量與藥學(xué)服務(wù)的要求逐漸提高，提高藥學(xué)服務(wù)能力能夠助力醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，保障居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

醫(yī)療聯(lián)合體；藥學(xué)服務(wù)；現(xiàn)狀分析；建議

近年來，我國醫(yī)療資源總量逐步增加，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，但“看病難、看病貴”的現(xiàn)象仍未得到根本解決。其中，重要的原因是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不強，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平不高，人才流失較為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，無論大病小病都去大醫(yī)院就診，造成市區(qū)各大醫(yī)院嚴(yán)重超負(fù)荷運行[1]。因此，為了引導(dǎo)患者能夠分層次、有序、有效地就醫(yī)，2009年我國“新醫(yī)改”提出了“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”[2]，隨后在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中提出要建立“基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診”，以醫(yī)療聯(lián)合體作為戰(zhàn)略措施的就醫(yī)格局[3]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及醫(yī)療制度的改革，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求愈來愈高，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中提高藥學(xué)服務(wù)能力是藥學(xué)工作發(fā)展的主要方向。

在“十三五”期間，我院牽頭組建了“新華-楊浦醫(yī)療聯(lián)合體”、“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”和“新華兒科醫(yī)療聯(lián)合體”，部分實現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。但醫(yī)療聯(lián)合體在追求以管理一體化、醫(yī)療同質(zhì)化為目標(biāo)的同時，藥事服務(wù)的同質(zhì)化進(jìn)展則相對滯后[4]。因此，筆者就我院醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)期間藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出建議，以期為提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的現(xiàn)狀分析

醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)是將三級醫(yī)院及一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療資源整合為一個醫(yī)療聯(lián)合體。我院是所處區(qū)域龍頭單位，也是上海首個醫(yī)療聯(lián)合體的牽頭單位，工作已取得初步成效。筆者從事門急診處方調(diào)劑和藥學(xué)服務(wù)20余年，參與新華醫(yī)療聯(lián)合體分級診療藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)下社區(qū)等多項工作，主要負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)窗口咨詢服務(wù)，日常工作中每天都接受大量患者，甚至還包括醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)藥品供應(yīng)、使用等方面的咨詢。筆者根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的特點并結(jié)合自身在實際工作中的一些感受和體會，認(rèn)為目前醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)明顯滯后，存在以下幾方面問題。

1.1 藥學(xué)人員知識水平和指導(dǎo)能力參差不齊

藥學(xué)服務(wù)具有很強的生命關(guān)聯(lián)性和專業(yè)性，與患者的健康甚至是生命息息相關(guān)。醫(yī)療聯(lián)合體中包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，社區(qū)藥師由于受到自身專業(yè)水平、學(xué)歷和臨床用藥知識的限制，難以根據(jù)患者病情對用藥進(jìn)行全面把握和靈活處理[5]。同時，由于上市藥品數(shù)量繁多，醫(yī)務(wù)人員缺乏豐富的臨床用藥知識，很容易簡單、隨意地聯(lián)合使用藥物，特別是對于抗菌藥物的使用方面更難以把握，易造成安全風(fēng)險[6]。此外，藥學(xué)服務(wù)具有顯著的無形性，再加上受傳統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”思想的影響，藥師大部分工作實際上都由醫(yī)師完成，這不僅跳過了用藥審核程序，增加了用藥風(fēng)險，也削弱藥師工作的重要性[7-8]。綜合上述原因就造成患者在治療過程中對藥師的需求度或關(guān)注度并不太高，對藥師處方干預(yù)不太理解，制約了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中作用的發(fā)揮。

1.2 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品目錄不一致

由于政策及醫(yī)院運營等因素，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物品種并非完全一致，加之國家基本藥物目錄自身的缺陷，導(dǎo)致了常見病、多發(fā)病的相關(guān)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法配備，大量慢性病患者為了單純配藥不得不去大醫(yī)院再次掛號、候診、開藥等，既浪費大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，又加重了患者負(fù)擔(dān)。而且患者轉(zhuǎn)診后，容易因醫(yī)師用藥習(xí)慣或醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品種類差異等因素，造成用藥調(diào)整，帶來用藥隱患。如需長期使用重組甘精胰島素注射液（含一次性注射筆）、纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）、纈沙坦氫氯噻嗪片等藥物的患者，由于居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生中心無法調(diào)配，遂到我院就診，直接增加了三級醫(yī)院的壓力和患者負(fù)擔(dān)，影響了治療的依從性，從而影響了治療效果。

1.3 未實現(xiàn)患者信息互通

藥學(xué)服務(wù)具有連續(xù)性，需要貫穿于整個用藥過程，但是目前雖然初步實現(xiàn)了患者的分級轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診，可由于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)自成體系，遠(yuǎn)未實現(xiàn)信息平臺的互聯(lián)互通，使得居民的健康檔案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法實現(xiàn)信息資源共享；而患者本人又因?qū)I(yè)知識的缺乏，無法準(zhǔn)確描述本人的用藥情況、禁忌證等信息，使接診醫(yī)師或藥師無法及時準(zhǔn)確判斷其用藥史，因而存在治療風(fēng)險和隱患。特別是我國兒童用藥大多缺少科學(xué)、詳細(xì)的用藥信息，因此兒童用藥與成人相比存在更多的安全隱患[9]。

1.4 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）開發(fā)不足

近年來很多醫(yī)院在信息系統(tǒng)中嵌入PASS，但數(shù)據(jù)庫審核模式存在機(jī)械照搬說明書的問題，處方審核軟件報警頻發(fā)，但有相當(dāng)一部分的提示對處方審核并無實際指導(dǎo)意義，這會影響醫(yī)師的診療行為，導(dǎo)致很多醫(yī)師都會選擇強制通過甚至棄之不用[10]。同時，藥學(xué)服務(wù)的效果具有難以客觀判斷的特點，這些問題嚴(yán)重影響在臨床診療過程中藥學(xué)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)的權(quán)威性，從而進(jìn)一步加劇了醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中藥學(xué)服務(wù)建設(shè)的滯后。我院曾經(jīng)使用的“美德醫(yī)”PASS系統(tǒng)就飽受詬病，直接導(dǎo)致我院門急診處方審核系統(tǒng)在臨床的推廣使用中受阻，造成醫(yī)師對藥師處方審核的信任度下降，引起患者對藥師藥學(xué)服務(wù)的抱怨和不理解。

2 提高醫(yī)療聯(lián)合體中藥學(xué)服務(wù)能力的建議

為提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)從業(yè)人員的藥學(xué)服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化目標(biāo)，筆者針對目前存在的部分問題，提出如下建議。

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實施臨床路徑

由三級醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)療聯(lián)合體，具有技術(shù)、診療手段的優(yōu)勢，政府應(yīng)該鼓勵三級醫(yī)院在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實施臨床路徑，在部分相對成熟的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)率先試點疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）管理，推進(jìn)疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所具備的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，讓具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[11]。建立和完善統(tǒng)一的慢性病用藥目錄、抗菌藥物用藥指南及權(quán)限管理，既可以為DRGs積累經(jīng)驗，又可以使患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)享受到與三級醫(yī)院同一標(biāo)準(zhǔn)的治療水平和技術(shù)服務(wù)，讓患者放心地接受各級醫(yī)師的診斷和治療，推動分級診療的實施。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購

藥品“零加成”政策的實施，為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購提供了契機(jī)。政府應(yīng)鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)試點制訂統(tǒng)一采購目錄，建立藥品統(tǒng)一采購“陽光平臺”，實行集團(tuán)化采購及量價掛鉤，既有利于降低藥價，又有利于實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品供應(yīng)同質(zhì)化，從藥物治療方面保障患者診治的延續(xù)性和一致性，確保用藥安全。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立信息平臺

醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)對象是患者，在診治標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄及供應(yīng)統(tǒng)一實現(xiàn)后，患者信息的共享就顯得尤為重要。盡管目前我國醫(yī)療聯(lián)合體不斷加強機(jī)構(gòu)內(nèi)信息化建設(shè)，但醫(yī)務(wù)人員對患者診療信息的連續(xù)使用并不重視，使得其信息在前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有銜接和共享[12]。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立居民的電子動態(tài)健康檔案和慢性病管理用藥檔案，實現(xiàn)患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的信息一體化，患者可以通過自己的用戶名和密碼登錄系統(tǒng)維護(hù)和完善本人或家庭的信息[13]。將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測整合到醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺，可促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物的治療效果，還可減少ADR，預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生。如對安全范圍窄、毒性大的藥物（如地高辛、茶堿、氨基糖苷類抗菌藥物等）進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，就可根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)制訂合理的、個體化的給藥方案，避免或減少ADR。藥師也能共享信息平臺，在第一時間掌握患者相關(guān)信息，及時實施藥物監(jiān)測及跟蹤隨訪，加強用藥指導(dǎo)和預(yù)警。這是藥物治療發(fā)展的必然方向，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的重要途徑[14]。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立藥學(xué)聯(lián)盟

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)包含各種不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師所接受的培訓(xùn)和知識更新速度均不相同，故藥師之間的藥學(xué)服務(wù)能力存在較大差異。為實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化，應(yīng)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成立藥學(xué)聯(lián)盟，實現(xiàn)藥學(xué)人員規(guī)范化培訓(xùn)，大力加強藥學(xué)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)，提高藥師綜合能力和服務(wù)水平[15]。通過醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)現(xiàn)場培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺和微信群建設(shè)等方式加強藥學(xué)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)管理一體化，加強對各級各類藥學(xué)人員進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)藥學(xué)知識更新和考核，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立適合我國國情的臨床藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)、評價體系和培訓(xùn)機(jī)制，建立科研課題共享機(jī)制，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)水平和能力的同步提升[16]。

2.5 提高居民安全用藥意識

依托微信公眾平臺提供藥學(xué)服務(wù)是對傳統(tǒng)“面對面”用藥教育的開拓創(chuàng)新，具有高時效性、個性化、操作便捷等優(yōu)點[17]。以微信公眾平臺為紐帶，可以將醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的居民更緊密地聯(lián)系起來。居民可通過微信公眾平臺隨時隨地查看平臺推送的合理用藥宣教信息，也可在平臺提問，尋求專業(yè)藥師的指導(dǎo)和幫助，獲取有針對性的個體化藥學(xué)服務(wù)。通過藥師主動干預(yù)與服務(wù)，提高患者用藥水平，建立用藥隨訪和健康管理檔案，可實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高疾病治療質(zhì)量[10]。

3 結(jié)語

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[18]中明確提出，建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺，形成醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機(jī)制。這就要求各地各級政府打破行政區(qū)劃、簡政放權(quán)，在專業(yè)管理和專業(yè)服務(wù)方面賦予醫(yī)療聯(lián)合體更多的自主權(quán)，并給予政策上包括醫(yī)政、醫(yī)保等方面的支持。有了政府的支持，加上各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力，藥學(xué)服務(wù)一定能夠助力醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，保障居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

[1]魯蘇霞，孫杰.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，不斷提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的建議[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（15）：189-192.

[2]國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009-04-08.

[3]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知[S].2012-03-14.

[4]田劍，牛雅萌，沈穎，等.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理方法探析[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：70-72.

[5]楊蓮華，鮑仕慧，潘耀.溫州市社區(qū)藥師開展藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國藥物與臨床，2013，13（7）：887-888.

[6]王小慧，潘智明，徐碧林，等.醫(yī)聯(lián)體模式下轉(zhuǎn)診住院兒童抗菌藥物用藥安全分析[J].中國藥房，2015，26（26）：3646-3648.

[7]華小黎，陳家生.處方合理用藥的制約因素分析與對策[J].中國藥師，2011，14（9）：1355-1357.

[8]朱曼，郭代紅，劉皈陽，等.臨床藥師工作模式和管理體系探索[J].中國藥房，2011，22（37）：3503-3505.

[9]郭文姣，歐陽昭連，王艷斌，等.我國兒童用藥安全問題分析及政策建議[J].中國藥房，2013，24（21）：1926-1929.

[10]林小虹，廖靖萍，于西全.“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學(xué)服務(wù)存在的問題與對策[J].中國藥房，2016，27（31）：4333-4335.

[11]賴偉，許海風(fēng)，萬文.論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù)：推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（6）：1-3.

[12]衛(wèi)生部.健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：試行[S].2009-05-11．

[13]張娟，周群，侯東彬.某高校醫(yī)院創(chuàng)新社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的探索[J].中國藥房，2012，23（30）：2864-2867.

[14]葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.用藥劑學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥[J].中國藥學(xué)雜志，2008，43（14）：1108-1109.

[15]蔣君好，鄧萍.以藥學(xué)服務(wù)為主線開展執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育[J].中國藥房，2011，22（40）：3834-3835.

[16]王育琴，李玉珍，甄健存.醫(yī)院藥師基本技能與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：4-10.

[17]桂彥，李剛，李先飛，等.我院藥師依托微信公眾平臺開展藥學(xué)服務(wù)的實踐與體會[J].中國藥房，2015，26（35）：5015-5016.

[18]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見[S].2017-04-23.

Analysis and Suggestions on Improving Pharmaceutical Care Ability in the Construction of Medical Union

TANG Huizhi，GAO Ying（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving pharmaceutical care in the construction of medical union.METHODS：Based on the work practice of the author，the status of the pharmaceutical care in the construction of medical union was analyzed，and the reasonable suggestions were put forward from the aspects of clinical pathway，drug purchasing，information construction，pharmacist training and residents’awareness of durg use，etc.RESULTS：There were some problems in pharmaceutical care of medical union，such as the level of knowledge and guidance ability in pharmaceutical staff were different；catalogue of drugs supplied by medical institutions of different levels were inconsistent；patient information could not be shared and exchanged；prescription automatic screening system was seriously inadequate.In view of these problems，it was suggested to solve these problems in five aspects，such as implementing clinical pathway，promoting standard disease diagnosis and treatment；realizing unified procurement of drugs in medical union，guaranteeing homogenization of drug supply；establishing information platform for medical union，realizing information integration；establishing pharmaceutical alliance in medical union，updating pharmaceutical knowledge；building WeChat public service platform，improving awareness of medication safety among residents.CONCLUSIONS：With the rapid development of social economy and the continuous reform of the medical system，the demand for medical quality and pharmaceutical service has gradually improved.The capacity improvement of pharmaceutical care can help promote the development of medical union，and ensure that residents receive equal，homogenized and integrated health care services.

Medical union；Pharmaceutical care；Status analysis；Suggestion

R969.3

A

1001-0408（2017）29-4161-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.36

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-25077193。E-mail：tanghuizhi@xinhuamed.com.cn

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-25077194。E-mail：gaoying@xinhuamed.com.cn

2017-05-22

2017-07-24）

（編輯：黃 歡）